楊婉冬

（100089 中國政法大學(xué) 北京）

淺析保險欺詐及反欺詐策略
——以德國保險法為視角

楊婉冬

（100089 中國政法大學(xué) 北京）

保險欺詐是伴隨著保險業(yè)的產(chǎn)生而產(chǎn)生的，這是由保險是針對未來不確定的風(fēng)險這一特點所決定的。故意或非法偽造虛假事實是導(dǎo)致保險欺詐發(fā)生的主要誘因。每年都有成千上萬的人通過實施保險欺詐犯罪和詐騙保險金的行為獲取非法收益，保險公司因保險欺詐而遭受著數(shù)以千萬計的損失。保險欺詐現(xiàn)象的存在，不僅會造成極其惡劣的社會影響，而且還使大量公民無辜受損。由于全球化趨勢愈演愈烈，通過保險進行詐騙的罪犯得以在不同的國家，通過各種不同類型的保險被實施開來。保險公司因保險欺詐遭受的財產(chǎn)損失額大約占其盈利的10%到15%之間。在某些特殊的保險領(lǐng)域，如私人家庭保險，保險欺詐行為占到約30%至40%。在奧地利，保險欺詐造成每年約500萬歐元的損失，而在德國和瑞士這一數(shù)字高達5億歐元，美國每年的因保險詐騙造成的損失約80億美元，英國的損失成本估計在10億英鎊之間。保險欺詐已成為保險界的一顆毒瘤，如何有效的規(guī)制成為現(xiàn)行保險法領(lǐng)域的一個熱點法律課題。

保險；保險欺詐；財產(chǎn)損失

一、欺詐犯罪與保險

（一）犯罪

犯罪是人類社會所共存的一種現(xiàn)象。所有行為都可能成為犯罪行為，如不作為犯罪。犯罪概念項下還存在不同的犯罪表現(xiàn)，如街頭犯罪、有組織犯罪和經(jīng)濟犯罪。根據(jù)不同的分類方式，可以把犯罪進行不斷的細化分解。

（二）經(jīng)濟犯罪

經(jīng)濟犯罪是指在經(jīng)濟領(lǐng)域，以使自己或者第三人受益，或者給其他個人、團體亦或是國家?guī)頁p害為目的，從而違反現(xiàn)行法的規(guī)定的這樣一些犯罪行為。這種與法律背道而馳的行為破壞或者威脅一國的經(jīng)濟秩序。經(jīng)濟犯罪同時也是一種社會現(xiàn)象，也處于不斷的變化和發(fā)展之中。正是由于這種不斷的發(fā)展才使得借助頒布法律的方法去整治犯罪難以奏效。

在實踐中，最常見的經(jīng)濟犯罪即是金融詐騙罪，其中，保險詐騙便是其主要內(nèi)容和實施手段。

（三）保險

保險創(chuàng)造性的解決了人們能夠沒有擔(dān)憂的追求一個安穩(wěn)生活的問題。早在古代，人們防范風(fēng)險，自我保護的想法就已經(jīng)出現(xiàn)了。保險業(yè)的發(fā)展，是人們對自然災(zāi)害的后果心生恐慌的結(jié)果。保險最初產(chǎn)生于海商貿(mào)易中，到了19世紀(jì)，保險的宗旨發(fā)展為明確應(yīng)社會大眾共享，使得損害預(yù)先得以確定，即所謂的“為了滿足特定的風(fēng)險的發(fā)生，規(guī)避個人的經(jīng)濟損失”。保險是建立在團結(jié)一致的思想基礎(chǔ)之上的，即所謂的“憂愁被分擔(dān)，痛苦就會減少一半”，“我為人人，人人為我”，這也是以相互信任為基礎(chǔ)的。人類行為會產(chǎn)生一定的風(fēng)險，這種行為后果的不明確，是概率分布的結(jié)果。實踐證明，對大多數(shù)人來說，冒險是會產(chǎn)生風(fēng)險的，因此，冒險是不可取的。而個人的福祉可以通過保險得到保障。一個普遍適用而又行之有效的方法就是利用保險規(guī)避風(fēng)險。保險是風(fēng)險決策中的一種價格權(quán)衡機制，其作用是將不同標(biāo)準(zhǔn)的風(fēng)險評估確定化。

可保風(fēng)險：可保性是決定的過程，在這個過程中將風(fēng)險和保費相權(quán)衡。在權(quán)衡中，將要使用針對不同特點的風(fēng)險而制定的不同指標(biāo)。如果任何一種指標(biāo)都不能滿足要求，保險體系就要失去平衡。

偶然性：損害的發(fā)生是偶然發(fā)生的。對于保險關(guān)系的雙方來說，損害的產(chǎn)生，大小以及后果都必須是不確定，和不能被外界環(huán)境影響的。犯罪行為，比如縱火或者謀殺，因此就不符合偶然性這一標(biāo)準(zhǔn)。

確定性：投保財產(chǎn)和金額必須能都準(zhǔn)確的確定下來。只有這樣，才能在發(fā)生保險事故時進行索賠理賠。比如說，死亡保險和意外傷害保險中保險金的確定是比較困難的。相反，財險中的保險金是具體的，因為財產(chǎn)損失是可以量化的。

可估量性：被承保的風(fēng)險對保險人來說應(yīng)當(dāng)是可以估量的。相關(guān)信息來源于犯罪類型的發(fā)展，風(fēng)險分析或者企業(yè)內(nèi)部的評估。

二、保險欺詐

在現(xiàn)實保險業(yè)務(wù)中，判定投保人在保險中的欺詐行為至關(guān)重要。保險欺詐的定義是：“凡保險關(guān)系投保人一方不遵守誠信原則，故意隱瞞有關(guān)保險標(biāo)的的真實情況，誘使保險人承保，或者利用保險合同內(nèi)容，故意制造或捏造保險事故造成保險公司損害，以謀取保險賠付金的，均屬投保方欺詐”。

（一）保險詐騙罪

道德風(fēng)險是保險中普遍存在的，也是保險人要防范的風(fēng)險之一。通常，投保人希望通過保險合同獲得額外的利益。通過投保，保險人的財富安全性增強，在發(fā)生保險合同約定的條件時，投保人可向保險人索賠，獲得相應(yīng)的賠償。此時，面對高額的保險金，不免有些投保人會心生邪念，投保人故意將保險理賠編造成隨機產(chǎn)生的，或夸大損害，皆構(gòu)成保險詐騙犯罪。

（二）保險欺詐行為

投保方和保險人一方都可能實施保險欺詐的行為。對投保方而言，欺詐行為主要包括：故意隱瞞保險標(biāo)的的真實情況，誘使保險人承保；在不具有可保利益的情況下為他人投保死亡險；故意制造保險事故的發(fā)生；故意擴大損失程度；故意虛構(gòu)保險標(biāo)的，捏造保險事故；偽造與保險事故有關(guān)的證明資料和其他證據(jù)等。而保險公司業(yè)務(wù)人員、保險代理人實施欺詐的行為表現(xiàn)為：引誘欺詐投保人或暗示投保人不如實告知，或私下許諾給予回扣及其他利益，或與投保人串通共同謀騙；利用職務(wù)之便，故意編造未曾發(fā)生的保險事故，進行虛假理賠，或與被保險人、受益人惡意串通涂改保險合同檔案資料，使之符合保險事故條件，私分保險賠償金。

（三）保險欺詐產(chǎn)生的原因

首先，保險合同自身的特性使得潛在風(fēng)險有隨時發(fā)生的可能。只要是在保險合同中規(guī)定的事件出現(xiàn)的情況下，保險公司就要賠付。并且在發(fā)生保險事故的時候，對保險合同這一格式合同而言，若發(fā)生投保人和保險人理解的沖突，一般都會采取對提供格式條款一方不利的解釋，這樣就會使保險欺詐者進行保險欺詐有了有利條件。

其次，現(xiàn)行法律對保險欺詐的制裁不夠嚴(yán)厲，難以形成威懾力。就現(xiàn)行的法律而言，盡管近些年來相關(guān)法律制度得到了一定程度的完善，但是在司法實踐中，對于保險欺詐的制裁還是沒有達到相當(dāng)?shù)牧Χ?，這在客觀上反而助長了犯罪氣焰。

再次，對于保險欺詐這一社會現(xiàn)象，公眾的態(tài)度太過縱容。隨著社會的變遷，以前的道德標(biāo)準(zhǔn)也在發(fā)生變化，這同時也是保險欺詐產(chǎn)生的社會根源?，F(xiàn)實社會中，很多人對保險行業(yè)的理解不正確，使得道德的約束力在此顯得微不足道，從而導(dǎo)致進行保險欺詐的人覺得自己理所應(yīng)當(dāng)，忽視了社會公眾的利益。

最重要的是，保險行業(yè)自身的弊端，比如，內(nèi)部機制運行不健全，監(jiān)督不夠完善。目前，許多保險公司在自己內(nèi)部機制的建制方面下的功夫不夠多，各職能部門運行不暢。這直接導(dǎo)致在實際工作中，保險公司的員工警惕性降低，工作出現(xiàn)紕漏，保險欺詐者就有機可乘。

（四）保險欺詐的后果

保險詐騙會帶來不同的損害，但這些損害的程度都十分嚴(yán)重。根據(jù)有關(guān)部門的統(tǒng)計，保險業(yè)因此遭受的損失，因犯罪時間和區(qū)域差異巨大，金錢總額不能被準(zhǔn)確量化。保險公司基于被保險人合理的索賠請求和運營公司所支付的高達數(shù)十億的成本，當(dāng)然其間也可能因存在時間和成本的處理和管理不當(dāng)，這導(dǎo)致保險費用增加，預(yù)防措施的費用也開支較大。財務(wù)預(yù)防措施和檢測費用對資金提出了相當(dāng)大的要求，必要的人員和硬件設(shè)備也是必須支付的項目。保險業(yè)面臨的最大風(fēng)險是，通過保險詐騙會摧毀團結(jié)和忠誠的信仰原則，其中保險政策被濫用的存在是整個保險行業(yè)的威脅。

三、反保險欺詐策略

（一）從經(jīng)濟的角度分析反欺詐策略

反欺詐策略制定的出發(fā)點，是提供一份規(guī)定詳盡并具可核查性的保險合同，通過保險合同中明確規(guī)定風(fēng)險轉(zhuǎn)移的發(fā)生。通過這樣的保險契約，無論是保險合同的雙方，還是制裁監(jiān)管下指定的第三方（例如法院等作出有關(guān)保險欺詐的判決執(zhí)行者）都會受到該合同的影響。

在實務(wù)中，保險欺詐數(shù)額的認(rèn)定是一個難題，因為保險合同中所約定的損害是如何發(fā)生的，是被保險人不能直接觀察到且不可核查的，只有通過專業(yè)的評估才能得以認(rèn)定。保險人也可以利用這種風(fēng)險，采取機會主義行為來騙取保險金。現(xiàn)代保險行業(yè)提要解決這一對重大問題，需要權(quán)衡一個最佳的風(fēng)險與妥協(xié)的結(jié)果。例如，保險公司指定的所有的傷害認(rèn)定，由保險買入方提供證明。在這一方法是不是最佳的投保人欺詐行為防止尚不得知，因為風(fēng)險是不固定或且可人為控制。這就造成對保險企業(yè)認(rèn)定保險欺詐的高成本。同時，如果盲目宣布對保險人的評價，也不是最優(yōu)的審查他們的方式。在實踐中是這樣的：一個隨機控制的保險公司及其客戶一般不會產(chǎn)生欺詐。在審查客戶是否有進行保險欺詐的意圖是，投保人不能決定他是否可以欺詐或不欺詐。只有在一定的策略下，才可利用合理的理由進行判斷。因此說，合理的判斷與制止是非常重要的。

在當(dāng)前情況下，更高的處罰會使保險欺詐發(fā)生概率減少。同樣，如果罰款增加，他們的保險人就會有更多的顧慮。因此，檢此欺詐罰款需要保持在同一定水平。只有當(dāng)成本較低的欺詐導(dǎo)致保險收益減少時，才酌情進行更改。一種有效的防止欺詐可以通過選擇適當(dāng)?shù)念悇e補償來實現(xiàn)。保險公司可根據(jù)保險精算確定的線索，從而將發(fā)生保險索賠分為可疑或懷疑，這實際上是一個預(yù)選的防治和索賠處理。罰款的多少起著至關(guān)重要的作用。

現(xiàn)實中，較小的欺詐懲罰是導(dǎo)致給保險公司負(fù)擔(dān)的主因。一般犯下這種罪行的人幾乎沒有任何負(fù)擔(dān)，一般而言，你的客戶只需要考慮其行為的道德標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)實證研究的評價標(biāo)準(zhǔn)，評價濫用和未經(jīng)授權(quán)的保險賠償金額這是導(dǎo)致保險欺詐發(fā)證的原因。例如，美國近期的一項研究，通過“欺詐偶然性因素”評估欺詐的概率，這也意味著保險人的道德行為對其客戶可能造成的影響不大。而主要是由于其他因素，如保險人自私、投機、匿名性制度等。

（二）從法律的角度分析反欺詐策略

保險公司必須從兩個方面打擊保險欺詐犯罪。一方面，是主要針對欺詐人的行為，隨著人口的增多和人口素質(zhì)的提高，保險詐騙罪由以前無需專業(yè)知識的集體行為，逐漸發(fā)展成為本論文已經(jīng)提到的，涉及刑事犯罪的一種高智商行動，因為實施保險欺詐需要一個精確的規(guī)劃和準(zhǔn)備工作，同時，適用現(xiàn)代技術(shù)、方法和程序有助于破解保險欺詐的難題。這不會導(dǎo)致直接消滅保險詐騙罪，因為欺詐的問題一直存在且大量的欺詐仍會發(fā)生，緊密連接的影響使得防止欺詐行為需要一個集中的有關(guān)各方一起努力。任何組織和個人、部門、員工服務(wù)必須提供各自的貢獻，因為欺詐，是一個針對各方的共同問題。保險原則上講，保險業(yè)的上的“保險欺詐控制”是一個全面的方法調(diào)節(jié)，它是針對保險索賠處理有效的措施和必要的防止保險詐騙的手段，必須在私人企業(yè)和個體公司中也得到貫徹落實。再制止犯罪的路上，適當(dāng)?shù)暮献骺梢哉f是必須的，且必要的。

在歐洲，由于日益認(rèn)識到犯罪的國際化、功能化、網(wǎng)絡(luò)化，得出的結(jié)論是是防止保險欺詐，必須構(gòu)建一個體系。為此，2001年“歐洲的犯罪預(yù)防網(wǎng)絡(luò)”成立。這是歐洲各國之間交換信息并促進和發(fā)展預(yù)防措施的一個廣泛的合作平臺。所有國家都明確的感知到保險欺詐將威脅各自國家的保險業(yè)發(fā)展和國民經(jīng)濟。因此，必須采取強化預(yù)防欺詐的措施。比如，政府和私人保險公司試圖在法國的阿爾法建立在監(jiān)管法制，派遣一百多個調(diào)查員和相關(guān)責(zé)任人。提供一個在線數(shù)據(jù)庫，對所有建立保險公司皆可使用。成員公司不斷收集并提供給數(shù)據(jù)庫信息。通過與保險公司聯(lián)合制定執(zhí)法措施，促進和檢測潛在的欺詐風(fēng)險，使未來的騙子望而卻步。

保險業(yè)是需要積極的檢測與控制的行業(yè)。投保人的欺詐行為通過適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)和合理的優(yōu)化方案，同時利用風(fēng)險預(yù)演揭示，使風(fēng)險最小化。在現(xiàn)實生活中，預(yù)防是抵御欺詐索賠第一處理方案。因此，處理保險欺詐案件，要多加培訓(xùn)，利用證據(jù)和線索，以欺騙的行為為跡象，可以檢測到并預(yù)防欺詐行為的發(fā)生。當(dāng)異常保險事由涉嫌欺詐的時候，由保險索賠專家進行分析，隨著這樣的不斷研究熟悉，和合理方案的提出，對未來保險業(yè)打擊欺詐行為會變得越來越有利。將案例與警方進行合作，如果有必要，邀請專家指導(dǎo)，將相容性和合理性融入于風(fēng)險專家調(diào)查的審查中。畢竟，有必要的經(jīng)驗和專門知識對于保險欺詐預(yù)防本身是十分重要的。

四、結(jié)論

保險詐騙罪是代表著是一個價值幾十億的問題。隨著保險行業(yè)的發(fā)展，保險業(yè)對保險欺詐的反應(yīng)越來越強烈。濫用和欺詐執(zhí)行的不斷增加。這個問題也將因此變得愈加困難，針對這種侵權(quán)行為，如在本論文中提出的存在不同的動機和表現(xiàn)，對罪犯進行更為細致的劃分。針對保險欺詐活動，根據(jù)最近的研究不僅是充分的，而且取之不盡，用之不竭的。本論文論述歐洲大國（以德國為主）的相關(guān)法律規(guī)定，和在處理保險欺詐的問題時的處理經(jīng)驗，結(jié)合我國的國情，進一步分析了保險欺詐的問題，希望從中可以獲得一些啟示和經(jīng)驗。相信隨著我國保險行業(yè)的不斷發(fā)展，保險欺詐的問題會得到更好的遏制或解決。

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