苑曉超 ，李志紅，馬文彬，周 雪，楊 茜，尹 飛

(1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000；2.保定市第一中心醫(yī)院內(nèi)分泌二科，河北 保定 071000)

242例矮身材兒童病因及IGF-I、骨齡分析

苑曉超1，李志紅2，馬文彬2，周 雪2，楊 茜2，尹 飛2

(1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000；2.保定市第一中心醫(yī)院內(nèi)分泌二科，河北 保定 071000)

目的 探討兒童矮身材的病因分類(lèi)及胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ⅰ(IGF-Ⅰ)水平和骨齡落后情況。方法 回顧性分析2015年至2016年在保定市第一中心醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的242例矮身材兒童的臨床資料。結(jié)果 在242例患兒中，特發(fā)性矮身材(ISS)占25.62%，家族性矮身材占16.94%，生長(zhǎng)激素缺乏性矮身材(GHD)占14.88%、營(yíng)養(yǎng)缺乏性矮身材(ND)占13.22%，宮內(nèi)發(fā)育遲緩(IUGR)占7.85%，以上均為導(dǎo)致矮身材的前5位疾病或原因，而在7歲以下矮身材兒童中，ND占第1位。GHD、ND、IUGR 3組相比，IGF-Ⅰ、△年齡(實(shí)際年齡-骨齡)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F值分別為42.317和14.346，均P<0.01)。GHD組、ND組分別與IUGR組比較，IGF-Ⅰ、△年齡均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(IGF-Ⅰ：t值分別為8.732和7.443，均P<0.01?！髂挲g：t值分別為5.431和2.496，均P<0.05)。而GHD組、ND組兩組間比較，△年齡有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=3.051，P<0.05)，IGF-Ⅰ比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論 ISS及GHD為導(dǎo)致兒童矮身材的主要病因，可根據(jù)患兒IGF-I及骨齡初步判斷矮身材的病因，ND為7歲以下矮身材兒童的重要病因。

矮身材；病因；胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ⅰ；骨齡

身高是體現(xiàn)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的重要特征之一，身材矮小背后往往隱藏著某種病因。2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組對(duì)矮身材(short stature，SS)的定義為在相似的生活環(huán)境下，同種族、同性別和年齡的個(gè)體身高低于正常人群平均身高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差者(-2SD)，或低于第3百分位數(shù)(-1.88SD)者。矮身材病因復(fù)雜，除與種族、性別、家族遺傳、營(yíng)養(yǎng)有關(guān)外，還與多種慢性疾病、染色體基因異常及內(nèi)分泌激素減少有關(guān)。胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ⅰ(insulin-like growth-factor-Ⅰ, IGF-Ⅰ)及骨齡是矮身材診斷與治療中重要的檢測(cè)指標(biāo)，與病因密切相關(guān)，還受多種因素影響。本研究分析了2015-2016年到保定市第一中心醫(yī)院內(nèi)分泌科參加兒童生長(zhǎng)發(fā)育篩查的矮身材兒童的病因及部分兒童的IGF-Ⅰ、骨齡的特點(diǎn)，旨在為本地區(qū)矮身材的預(yù)防與診治提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料

收集2015年1月至2016年3月在保定市第一中心醫(yī)院內(nèi)分泌科門(mén)診及住院部診治的矮身材兒童初診及復(fù)診的詳細(xì)臨床資料，共242例，年齡1～18歲。

1.2方法及步驟

1.2.1一般資料

所有入選兒童均由受培訓(xùn)醫(yī)師調(diào)查并詳細(xì)填寫(xiě)兒童矮身材篩查表，首先詢(xún)問(wèn)病史，包括：①詳細(xì)了解患兒的出生情況，包括胎齡、生產(chǎn)方式、出生身長(zhǎng)、體重、生產(chǎn)過(guò)程有無(wú)缺氧窒息或其他損傷及母親孕期情況；②詳細(xì)了解患兒出生后至今的喂養(yǎng)及飲食情況、睡眠習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)量大小及生長(zhǎng)速率；③詳細(xì)了解患兒既往病史、矮小家族史，測(cè)量并記錄父母、祖父母、外祖父母身高；④詳細(xì)了解患兒有無(wú)心臟、肝、腎及內(nèi)分泌代謝等疾病及其伴隨癥狀。體格檢查包括：測(cè)量患兒身高、體重、坐高及指尖距，檢查患兒有無(wú)特殊面容、掌骨征、頸蹼、四肢及脊柱發(fā)育異常、甲狀腺異常、心臟異常、肝脾異常等，接近青春期或青春期的兒童查第二性征及性腺發(fā)育情況。所有患兒身高、體重等數(shù)據(jù)均由指定專(zhuān)人用指定的體重計(jì)和身高測(cè)量?jī)x在同一個(gè)時(shí)間段測(cè)定。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

矮身材兒童均在清晨靜息空腹?fàn)顟B(tài)下(空腹8小時(shí)以上)抽取靜脈血2～3mL，檢測(cè)IGF-Ⅰ水平，查骨齡(非優(yōu)勢(shì)手正位片)，大齡患兒另查肘關(guān)節(jié)、足跟骨齡。必要時(shí)查血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、性激素、微量元素、染色體，入院時(shí)查皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律試驗(yàn)、生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)(胰島素及左旋多巴)、促性腺激素釋放激素激發(fā)試驗(yàn)(戈那瑞林)、性腺彩超及頭顱核磁共振等。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1矮身材診斷

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌代謝學(xué)組2008年制定的矮身材兒童診治指南給出的矮身材病因診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方法。根據(jù)患兒病因不同予以生活指導(dǎo)并觀察、重組人生長(zhǎng)激素(rhGH)替代治療、甲狀腺激素替代治療等處理。

1.3.2骨齡診斷

根據(jù)G-P圖譜法(Greulich and Pyle圖譜法，又稱(chēng)手腕骨發(fā)育X線(xiàn)圖譜)，由兩位高年資影像學(xué)醫(yī)師共同診斷得出。計(jì)算△年齡=實(shí)際年齡-骨齡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1病因構(gòu)成及各年齡段病因特點(diǎn)

在242例患兒中，男128例(52.89%)，年齡(8.30±3.97)歲，女114例(47.11%)，年齡(8.07±3.94)歲。7歲以下矮身材兒童占47.93%，7～12歲占33.06%，12歲以上占19.01%。特發(fā)性矮身材(ISS)(25.62%)、家族性矮身材(16.94%)、生長(zhǎng)激素缺乏性矮身材(GHD)(14.88%)、營(yíng)養(yǎng)缺乏性矮身材(ND)(13.22%)及宮內(nèi)發(fā)育遲緩(IUGR)(7.85%)是矮身材的前5位病因。在7歲以下矮身材兒童中，營(yíng)養(yǎng)性生長(zhǎng)遲緩占矮身材病因的第1位。兒童矮身材各病因分類(lèi)及各年齡段病因分布見(jiàn)表1和表2。

表1 242例矮身材患兒病因構(gòu)成及不同年齡段病因分布(n)

Table 1 Etiology and its distribution of 242 cases of children with short stature(n)

表2 7歲以下矮身材兒童病因構(gòu)成

Table 2 Etiology of short stature children under 7 years of age

病因構(gòu)成比(%)病因構(gòu)成比(%)ND21．55顱咽管瘤1．73GHD18．10Klinefelter綜合征0．86ISS14．66Turner綜合征0．86家族性矮身材14．669號(hào)染色體倒位0．86先天性/慢性系統(tǒng)性疾病12．07X連鎖低磷性佝僂病0．86IUGR11．21社會(huì)心理因素0．86甲狀腺功能減低1．72合計(jì)100．00

2.2 宮內(nèi)發(fā)育遲緩、生長(zhǎng)激素缺乏性矮身材、營(yíng)養(yǎng)缺乏性矮身材組胰島素樣生長(zhǎng)因子-I、△年齡的比較

IUGR組、GHD組和ND組3組間IGF-Ⅰ值、△年齡比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=42.317，P<0.01；F=14.346，P<0.01)；GHD組、ND組分別與IUGR組比較，IGF-Ⅰ、△年齡均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(IGF-Ⅰ：t=8.732，P<0.01；t=7.443，P<0.01?！髂挲g：t=5.431，P<0.01；t=2.496，P<0.05)。而GHD組、ND組兩組間比較，△年齡有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=3.051，P<0.05)，IGF-Ⅰ比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表3。

組別例數(shù)(n)IGF?Ⅰ△年齡IUGR組1998．06±18．961．02±0．61GHD組3655．28±15．232．15±0．75ND組3259．79±16．731．55±0．78F42．31714．346P<0．01<0．01

3討論

矮身材病因復(fù)雜，臨床特點(diǎn)多樣，不僅影響兒童成年后的工作和生活，還易引起不同程度的心理障礙。但生長(zhǎng)激素替代治療費(fèi)用昂貴，會(huì)給患兒家庭帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以，正確分析和評(píng)估矮身材兒童的病因及生長(zhǎng)潛能非常重要。

3.1矮身材的病因

本研究統(tǒng)計(jì)的242例矮身材兒童中，矮身材病因多達(dá)23種，其中ISS(包括家族性)是最常見(jiàn)病因，GHD次之。ISS是指不明原因的身材矮小，其特點(diǎn)是生長(zhǎng)激素在激發(fā)試驗(yàn)中的正常反應(yīng)(>10ng/mL)，無(wú)其他疾病，出生時(shí)體重和身長(zhǎng)正常[1]，包括正常的生長(zhǎng)發(fā)育變異-家族性矮身材和體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲。體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲是指青春期前生長(zhǎng)速率正?；蛏缘?，而青春發(fā)育期后延，骨齡稍落后，IGF-Ⅰ水平正?；蛳陆担话阌懈改盖啻浩诎l(fā)育延遲的家族史，其他內(nèi)分泌檢查無(wú)異常，青春期啟動(dòng)后身高突增，第二性征發(fā)育，終身高可接近于靶身高水平，并有正常的生育功能，男孩多見(jiàn)[2]。因體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲的診斷與矮身材兒童的年齡及青春期密切相關(guān)，需謹(jǐn)慎判斷和評(píng)估患兒的病因及生長(zhǎng)潛能，以免延誤治療時(shí)機(jī)。本研究將家族性矮身材和體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲性矮小兒童分別單獨(dú)統(tǒng)計(jì)，家族性矮身材病因占16.94%，高于GHD，而體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲僅有0.84%，可能與納入的矮身材兒童年齡分布不均及謹(jǐn)慎的診斷有關(guān)。

3.2營(yíng)養(yǎng)缺乏性生長(zhǎng)遲緩

與以往報(bào)道的矮身材常見(jiàn)病因不同的是，本研究中因營(yíng)養(yǎng)缺乏性生長(zhǎng)遲緩引起的矮身材高達(dá)13.22%，位于第4位，在7歲以下矮身材兒童中占第1位。營(yíng)養(yǎng)不良多指兒童能量-蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)低下，根據(jù)體格發(fā)育指標(biāo)判斷兒童營(yíng)養(yǎng)不良有低體重、生長(zhǎng)遲緩和消瘦3種情況，而身高的改善比體重增加更能衡量營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充狀況[3]。2007年，劉正梅等人，在兒童矮小癥268例病因分析中提出營(yíng)養(yǎng)缺乏性生長(zhǎng)遲緩又稱(chēng)營(yíng)養(yǎng)性矮小(ND)，主要病因是營(yíng)養(yǎng)攝入不足，亦見(jiàn)于主觀自限飲食，攝取營(yíng)養(yǎng)不合理，導(dǎo)致生長(zhǎng)受累。ND可發(fā)生于任何年齡，矮小程度較GHD者輕，無(wú)垂體性侏儒的典型體態(tài)，有貧血、消瘦等營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)，內(nèi)分泌檢查常有生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)反應(yīng)正常而血清IGF-Ⅰ含量下降的分離現(xiàn)象，骨齡呈落后狀態(tài)。能量和蛋白質(zhì)是血液循環(huán)中IGF-Ⅰ水平的主要調(diào)節(jié)因子，當(dāng)增加能量和蛋白質(zhì)攝入時(shí)，血清IGF-Ⅰ水平升高[4]。ND雖屬暫時(shí)性，恢復(fù)足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入和合理的飲食結(jié)構(gòu)則生長(zhǎng)加速，但是由于矮小兒童的低體重與矮身材相適應(yīng)，形成一種勻稱(chēng)的外觀，而并不明確表現(xiàn)出營(yíng)養(yǎng)缺乏的狀態(tài)，使得家長(zhǎng)和醫(yī)生容易忽視營(yíng)養(yǎng)不良這一原因。

3.3宮內(nèi)發(fā)育遲緩

本研究還發(fā)現(xiàn)IUGR在7歲以下矮身材兒童中占11.21%。IUGR是在妊娠不同時(shí)期，由于廣泛的病理過(guò)程后產(chǎn)生的結(jié)果，胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育未能達(dá)到其基因所達(dá)到的生長(zhǎng)發(fā)育程度，一般表現(xiàn)為勻稱(chēng)性矮小，無(wú)性別差異，無(wú)畸形[5]。大部分IUGR患兒出生后出現(xiàn)追趕性生長(zhǎng)，如無(wú)追趕生長(zhǎng)出現(xiàn)，則持續(xù)矮小的可能性很大。

3.4生長(zhǎng)激素缺乏、營(yíng)養(yǎng)缺乏及宮內(nèi)發(fā)育遲緩的鑒別

在初診時(shí)，GHD、普通型IUGR、ND三者臨床表現(xiàn)相似，不易區(qū)別。本研究通過(guò)分析GHD、IUGR及ND 3組IGF-Ⅰ、骨齡，發(fā)現(xiàn)GHD組骨齡落后最明顯，IGF-Ⅰ水平最低，ND組IGF-Ⅰ水平與GHD組接近，骨齡落后不如GHD組明顯，而IUGR組IGF-Ⅰ水平較高，骨齡沒(méi)有明顯落后。臨床上可以根據(jù)臨床表現(xiàn)、出生發(fā)育史、生長(zhǎng)速率監(jiān)測(cè)及IGF-Ⅰ水平、骨齡，初步區(qū)分GHD、IUGR、ND，判斷矮小病因。營(yíng)養(yǎng)缺乏者可先予補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，觀察生長(zhǎng)速率，必要時(shí)再給予生長(zhǎng)激素替代治療，可減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前矮身材的治療以生長(zhǎng)激素替代為主，不同病因，生長(zhǎng)激素應(yīng)用劑量不同，輔助治療也不同，治療費(fèi)用昂貴，所以，矮身材應(yīng)以預(yù)防為主，加強(qiáng)對(duì)兒童期營(yíng)養(yǎng)充足合理的重視，準(zhǔn)確判斷矮身材兒童病因和評(píng)估生長(zhǎng)潛能非常重要。

[1]Vlaski J,Katani? D,Privrodski J J,etal.Idiopathic short stature[J].Srp Arh Celok Lek,2013,141(3-4):256-261.

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[專(zhuān)業(yè)責(zé)任編輯：帖利軍]

Analysis of etiology, IGF-Ⅰ and bone age of 242 children with short stature

YUAN Xiao-chao1, LI Zhi-hong2, MA Wen-bin2, ZHOU Xue2, YANG Qian2, YIN Fei2

(1.Chengde Medical University, Hebei Chengde 067000, China;2.SecondDepartmentofEndocrinology,FirstCenterHospital,HebeiBaoding071000,China)

Objective To explore the etiology, insulin-like growth-factor-Ⅰ (IGF-Ⅰ) and bone age of the children with short stature. Methods Retrospective study was conducted on clinical data of 242 children with short stature visiting department of endocrinology in First Center Hospital in Baoding between 2015 and 2016. Results In 242 patients, idiopathic short stature (ISS) occupied 25.62%, familial short stature occupied 16.94%, growth hormone deficiency (GHD) short stature occupied 14.88%, nutritional deficiency (ND) growth retardation occupied 13.22% and intrauterine growth retardation (IUGR) occupied 7.85%, respectively. They were the top five short statures. But ND growth retardation was the first cause in children with short stature under 7 years old. Statistical differences were found in IGF-Ⅰ and △age (actual age-bone age) among GHD group, ND group and IUGR group (Fvalue was 42.317 and 14.346，respectively, bothP<0.01). GHD group and ND group were statistically different from IUGR group in IGF-Ⅰand △age (IGF-Ⅰ:tvalue was 8.732 and 7.443，respectively, bothP<0.01;△age：tvalue was 5.431 and 2.496，respectively, bothP<0.05). Compared to ND group, △age was significantly different (t=3.051，P<0.05) but IGF-Ⅰ was not in GHD group. Conclusion ISS and GHD are the main causes of children with short stature. Etiology of short stature can be initially judged according to IGF-Ⅰ and bone age. ND growth retardation accounts an important position in the etiology of children under the age of 7.

short stature; etiology; insulin-like growth factor Ⅰ (IGF-Ⅰ); bone age

2016-04-28

苑曉超(1989-)，女，碩士研究生，主要從事內(nèi)分泌與代謝病的研究。

李志紅，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.11.002

R729

A

1673-5293(2016)11-1296-03