岳少坤

青島大學(xué)

山東省汶上縣農(nóng)村醫(yī)療改革調(diào)查報告

岳少坤

青島大學(xué)

經(jīng)過三十多年的改革開放，中國農(nóng)村發(fā)生了巨大的變化，經(jīng)濟(jì)有了長足的發(fā)展。然而，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展并沒有給農(nóng)民在看病問題上帶來太多的實(shí)惠。我國人口占世界的22%，但醫(yī)療衛(wèi)生資源僅占世界的2%，就這僅有的2%的醫(yī)療資源，其80%集中在城市。目前，“看病難、看病貴”的現(xiàn)象在農(nóng)村非常普遍。建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度直接關(guān)系到我國幾億農(nóng)民的健康和利益，是醫(yī)療體制改革的重要組成部分，是中央為解決“三農(nóng)”問題而做出的重大決策，對于落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，促進(jìn)城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展，全面建設(shè)小康社會，具有十分重要的意義?！笆晃濉睍r期，我國經(jīng)濟(jì)社會轉(zhuǎn)型過程將進(jìn)一步加劇，要使這一轉(zhuǎn)型能夠平穩(wěn)推進(jìn)，整個社會需要構(gòu)建嚴(yán)密而可靠的安全網(wǎng)，這張網(wǎng)首先要必須保證“三農(nóng)”問題的有效推進(jìn)或解決。因此，農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生問題已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了問題本身，解決農(nóng)民的看病難，不僅僅是尊重農(nóng)民起碼的生存權(quán)的問題，更是建設(shè)公平、公正的和諧社會的必然要求。

在這一大背景下，筆者所在村的衛(wèi)生所，即村里的醫(yī)療單位是在縣委醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下建立起來的，在結(jié)構(gòu)上嚴(yán)格按照農(nóng)村醫(yī)療規(guī)劃進(jìn)行農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系合并而來的。衛(wèi)生所建立在村子靠近中心的位置，這樣大大方便了本村村民的就近就醫(yī)，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在建制上配備了醫(yī)師和護(hù)士，并且基本能達(dá)到24小時值班，為村民的就醫(yī)問題的解決起到了很好的作用。國家在政策上積極關(guān)注三農(nóng)問題，農(nóng)村合作醫(yī)療是其中一項重要的內(nèi)容，在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革指導(dǎo)下，本村積極合并一些不正規(guī)的衛(wèi)生所，進(jìn)行合作醫(yī)療體系的建設(shè)，這對于深化醫(yī)改的進(jìn)行起到了很好的促進(jìn)作用?，F(xiàn)在衛(wèi)生所的各項設(shè)施趨于完善，醫(yī)療水平也大幅提高。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

醫(yī)改方案已在我國推行很久，那么推行的效果如何？筆者借助在村衛(wèi)生所實(shí)習(xí)的契機(jī)，對我村的醫(yī)改推行中出現(xiàn)的問題做了一下簡單的調(diào)查。此次調(diào)查主要采用的是問卷調(diào)查和走訪，通過發(fā)放問卷和深入到農(nóng)戶中去進(jìn)行詳細(xì)的了解，發(fā)現(xiàn)醫(yī)改在我村的推行擁有很多可喜的成績，但是也存在著一些問題，下面筆者就本村出現(xiàn)的一些問題做些介紹。

一.缺少競爭機(jī)制

新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會統(tǒng)一進(jìn)行管理，并嚴(yán)格按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正的原則進(jìn)行管理，要求做到?？顚Ｓ?、專戶存儲、不得擠占挪用。在對款項的安排和運(yùn)用中處理不當(dāng)，使農(nóng)戶反映受益慢不能體會到參加合作醫(yī)療的好處。而且統(tǒng)一的運(yùn)作反倒使醫(yī)療機(jī)制成為了一個可以不在競爭中生存的自制機(jī)構(gòu)，容易出現(xiàn)問題。比如一些人向我們反映，由于藥費(fèi)的提高，生產(chǎn)費(fèi)用報銷后與未參合前相比差不多，而且在衛(wèi)生院開處方還強(qiáng)制在衛(wèi)生院買藥。這樣會造成醫(yī)院機(jī)構(gòu)退出競爭平臺的后果，到底是不是好事情很難說。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員用藥時，出現(xiàn)藥品不在報銷范圍內(nèi)的問題，使用不在報銷范圍內(nèi)的藥品時又沒有讓患者知曉，更沒有征求患者意見。這樣一方面反映了醫(yī)院機(jī)構(gòu)的專斷，一方面說明藥品報銷范圍的局限診所里大約100種藥在報銷范圍之內(nèi)，村診所開具發(fā)票，年底統(tǒng)一到鎮(zhèn)醫(yī)院報銷門診費(fèi)用，報銷比例大概在10%-15%之間。藥房的藥價是核定的，不如私人診所開藥具有靈活性，由于藥價的報銷幅度相對較低，而且藥價比私人診所和私人藥店高一些，報銷周期長，雖然可以報銷村民不一定到此就診，所以賺錢不多。所以，現(xiàn)階段的醫(yī)療體系中很大程度上是缺少競爭機(jī)制，以至于效率不高才會出現(xiàn)一些問題。

二.參加目的不明確

有些農(nóng)戶單純認(rèn)為參加農(nóng)村合作醫(yī)療對自己有好處，或者身邊人都參合了，自己不參合不好這種心態(tài)參合的，還有的甚至是村干部為達(dá)到上級指定指標(biāo)要求農(nóng)戶參合的，卻并不是農(nóng)戶出于對政策的了解基礎(chǔ)上結(jié)合自身的情況為規(guī)避自身醫(yī)療問題制訂的家庭支出計劃。農(nóng)戶單純的只是知道有好處，卻不能明確參合的目的和意義，這樣對農(nóng)戶進(jìn)一步了解合作醫(yī)療和其他政策帶來不利影響，也會對出現(xiàn)問題后的報償出現(xiàn)一些報償糾紛埋下隱患。

出這些問題反映了當(dāng)?shù)剞r(nóng)村在對政策進(jìn)農(nóng)家的工作上有不到位的地方，需要地方在大力宣傳和知識普及的力度上下工夫，一定要讓農(nóng)戶真正了解現(xiàn)在的政策和合作醫(yī)療的相關(guān)內(nèi)容，要讓農(nóng)戶明白利益問題的所在，真正把工作做到實(shí)處。合作醫(yī)療是針對農(nóng)村醫(yī)療問題提出的，只有讓農(nóng)戶真正了解了才能切實(shí)解決農(nóng)戶的醫(yī)療問題。是建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，做好農(nóng)民基本醫(yī)療保障工作的需要，是新時期農(nóng)村工作的重要內(nèi)容，是實(shí)踐“三個代表”重要思想的具體體現(xiàn)，對減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，防止因病致貧、因病返貧和提高農(nóng)民健康水平，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)社會穩(wěn)定，具有十分重要的意義。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是件新事物，必須加大宣傳力度。為讓社會關(guān)注農(nóng)民群眾的醫(yī)療保障問題，讓群眾真正了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意義。

三.基礎(chǔ)建設(shè)不夠完善

在走訪時了解到，衛(wèi)生所屬于非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人才缺乏，不過最近的時間里縣委衛(wèi)生系統(tǒng)已經(jīng)著手引進(jìn)了一大批畢業(yè)生，對于這個問題起到了很好的緩解作用。藥房時有閑雜人等進(jìn)入，管理不規(guī)范，醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)備有些落后。以至于一些村民都不愿到衛(wèi)生所就醫(yī)。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，本村的距離縣城很近也是造成就診人數(shù)很少的原因，因?yàn)楸敬寰嚯x縣城很近，而且縣城建設(shè)有第一醫(yī)院、第二醫(yī)院、中醫(yī)院等幾個大型的醫(yī)院，醫(yī)療條件要超過鄉(xiāng)村的衛(wèi)生所很多，所以衛(wèi)生所的就診率很低。

四.缺乏監(jiān)督機(jī)制

大多數(shù)村民能認(rèn)識到參加新農(nóng)村合作醫(yī)療的必要性，都愿意年年參保。但他們大部分對具體的政策并不太清楚，有一些人也根本就不關(guān)心怎么報銷、如何報銷。他們抱著能報銷多少就報銷多少的態(tài)度，根本沒有想過去監(jiān)督。他們認(rèn)為監(jiān)督是政府的事，自己也不懂，不知道怎么監(jiān)督，對于監(jiān)督的方式都不是很了解。很多農(nóng)戶知道的只是在什么時候村里會有人負(fù)責(zé)下發(fā)報銷的金額和補(bǔ)助等，其他的卻是什么也不清楚。

除了以上一些問題外，我們還發(fā)現(xiàn)了現(xiàn)階段的一些其他社會問題。

首先現(xiàn)階段的醫(yī)改體系一般是以現(xiàn)在所在地戶口為準(zhǔn)，按照各地的不同標(biāo)準(zhǔn)交納參保金領(lǐng)取《合作醫(yī)療證》，政府對相關(guān)的報償方式和金額有具體規(guī)定如：報銷時需具備的手續(xù):身份證、戶口薄、《合作醫(yī)療證》、住院費(fèi)用清單、住院發(fā)票、出院證。到市外政府舉辦的二級以上非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的必須具備轉(zhuǎn)診證明，但外出打工、求學(xué)人員除外。在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,出院時直接審核結(jié)算、補(bǔ)償報銷。在縣以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，先行墊付，出院后持相關(guān)手續(xù)到縣合作醫(yī)療服務(wù)中心審核結(jié)算報銷。在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費(fèi)用，憑《合作醫(yī)療證》上的家庭賬戶余額直接由該接診機(jī)構(gòu)據(jù)實(shí)結(jié)算、核減、報銷，超支自付，節(jié)余自動結(jié)轉(zhuǎn)下年使用，不過期、不作廢，但不退還，不得沖抵下年個人應(yīng)繳納的參合資金。家庭賬戶家庭成員可以共用?？h外就診的門診費(fèi)用不予報銷……這些就是現(xiàn)階段農(nóng)村醫(yī)改的基本情況。同時通過調(diào)查了解我們感覺到政府政策已落實(shí)到農(nóng)村，對于農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)信息當(dāng)?shù)卮迕褚灿辛讼嚓P(guān)了解。這些證實(shí)了中央為解決“三農(nóng)”問題做出重大決策，對于落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，促進(jìn)城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展，全面建設(shè)小康社會的關(guān)注。但是村民對一些相關(guān)細(xì)節(jié)問題的了解還不足夠，還有一些欠缺，所以對同一政策的看法態(tài)度不一，合作醫(yī)療反映出一些問題。另外，醫(yī)術(shù)、醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)是老生常談的問題，很多人都反映鄉(xiāng)村的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)條件很差，很多時候耽誤病人的治療。除此之外就是醫(yī)德的問題，很多人都反映衛(wèi)生所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生態(tài)度很差，對于病人提出一些問題不理不睬。醫(yī)生的技術(shù)也很低，不能對于一些病情給出很準(zhǔn)確的判斷，有時會給出模棱兩可的答案，所以使很多村民感覺不放心，最后還是要去大醫(yī)院做系統(tǒng)的檢查，只是在需要回家療養(yǎng)的時候讓衛(wèi)生所的醫(yī)生幫忙打針。

五、提高醫(yī)改推行實(shí)效性的建議、策略

針對以上的問題我們提出以下建議：

缺少競爭機(jī)制，我們建議引進(jìn)競爭機(jī)制以促進(jìn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展，可以從村民的角度出發(fā)，也可以從醫(yī)生的業(yè)績看。從村民的角度出發(fā)，就是要把村民的建議放在首位，村民滿意的醫(yī)生可以繼續(xù)留下并且在待遇上給以一定程度的提高，從業(yè)績上看，就是要整理并且記錄醫(yī)生的出診率，還有病人的康復(fù)情況綜合考慮，讓醫(yī)生競爭上崗。

村民的參合目的不明，我們建議加大宣傳力度。為讓社會關(guān)注農(nóng)民群眾的醫(yī)療保障問題，讓群眾真正了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意義，主要做法可以借鑒：一是通過媒體宣傳，縣電視臺、電臺、有關(guān)新聞單位，采取專題報道等方式，宣傳建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目的、意義和方針政策，報道典型事例等，各鎮(zhèn)也要充分利用有線廣播、電視等進(jìn)行廣泛宣傳。二是通過資料宣傳、出版墻報、張貼標(biāo)語、張掛橫幅、出動宣傳車、發(fā)放一些傳單之類的形式介紹。三是可以通過會議宣傳，全縣層層召開動員大會，縣、鎮(zhèn)主要領(lǐng)導(dǎo)親自動員，親自部署，重點(diǎn)解決領(lǐng)導(dǎo)怕煩、干部怕難等問題。四是深入農(nóng)戶宣傳，縣、鎮(zhèn)、村干部深入農(nóng)戶家中進(jìn)行政策宣傳和思想發(fā)動，消除農(nóng)民的疑慮，引導(dǎo)他們參加農(nóng)村合作醫(yī)療。通過層層的發(fā)動，全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率才能從根本上逐年提高。同時，這樣也可以避免強(qiáng)制安排的錯誤方法。

基礎(chǔ)建設(shè)不夠完善，我們建議建立一些款項的公開機(jī)制，這樣不僅能讓大家看到資金的流動方向，而且能確保專款專用，也就能從根本上解決衛(wèi)生所資金短缺的問題。資金上有了保證，衛(wèi)生所才能拿到錢，并且將其用在改善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)上。這樣經(jīng)過一段時間以后，基礎(chǔ)設(shè)施就可以得到改善。

缺少監(jiān)督機(jī)制，我們考慮監(jiān)督機(jī)制不只是一個方面，上面提到的競爭上崗的方法中應(yīng)該同步出臺監(jiān)督機(jī)制和考核機(jī)制，監(jiān)督并考核醫(yī)生的基本情況，并促使醫(yī)生改善自身的醫(yī)術(shù)。第二部分就是對于體系如何做到專款專用的監(jiān)督，由于款項在一些方面是制約發(fā)展的瓶頸，也是百姓最關(guān)注的問題之一，所以建議設(shè)施一定的措施對于資金的流動進(jìn)行監(jiān)督，以確?？铐椖苈湓趯?shí)處。

在一些社會問題上比如醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)、醫(yī)術(shù)上，這是一項應(yīng)該長期關(guān)注的問題，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育首先要從學(xué)生抓起，把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育作為醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生思想政治教育的重要環(huán)節(jié)，使醫(yī)學(xué)學(xué)生在成為醫(yī)務(wù)工作者之前就奠定良好的思想基礎(chǔ)。醫(yī)德修養(yǎng)還要從年輕醫(yī)師抓起，年輕醫(yī)生要在為患者服務(wù)的醫(yī)療實(shí)踐中形成良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。我們也應(yīng)將醫(yī)德和醫(yī)術(shù)的培養(yǎng)相結(jié)合，引導(dǎo)青年學(xué)生和青年醫(yī)師全面深刻地理解“怎樣才能做一名好醫(yī)生”。要讓我們的醫(yī)務(wù)工作者從走進(jìn)醫(yī)學(xué)殿堂的那一刻起，就牢固培養(yǎng)和樹立起良好的道德修養(yǎng)和職業(yè)素養(yǎng)，樹立全心全意為人民服務(wù)的意識，為他們今后的從醫(yī)之路打好根基。

另外，我們還應(yīng)該在全社會進(jìn)行廣泛、經(jīng)常性的宣傳，通過多種形式、多種渠道，大力弘揚(yáng)先進(jìn)典型，弘揚(yáng)“醫(yī)學(xué)名家”的模范事例，通過言傳身教的榜樣力量來影響從業(yè)者的思想道德和行為作風(fēng)，以起到示范引導(dǎo)作用，提高醫(yī)務(wù)工作者的道德覺悟。良好的社會秩序和較高的職業(yè)道德水平，與完備、詳盡、具體的制度和法規(guī)是分不開的。我們在強(qiáng)調(diào)自覺遵守、加強(qiáng)監(jiān)督的同時，還可以成立專門的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，利用制度加強(qiáng)管理。建立醫(yī)療質(zhì)量評價制度，健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，保證和鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。以上是我就本村的情況提出的一些建議，我認(rèn)為現(xiàn)階段如果將這些做好，我們將會在醫(yī)療改革的推進(jìn)中取得更高的成績。

[1]《百度百科》醫(yī)改方案，2009年12月

[2]《醫(yī)療改革方案在農(nóng)村的推行》，2007年3月：第20—50頁

[3]《談中國特色醫(yī)改路》，2006年4月：第30—40頁

[4]《中國藥師》，2005年08月08日：第101—120頁

岳少坤（1989-），男，漢族，山東高密人，碩士，單位：青島大學(xué)，研究方向：醫(yī)療保障。