血液灌流在尿毒癥患者中的應(yīng)用

黃秀碧 張亞真 鄭淑娟

目的探討血液灌流在尿毒癥患者中應(yīng)用的方法、有效性和安全性。方法回顧性分析我院2015年1—12月，接受血液灌流治療的尿毒癥患者的資料。結(jié)果研究期間內(nèi)共有62例尿毒癥患者在常規(guī)血液透析的基礎(chǔ)上接受486次的血液灌流的治療。治療的方法包括：前靜態(tài)肝素化的預(yù)沖、治療中的病情觀察及護(hù)理、治療后指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。所有患者均順利完成血液灌流治療，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論血液灌流治療尿毒癥患者，安全、有效。

血液灌流；肝素化預(yù)沖；并發(fā)癥

血液灌流是將患者血液引入裝有吸附劑的灌流器中，通過吸附劑的吸附作用，清除外源性或內(nèi)源性毒素，并將凈化了的血液回輸體內(nèi)的一種血液凈化方法[1]。在臨床上，血液灌流已經(jīng)廣泛用于急性藥物/毒物中毒[2]。傳統(tǒng)的血液透析的缺點(diǎn)是對(duì)中分子和大分子物質(zhì)的清除效果差，醫(yī)學(xué)界一直嘗試著其他方法提高中分子和大分子毒素的清除率。血液灌流能有效清除中分子和大分子物質(zhì)彌補(bǔ)了血液透析治療的缺陷。1973年，張明瑞首次發(fā)現(xiàn)血液灌流能夠清除尿毒癥毒素[3]。此后，血液灌流在尿毒癥維持性透析患者中的應(yīng)用逐步受重視。本文總結(jié)我院血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥的病例，探討其應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年1—12月有62例患者接受486次血液灌流治療。男38例，女24例，年齡23～69歲，疾病類型：慢性腎小球腎炎31例、糖尿病腎病18例、高血壓腎病7例、紅斑狼瘡性腎炎6例。

1.2 適應(yīng)證

既往的研究已經(jīng)明確顯示：血液灌流治療能有效清除中分子-大分子尿毒癥毒素，理論上可以用于尿毒癥的治療[2]。但是由于血液灌流相對(duì)價(jià)格昂貴，未常規(guī)應(yīng)用于尿毒癥患者。如患者伴有如下情況可考慮血液透析聯(lián)合血液灌流治療[4-5]：（1）尿毒癥心包炎；（2）尿毒癥引起的嗜睡；（3）消化道癥狀明顯并且常規(guī)血液透析治療后未完全緩解；（4）改善尿毒癥患者的神經(jīng)傳導(dǎo)；（5）尿毒癥肌?。唬?）瘙癢癥；（7）頑固性心衰。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）活動(dòng)性出血、出血傾向或其他有肝素使用禁忌癥的患者；（2）有灌流器過敏史的患者；（3）低血壓。

1.3 治療方法

1.3.1 血液灌流 應(yīng)用珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)的HA 130一次性血液灌流器。治療前先用灌流器靜態(tài)肝素化，規(guī)范預(yù)沖后將灌流器與透析器串聯(lián)，灌流治療時(shí)間為120分鐘。

1.3.2 血液透析 深靜脈穿刺置管或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、動(dòng)、靜脈直穿建立血管通路。貝朗德佳血液透析機(jī)行HD治療。 透析器選用費(fèi)森尤斯、日本東麗、威高，碳酸鹽透析，透析液流量500 ml/ min，治療中血流量200～250 ml/min。治療時(shí)間4.0小時(shí)/次。

1.3.3 抗凝治療 血液灌流治療需要較大劑量的肝素，首劑為0.5 mg/kg，維持劑量每小時(shí)4～8 mg。

1.4 治療要點(diǎn)

1.4.1 治療前的準(zhǔn)備 首先治療前應(yīng)充分做好患者的心理護(hù)理，介紹血液灌流相關(guān)知識(shí)，提高患者對(duì)治療的認(rèn)識(shí)，以配合和治療。準(zhǔn)備相應(yīng)的透析器、灌流器以及血管通路。詳細(xì)核對(duì)灌流器的包裝和說明。采用2014年版的《血液透析?？谱o(hù)理操作指南》的血液灌流標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程[6]：灌流器靜態(tài)肝素化進(jìn)行灌流器的預(yù)沖方法，取得滿意的效果。步驟：（1）使用一次性注射器（2～5 ml），抽取肝素注射液100 mg。（2）輕拍灌流器后，打開灌流器上端保護(hù)螺帽。（3）將打開的保護(hù)螺帽放置于無菌治療巾內(nèi)。（4）將抽取的肝素注射液去除針頭，直接注入灌流器內(nèi)保存液中。（5）取出治療巾中的保護(hù)螺帽，覆蓋擰緊。（6）在灌流器標(biāo)簽上注明加入抗凝劑的藥品、劑量、時(shí)間。（7）將灌流器上、下180°，緩慢反轉(zhuǎn)10次，約20秒。（8）將灌流器放置于無菌治療巾內(nèi)，靜置30分鐘，待用。（9）取出靜態(tài)化的灌流器，一端與動(dòng)脈端管路連接，另一端與靜脈端管路連接。（10）啟動(dòng)血泵200～300 ml/min、輕拍灌流器，排凈灌流器內(nèi)氣體，預(yù)沖生理鹽水2 000 ml，（11）與血液透析串聯(lián)治療時(shí)，現(xiàn)將灌流器預(yù)沖結(jié)束后與透析器連接。

1.4.2 治療中密切觀察 密切觀察生命體征變化，由于灌流器增加體外循環(huán)的容量，更容易引起低血壓。若患者無容量負(fù)荷過重，可以先予補(bǔ)充生理鹽水500 ml，防止血容量過低。治療中至少每30分鐘測(cè)量記錄血壓1次，觀察有無畏冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等，如患者出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，可靜注地塞米松5～10 mg，并給予吸氧，嚴(yán)重者要終止治療。加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察體外循環(huán)壓力、灌流器、透析器顏色，必要時(shí)可以加大肝素的用量。透析器凝血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：輕度：透析器阻塞面積＜20%，中度：透析器阻塞面積20%～30%，重度：透析器阻塞面積＞ 30%。

1.4.3 治療結(jié)束后 密切觀察患者的穿刺點(diǎn)滲血情況，監(jiān)測(cè)患者的出凝血時(shí)間，若出現(xiàn)出凝血時(shí)間延長(zhǎng)，可以考慮注射魚精蛋白中和肝素。

2 結(jié)果

2.1 血液灌流聯(lián)合血液透析治療的安全性評(píng)估

2015年我院共完成血液灌流治療486次，未發(fā)生危及患者生命的并發(fā)癥，所有患者均順利完成血液灌流治療。血液灌流中出現(xiàn)可疑過敏反應(yīng)2例，經(jīng)過地塞米松靜脈注射、吸氧等治療后癥狀緩解。血液灌流中14例出現(xiàn)低血壓，經(jīng)過補(bǔ)液治療后，血壓均恢復(fù)。血液灌流治療后未發(fā)生嚴(yán)重出血，嚴(yán)重出血的定義包括：需要輸血的出血、引起血壓下降的出血、重要臟器的輸血包括心、腦、肺、視網(wǎng)膜。灌流器凝血：其中21例發(fā)生灌流器輕度凝血，其中10例發(fā)生灌流器中度凝血，其中 1例因血流量不良發(fā)生灌流器重度凝血。

2.2 血液灌流聯(lián)合血液透析治療的有效性評(píng)估

15例患者因尿毒癥腦病意識(shí)障礙、抽搐接受血液透析聯(lián)合血液灌流治療，其中14例治療后神志轉(zhuǎn)清，抽搐停止。45例患者因尿毒癥伴有頑固性皮膚瘙癢接受治療，43例經(jīng)過治療后癥狀緩解。8例患者因尿毒癥伴有頑固性消化道癥狀接受治療，6例經(jīng)過治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1 血液灌流治療可否常規(guī)用于維持性透析患者

1973年，張明瑞首次發(fā)現(xiàn)血液灌流能夠清除尿毒癥毒素[3]。2001年首次在臨床上證實(shí)了血液灌流能夠有效清除β2-微球蛋白[7]。2011年在中國進(jìn)行的前瞻性研究中再次證實(shí)血液灌流能清除包括瘦素、hsCRP、iPTH、IL-6、β2-微球蛋白、TNF-α在內(nèi)的多種中大分子的尿毒癥毒素，并且血液灌流對(duì)中分子/大分子的清除能力強(qiáng)于血液濾過[8]。因?yàn)橹蟹肿雍痛蠓肿幽蚨景Y毒素的致病力是明確的，而傳統(tǒng)的血液透析對(duì)中分子/大分子物質(zhì)的清除不足[9-11]，所以理論上血液灌流完成可以常規(guī)用于維持性透析治療。但是在臨床研究中，并無前瞻性的研究結(jié)果表明血液灌流可以降低維持性透析患者的死亡率。有鑒于此，血液灌流治療在維持性透析患者中的應(yīng)用尚受限制。在歐美國家由于血液灌流治療的價(jià)格昂貴、透析中心并未常規(guī)備用灌流器、護(hù)士對(duì)血液灌流操作的不熟悉等原因限制了血液灌流的應(yīng)用[12]。血液灌流在上世紀(jì)70～80年代由于技術(shù)的進(jìn)步，在臨床中應(yīng)用得到了發(fā)展，但是從90年代以后國外數(shù)據(jù)顯示其應(yīng)用相對(duì)減少[12]。因?yàn)榕R床研究需要耗費(fèi)大量的人力和物力，在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的國家和地區(qū)開展臨床研究極為困難。

3.2 血液灌流器的評(píng)估和選擇

灌流器的吸附劑包括：活性炭、樹脂以及多糖類吸附劑。灌流器的評(píng)估包括：材料的評(píng)估、交換粒子的重量、吸附劑的形狀、表面積與重量比、孔徑的大小、包裹材料的厚度。灌流器的吸附功能的要求：肌酐的下降率不低于80%；維生素B12的下降率不低于60%；戊巴比妥的下降率不低于80%。灌流器的血液相容性要求： 血小板減少≤25%，白細(xì)胞減少≤ 15%，紅細(xì)胞減少≤ 10%。灌流治療前必須仔細(xì)閱讀說明書，根據(jù)治療的需要選擇不同的灌流器。我們中心應(yīng)用的是HA130樹脂灌流器，其樹脂裝量是130 ml，容積為114 ml，吸附分子量范圍為1～4萬道爾頓。

3.3 灌流治療與血液透析治療的順序安排

由于血液灌流吸附劑飽和后繼續(xù)治療后可能引起毒素的反跳，因此血液灌流治療的時(shí)間僅為120～180分鐘。既往我們中心均在透析開始時(shí)先串聯(lián)血液灌流治療，透析后2小時(shí)停止血液灌流治療。但是 2015年發(fā)表的研究中提示在血液透析的后2小時(shí)連接血液灌流能更提高治療效率[13]。原理是在透析開始的前2小時(shí)，血液中的尿毒癥毒素水平高，此時(shí)行血液灌流治療，灌流器更多的吸附了小分子毒素，未達(dá)到灌流治療的目的。目前我們中心也改為透析中的后2小時(shí)連接血液灌流治療。

3.4 灌流治療的安全性

血液灌流已經(jīng)廣泛開展數(shù)十年，安全性良好。隨著生物技術(shù)的發(fā)展，新的吸附劑生物相容性更好，也進(jìn)一步提高血液灌流的安全性。但是在個(gè)案報(bào)道中仍有灌流治療引起過敏性休克的病例報(bào)道。 因此，在血液灌流治療中，仍不能放松警惕，密切監(jiān)測(cè)，并備用急救藥品和設(shè)備。

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Application of Hemoperfusion in Patients With Uremia

HUANG Xiubi ZHANG Yazhen ZHENG Shujuan
Department of Hematology, Zhangzhou Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Zhangzhou Fujian 363000, China

ObjectiveTo investigate the methods, efficacy and safety of hemoperfusion in uremic patients.MethodsThis was a retrospective study. Collected and analzyed the data of uremic patients receiving hemoperfusion in our hospital from January to December 2015.ResultsDuring the study period, a total of 62 uremic patients were treated with hemoperfusion on the basis of conventional hemodialysis, with a total of 486 times. The methods of treatment include, pre static heparin pretreatment, observation and nursing in the treatment and monitoring of the indexes after treatment.All patients were successfully treated with hemoperfusion, no serious complications occurred.ConclusionHemoperfusion is safe and effective for uremic patients.

hemoperfusion; heparin pre-perfusion; complication

R692．5

A

1674-9316（2017）05-0061-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．05．035

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院血液凈化室，福建 漳州 363000