劉卓曉，王志中，姚尚滿

山西醫(yī)科大學(xué)，山西太原 030001

醫(yī)務(wù)社會工作在晚期癌癥臨終關(guān)懷中的全人照顧研究
——基于山西省某寧養(yǎng)院的實(shí)踐

劉卓曉，王志中，姚尚滿

山西醫(yī)科大學(xué)，山西太原 030001

目前人口老齡化結(jié)構(gòu)在不斷加深，腫瘤的發(fā)病率也在逐年增高，但隨著人們對于生命質(zhì)量的追求提高，臨終關(guān)懷服務(wù)的發(fā)展顯得尤為重要。該文從全人照顧的角度出發(fā)，闡述了全人照顧的重要性，并從社會工作的方法、主要服務(wù)對象、全人照顧要素分析，聯(lián)系實(shí)踐經(jīng)歷，分析醫(yī)務(wù)社會工作在臨終關(guān)懷中的全人照顧。

臨終關(guān)懷；全人照顧；靈性；醫(yī)務(wù)社會工作

臨終關(guān)懷是向臨終患者及其家屬在可預(yù)見的生命旅程即將終結(jié)時，提供一種積極的整體性的照顧，其目的在于保全患者及其家屬最佳的生活品質(zhì)，通過緩解患者及家屬在生理、心理、社會、靈性等方面的痛苦,使患者在生命的最后一段旅途中感受到尊嚴(yán)，癥狀得到控制，生命質(zhì)量得到提高，同時使家屬的身心健康得到維護(hù)和增強(qiáng)，使病人能夠無痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程。

1 全人照顧的界定

臨終關(guān)懷在服務(wù)過程中關(guān)注服務(wù)對象及其家屬的“身、心、社、靈”方面，寧養(yǎng)服務(wù)的“五全”照顧理念即“全人照顧”“全家照顧”“全程照顧”“全隊(duì)照顧”“全社區(qū)照顧”，其中的“全人照顧”即除身體癥狀外，提供社會、心理、靈性的全面照顧。即團(tuán)隊(duì)除了提供最基本的減輕疼痛的服務(wù)以外，還從心理、靈性等方面提供服務(wù)[1-3]。當(dāng)疾病的治愈無望，死亡不可避免時，臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)幫助患者進(jìn)入一個沒有孤獨(dú)、平靜安靜且有尊嚴(yán)地面對死亡的境界。

2 全人照顧的重要性

2.1 中國傳統(tǒng)生死觀

受中國傳統(tǒng)文化的影響，大多數(shù)中國人對于死亡的問題都是避而不談的，談?wù)撍劳霰徽J(rèn)為是不吉利的事情。面對即將與親人分離并對死后的世界一無所知的焦慮，使臨終者無法正向地面對死亡[4]。故而長期受不良情緒的困擾，甚至在困擾中離世。

臨終關(guān)懷的全人照顧關(guān)注患者的各層面需求，能夠促進(jìn)臨終者與其家屬在這段特殊時期更好地處理人與環(huán)境之間的關(guān)系，了解死亡的自然規(guī)律，降低對于死亡的恐懼，使去者善終,留者善存，達(dá)到生死兩相安的境界。

2.2 臨終者的全人照顧需求

臨終患者（或致死性疾?。闹げ∏榈綖l臨死亡的心理反應(yīng)分為5個階段，包括震驚與否認(rèn)、憤怒、討價(jià)還價(jià)、沮喪、接納。但階段論的不足在于沒有認(rèn)識到情緒反應(yīng)是不斷相互交錯在整個死亡歷程中。臨終者在臨終階段是無助的,他們需要來自家屬、臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)以及社會的關(guān)懷，去幫助他們順利走完人生。

2.3 臨終者家屬的全人照顧需求

家屬是與臨終者最為密切的關(guān)系者，在服務(wù)對象臨終階段，家屬除了要擔(dān)起照顧臨終者衣食起居等責(zé)任，同樣要經(jīng)受即將失去親人的疼痛和對未來的恐懼。家屬是患者最期待的支持者，關(guān)懷家屬實(shí)則是在強(qiáng)化服務(wù)對象的家庭支持系統(tǒng)，對家屬的全人關(guān)懷可以使其更好地為服務(wù)對象提供日常照料和精神支持。

3 寧養(yǎng)服務(wù)過程中全人照顧的實(shí)踐探究

3.1 寧養(yǎng)項(xiàng)目概述

寧養(yǎng)項(xiàng)目是在國內(nèi)首次創(chuàng)立了以家居服務(wù)為主要特色的全人照顧服務(wù)模式，項(xiàng)目旨在提高晚期癌癥患者的生活質(zhì)量，以家居服務(wù)、咨詢服務(wù)、門診服務(wù)為主要服務(wù)方式，進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療、護(hù)理照顧、心理輔導(dǎo)、家屬教育、哀傷輔導(dǎo)等服務(wù)。

3.2 醫(yī)務(wù)社會工作在全人照顧中的工作方法和服務(wù)內(nèi)容

寧養(yǎng)項(xiàng)目是以居家服務(wù)為主要方式，醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)務(wù)社工進(jìn)行上門訪視，社會工作專業(yè)義工與臨終者及其家屬進(jìn)行一對一的對接服務(wù)。該研究基于兩年的臨終關(guān)懷服務(wù)經(jīng)驗(yàn)和感受，以下從服務(wù)對象、全人照顧要素這兩個角度進(jìn)行分析：

從服務(wù)對象上劃分主要包括以下3方面：①對于臨終者而言，醫(yī)務(wù)社工通常按照個案工作的步驟進(jìn)行工作，首先從服務(wù)對象的“身體、心理、社會、靈性”等多方面進(jìn)行需求評估，再制定服務(wù)計(jì)劃，聯(lián)合臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)中的其他成員共同進(jìn)行服務(wù)，應(yīng)尊重服務(wù)對象的個別化，采用優(yōu)勢視角分析，提高服務(wù)對象的自主性和參與度，提高其生命欲望。②對家屬的關(guān)懷同樣重要，醫(yī)務(wù)社工可通過個別訪談、家屬團(tuán)體活動等方式對家屬進(jìn)行服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括普及照護(hù)知識、情緒疏導(dǎo)、情感支持等，構(gòu)建家屬間支持系統(tǒng)，提升家屬的生活質(zhì)量[5-7]。由于寧養(yǎng)項(xiàng)目服務(wù)方式的特殊性，家屬團(tuán)體活動通常是半封閉小組，利用家屬前往寧養(yǎng)院取藥的時間進(jìn)行活動。家屬團(tuán)體小組形式多樣，如：減壓小組、互助小組、手工小組等。③寧養(yǎng)項(xiàng)目的服務(wù)對象還包括全體居民，主要是面向醫(yī)護(hù)人員、患者、家屬等大眾，提升大眾對末期臨終者照顧的知識及理念、宣傳生命教育、培養(yǎng)正確的死亡態(tài)度及生命意義觀、推廣“善終-善別-善生”理念。主要的形式包括專題講座、義診、圖片展、座談會、對社區(qū)衛(wèi)生專員進(jìn)行指導(dǎo)培訓(xùn)等。

從全人照顧的要素角度，以下分別從心理、社會、靈性方面進(jìn)行分析。

在心理層面，臨終者主要面臨著對死亡的畏懼、未了心愿的浮現(xiàn)、孤獨(dú)、不舍等方面的問題，在對臨終者心理層面介入時，對于死亡的恐懼，醫(yī)務(wù)社工應(yīng)以漸進(jìn)、婉轉(zhuǎn)的方式來幫助服務(wù)對象轉(zhuǎn)變心態(tài)，學(xué)會更好地看待死亡，重塑服務(wù)對象思考方式；對于晚期臨終者在生理上、情緒上的崩潰感，醫(yī)務(wù)社工可采用的最好的方式即為陪伴，仔細(xì)聆聽服務(wù)對象的心聲，鼓勵其發(fā)泄；對于未了心愿的遺憾和牽掛，醫(yī)務(wù)社工應(yīng)鼓勵服務(wù)對象表達(dá)，并與其社會支持系統(tǒng)合作，盡可能地協(xié)助服務(wù)對象完成心愿。

在社會支持方面，臨終病人面對的問題，包括失去重要角色和關(guān)系造成的社會孤立。社工可協(xié)助其家屬為服務(wù)對象創(chuàng)造安全、舒適的家居照顧環(huán)境，必要時鏈接社會資源，在醫(yī)護(hù)人員的督導(dǎo)下，向照顧者提供科學(xué)的指導(dǎo)，促進(jìn)服務(wù)對象及其支持系統(tǒng)和諧相處，減少彼此間的遺憾，促成親友、社區(qū)等對服務(wù)對象的關(guān)心與支持。

靈性的照顧強(qiáng)調(diào)臨終者與自己、與神、與他人、與自然環(huán)境的和諧與共融[8]。臺灣“寧養(yǎng)療護(hù)之母”趙可式提出寧養(yǎng)療護(hù)的三大目標(biāo)是“身體平安、心理平安、靈性平安”，并將靈性定義為 “一個人思考存在的意義，其中包含有人內(nèi)在豐富的源頭和意識體會到存在的意義與價(jià)值。”首先應(yīng)尊重服務(wù)對象個別性，社工可利用一本《旅行筆記》，引導(dǎo)服務(wù)對象回顧人生路上的美好、機(jī)遇、挑戰(zhàn)等，領(lǐng)悟生命的意義，促進(jìn)自我發(fā)現(xiàn)與自我認(rèn)可。當(dāng)服務(wù)對象擁有宗教信仰時，社工應(yīng)將自身的宗教信仰或人生哲學(xué)暫時放下，絕對尊重服務(wù)對象宗教信仰。同時可與服務(wù)對象一起討論宗教、生死觀、死后的世界[9]。還可采用音樂療法、藝術(shù)治療、意義治療法等方法，使臨終者找到生命存在的意義的價(jià)值，使其對過去、對現(xiàn)在、對未來充滿平和、安適，接受死亡。

雖然在現(xiàn)階段,臨終關(guān)懷事業(yè)還存在著政策支持力度不足、團(tuán)隊(duì)建設(shè)不完善、資金緊缺、設(shè)施不完善等問題,但是可以明顯感受到臨終關(guān)懷的迅猛發(fā)展,臨終關(guān)懷是我們未來社會的需要和人類文明的標(biāo)志,它體現(xiàn)了對于生命的尊重，在生命的最后可以有尊嚴(yán)的離開。社會、心理、靈性等全方位的全人照顧是臨終關(guān)懷事業(yè)中的重要方面,作為醫(yī)務(wù)社會工作中的一個重要領(lǐng)域,醫(yī)務(wù)社會工作者應(yīng)在實(shí)踐中不斷探索、不斷創(chuàng)新,共同拖動臨終關(guān)懷事業(yè)、社會工作事業(yè)的發(fā)展。

4 案例分享

黃某，女，62歲,患左乳癌10余年，術(shù)后多發(fā)轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移至骨、肺。曾接受過放療和化療，疼痛癥狀已經(jīng)超過1年。高中以上學(xué)歷，年輕時在面粉廠做會計(jì)，離婚，因多方面因素與兒子失去聯(lián)系，獨(dú)居在醫(yī)院旁的旅館中。每月有退休金2 000元，享有低保，雇傭保姆照料日常生活。

第一次服務(wù)見到黃某頭發(fā)花白，面無血色，因病痛變得彎腰駝背，情緒狀況不佳,甚至拿出刀片試圖自殺，經(jīng)耐心勸導(dǎo)黃某終于放棄了輕生的念頭。

隨著服務(wù)的進(jìn)行，寧養(yǎng)義工評估到黃某有情緒問題、家屬關(guān)系障礙、恐懼死亡、孤獨(dú)隔絕、自殺意圖、對后事問題擔(dān)憂、存在未了心愿等問題情境。對此義工根據(jù)黃某的實(shí)際情況制定了詳細(xì)的服務(wù)計(jì)劃，并認(rèn)真實(shí)施。

黃某從剛開始的排斥到慢慢敞開心扉，在義工的引導(dǎo)下講述自己從前的故事,進(jìn)行生命回顧，義工逐漸引導(dǎo)黃某表達(dá)自己近年來獨(dú)居的孤獨(dú)和苦悶,并給予回應(yīng)和支持，一起回憶黃某的工作經(jīng)驗(yàn)并夸贊其工作認(rèn)真、業(yè)績驚人等，引導(dǎo)服務(wù)對象體會自己的生命意義;黃某喜歡文藝，義工便鼓勵黃某一同進(jìn)行文藝小活動，漸漸地使黃某變得開朗;聯(lián)系黃某弟弟給予情感支持等[10-11]。但服務(wù)對象的病情在不斷惡化，不能進(jìn)食的問題已十分嚴(yán)重,在醫(yī)護(hù)人員和義工們的努力勸解下，黃某決定進(jìn)行留置胃管手術(shù)，并在義工們的全程陪伴下進(jìn)行了鼻飼管留置，解決了不能吃飯的問題。

黃某的內(nèi)心從剛開始的輕生孤獨(dú)到最后的積極樂觀,不再畏懼死亡，放下了許多恩怨,感恩生命,感恩家人，想平靜地走完人生。在最后走的時候她是安寧的，就像一片靜美的秋葉。

[1]張斌.發(fā)展臨終關(guān)懷事業(yè)的思考[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2016，29（1）：178-180.

[2]羅靈，仲偉愛.臨終關(guān)懷與醫(yī)務(wù)社會工作[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2010，22（20）：2610-2611.

[3]成彥.臨終關(guān)懷工作中的社工介入[J].社會福利，2007（6）：44-45.

[4]王衛(wèi)平，譚衛(wèi)華，鄭立羽.社會工作介入臨終關(guān)懷服務(wù)探討[J].福建論壇·人文社會科學(xué)版，2014（8）：175-179.

[5]秦燕.醫(yī)務(wù)社會工作[M].臺北：巨流圖書公司，1996：68-71.

[6]姚尚滿，劉俊，李薇.醫(yī)務(wù)社會工作在我國介入臨終關(guān)懷的可行性和應(yīng)用.

[7]屈冠銀.老人臨終關(guān)懷的溝通策略[J].北京勞動保障職業(yè)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，9（4）：29-32.

[8]范麗君.臨終關(guān)懷對改善晚期癌癥患者生活質(zhì)量的效果觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2016（11）：1968-1970.

[9]劉繼同，袁敏.中國大陸臨終關(guān)懷服務(wù)體系的歷史、現(xiàn)狀、問題與前瞻[J].社會工作，2016（2）：34-49.

[10]林章華，鐘進(jìn)才，張華萍.390例居家晚期癌癥病人的全人照顧[J].護(hù)理研究，2013，27（1）：88-90.

[11]吳新，鄧滌，趙運(yùn)香，等.靈性患者的靈性困擾調(diào)查[J].藥品評價(jià)，2012，9（12）：25-28.

R48

A

1672-5654（2017）09（a）-0193-02

2017-06-09）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.25.193

劉卓曉（1995-），女，山西臨汾人，本科。

姚尚滿（1983-），男，安徽壽縣人，碩士，講師，主要從事醫(yī)務(wù)社會工作，E-mail:bayerlever@hotmail.com。