丁志清 丁勤能 許光旭 謝財忠 劉蓓蓓 劉燕 鄭瑞春

穴位注射對腦卒中下肢痙攣及運動功能的影響

丁志清 丁勤能 許光旭 謝財忠 劉蓓蓓 劉燕 鄭瑞春

目的 探討穴位注射技術在治療腦卒中下肢痙攣中的作用及其機制。 方法 45例符合納入標準的腦卒中患者隨機分為3組,在常規(guī)神經內科治療和康復訓練基礎上,3組患者分別增加普通針刺(common acupuncture,CA)、穴位注射生理鹽水(acupoint injection of saline solution,AISS)、穴位注射丹參酮ⅡA(acupoint injection of tanshinone ⅡA,AIT)治療。治療前及治療4周后對患者下肢運動功能(FMA)、臨床痙攣指數(shù)(CSI)、改良Barthel指數(shù)(MBI)進行評估,并采用表面肌電分析儀記錄膝屈曲、踝背伸最大等長收縮時的積分肌電值(iEMG)和協(xié)同收縮率(CR)。 結果 治療后,3組患者的FMA、CSI、MBI及膝屈曲、踝背伸的CR較治療前均有明顯改善(P均<0.05),AISS組和AIT組的FMA、CSI及膝屈曲、踝背伸的CR較CA組有顯著提高(P<0.05),AISS組和AIT組之間FMA、CSI及膝屈曲、踝背伸的CR差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),3組患者治療后MBI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 結論 穴位注射技術相較于普通針刺對治療腦卒中后下肢痙攣有更好的療效,其可能機制為注射藥物對穴位或靶肌肉的長時間持續(xù)機械刺激作用以及存在可能的生物反饋效應。

穴位注射; 痙攣; 腦卒中; 表面肌電

腦卒中是我國老年人的常見病,死亡率和致殘率較高[1],嚴重影響社會、家庭穩(wěn)定及患者的生存質量。腦卒中的存活者中有80%存在不同程度的功能障礙[2]。有調查結果顯示,腦卒中后伴有痙攣的患者在第1年與痙攣直接相關的花費約是無痙攣患者的4倍[3]。下肢痙攣是腦卒中后的常見并發(fā)癥,伸肌痙攣的異常模式表現(xiàn)為典型不對稱性劃圈步態(tài),患肢承重能力下降,步行速度減慢,步行效率下降[4],嚴重阻礙患者的主動和被動活動功能。穴位注射技術為傳統(tǒng)醫(yī)學治療技術,能促進腦卒中后遺癥肢體功能的恢復,但目前尚缺乏關于穴位注射對緩解肢體痙攣與功能促進的作用與機制的研究。本研究目的在于明確穴位注射對腦卒中患者肢體痙攣的效果,并探討其可能的作用機制。

1 對象和方法

1.1 病例資料 選取2014年3月至2015年7月間在中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院康復醫(yī)學科就診的腦卒中患者共45例,所有入選患者均符合1995年全國第四次腦血管病學術會議的診斷標準。將患者隨機分為3組:普通針刺(CA)組、丹參酮ⅡA注射(AIT)組、生理鹽水注射(AISS)組，每組15例。3組患者年齡、病程性別、腦卒中類型、發(fā)病部位差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。見表1。

1.1.1 納入標準:(1)經CT或MRI診斷確診為腦出血或腦梗死;(2)年齡<75歲,且病程<3月;(3)意識清楚,病情穩(wěn)定;(4)下肢伸肌痙攣模式,肌張力MAS評分≥1級;(5)未接受過其他針刺或注射的相關治療;

1.1.2 排除標準:(1)有嚴重心肺功能或肝腎功能不全者;(2)有嚴重認知障礙或抑郁狀態(tài),不能配合治療者;(3)患急性化膿性炎癥、有出血傾向、安裝心臟起搏器者;(4)伴有類風濕、骨折、外傷、關節(jié)攣縮等嚴重影響肢體功能的疾病患者。

表1 3組患者年齡、性別、腦卒中類型、病程等基本資料比較(n,n=15)

1.2 治療方法

1.2.1 穴位治療:AIT組:選取患側下肢居髎、陰包、殷門、足三里、豐隆、陽陵泉。注射體位:讓患者處于坐位或側臥位,穴位定位后進行皮膚常規(guī)消毒,用一次性5 ml注射器抽取丹參酮ⅡA注射液,針頭按照毫針刺法的角度要求,快速刺入皮下或肌層的一定深度,病人須有酸、麻、腫、脹感為宜,回抽無血,每注射點單次藥物劑量為1 ml。注射頻率為每周3次,隔日1次,12次為1療程。AISS組:方法同AIT組,僅將丹參酮ⅡA注射液替換為生理鹽水。CA組:皮膚常規(guī)消毒后,使用華佗牌32號1.5寸一次性針灸針,在同樣穴位上施以普通針刺治療,得氣后留針30 min,頻率和療程不變。以上所有針刺和穴位注射操作均由同一位針灸專業(yè)醫(yī)生操作完成。

1.2.2 康復治療:由康復治療師進行一對一常規(guī)康復訓練,1次/d,每次約40 min,每周5次,療程4周。

1.3 評估指標與方法

1.3.1 評估指標:包括表面肌電圖積分肌電值(integrated electromyogram,iEMG)、協(xié)同收縮率(co-contraction ratio,CR)、臨床痙攣指數(shù)評定量表(clinic spasticity index,CSI)、簡化Fugl-Meyer下肢運動功能評定(Fugl-Meyer assessment scale,FMA)、改良Barthel指數(shù)評定量表(modified Barthel index,MBI)。

1.3.2 測試方法：采用加拿大Thought Technology公司生產的表面肌電分析儀。選用配套的一次性銀/氯化銀表面電極分別置于患側下肢股直肌、半腱肌、脛骨前肌和腓腸肌內側頭肌腹的最隆起處，且與肌纖維走向平行。測試時用細砂紙祛除皮屑,再用75%酒精祛除油脂，若患者下肢局部毛發(fā)較多，須剔除干凈，以降低電極與檢測表面之間的電阻。測試安排在25 ℃的室內，并保持周圍絕對安靜。通過接收器將原始數(shù)據(jù)儲存電腦中，用儀器自帶的信號處理軟件分析?；颊呷⊙雠P位,測試時囑咐患者盡力完成屈曲膝關節(jié)和背伸踝關節(jié)動作(最大等長收縮),各保持5 s左右(分析時取中間3 s),每次動作重復完成3次,間隔5 s,對數(shù)據(jù)進行分析。測試過程中測試者須以語言鼓勵被試者。膝屈曲時,記錄股直肌和半腱肌的iEMG;踝背伸時,記錄脛骨前肌和腓腸肌iEMG,并計算最大等長收縮條件下膝屈曲和踝背伸時的CR。CR=拮抗肌積分肌電面積/(主動肌積分肌電面積+拮抗肌積分肌電面積)。

表面肌電圖檢測、康復評定在治療前及治療4周后進行,共2次。所有量表評定前后各由同一名治療師進行。

2 結果

2.1 3組表面肌電指標比較 3組患者在治療前,各肌肉最大等長收縮時表面肌電信號比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,3組患者膝屈曲和踝背伸時脛骨前肌、半腱肌iEMG較治療前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),CR較治療前均有顯著改善(P<0.01)。AISS組和AIT組在完成膝屈曲和踝背伸的最大等長收縮時的CR明顯優(yōu)于CA組(P<0.05),而AISS組和AIT組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。AISS組股直肌iEMG較治療前顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),AIT組腓腸肌iEMG較治療前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 3組評分指標比較 治療前3組FMA、CSI、BMI分值的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,3組患者FMA、CSI、BMI分值較治療前均有明顯改善(P<0.01)。AISS組和AIT組FMA、CSI明顯優(yōu)于CA組(P<0.05),而3組間MBI比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 3組治療前后不同項目與不同組別間肌電指標比較±s,n=15)

注:與治療前比較,*P<0.05,**P<0.01;與CA組比較,△P<0.05

表3 3組治療前后FMA、CSI、MBI評分結果比較，分,n=15)

注:與治療前比較,*P<0.05;與CA組比較,△P<0.05

3 討論

3.1 穴位選擇及注射藥物的選擇依據(jù) 腦卒中患者偏癱后,患側下肢出現(xiàn)以伸肌張力增高為主要表現(xiàn)的痙攣模式。在腦卒中后運動功能恢復過程中,通過刺激激活偏癱側本體感覺神經的牽張反射,從而引起拮抗肌收縮,使錐體束受損后所致的肌痙攣狀態(tài)得到緩解,降低肌張力[5]。近年來國內學者在針刺穴位的選擇上多定位于痙攣肌群的拮抗肌上[6-7],以針刺感激活軟癱肌群,通過交互抑制原理降低痙攣肌群張力。

丹參酮ⅡA是丹參中的主要成分,具有擴張血管、抗血栓、改善微循環(huán)等藥理作用[8],局部注射無刺激作用,臨床使用安全[9]。在腦卒中發(fā)病早期,患者因制動引起患肢肌力、肌耐力下降及下肢靜脈血栓的發(fā)生,均與肌肉血流量、呼吸效率及運動神經興奮性的下降有關,經穴位注射丹參酮ⅡA,能改善癱瘓肌肉局部的代謝循環(huán),減輕癱瘓肢體的功能減退。

3.2 穴位注射治療腦卒中后痙攣的機制探討 本研究中,AIT組和AISS組患者下肢的CR、FMA及CSI改善均優(yōu)于CA組,筆者分析產生這種結果主要由于以下原因:(1)瞬時效應:在進針時,由針刺和注入的藥物對局部產生刺激,相較于普通針刺,藥物的占位可以獲得更強的機械刺激效應。(2)延續(xù)效應:在注射結束后的數(shù)小時甚至更長時間內,注入的藥物因吸收需要一定時間,可對穴位維持較長時間的刺激而產生“延續(xù)效應”,刺激經脊髓后角上傳大腦皮質,促進信息反饋,加強中樞神經的雙向調控作用,實現(xiàn)中樞功能重新整合,從而促進運動功能的康復[10]。(3)生物反饋效應:卒中患者的受累肢體常伴有位置覺和運動覺障礙[11],在進行下肢功能訓練時,鼓勵患者在穴位注射的“延續(xù)效應”期間進行膝屈曲、踝背屈和外翻的相關訓練,靶肌肉產生收縮可致注射點壓力升高,以刺激感增強癱瘓肌群的感覺輸入,而外周感受器的信息傳遞對中樞神經系統(tǒng)具有調節(jié)作用[12],這種反饋效應使患者對于癱瘓肌群的控制能力大大提高。(4)藥物效應:藥物對穴位的作用亦可通過神經系統(tǒng)和神經體液系統(tǒng)作用于機體,穴位注射療法可以用較小劑量的藥物取得和大劑量肌肉注射同樣的效果,減少用藥量的同時提高療效。但本試驗中,AISS組與AIT組在改善痙攣效果上并未呈現(xiàn)出明顯差異,證明藥物效應在本試驗中并未對結果產生明顯影響。

本研究結果表明,穴位注射技術相較于普通針刺對治療腦卒中后下肢痙攣有更好療效,其可能機制為注射藥物對穴位或靶肌肉的長時間持續(xù)機械刺激作用以及存在可能的生物反饋效應。

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Effects of acupoint injection on lower limb spasiticity and motor function after stroke

DING Zhi-qing. Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China; DING Qin-neng, XIE Cai-zhong, LIU Bei-bei, LIU Yan, ZHENG Rui-chun.

Department of Rehabilitation Medicine, Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command, Nanjing 210002, China; XU Guang-xu. Department of Rehabilitation Medicine, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China.

Objective To observe the therapeutic effects of acupoint injection(AI) on lower limb spasticity after stroke by surface electromyography(sEMG) analysis, and investigate the possible mechanism. Methods Forty-five patients with stroke were randomly divided into three groups. On the basis of neurological routine treatment and rehabilitative training, 3 groups were treated with common acupuncture(CA), acupoint injection of saline solution(AISS) or tanshinone ⅡA(AIT)respectively. Before and after four weeks of training, motor function(FMA), clinic spasticity index(CSI),modified Barthel index(MBI) of all subjects were assessed, and the integrated electromyogram(IEMG) and co-contraction ratio(CR) during maximum isometric voluntary contraction of the ankle dorsi-flexion and knee-flexion were detected. Results After the treatment, the levels of FMA,CSI,MBI and CR of each group were improved significantly(P<0.05). FMA,CSI and CR of the groups treated with AISS and AIT were improved significantly compared to group treated with CA(P<0.05).There was no significant difference between groups treated by AISS and AIT,in FMA,CSI and CR(P>0.05).There was no significant difference in MBI among three groups(P>0.05). Conclusions AI has better therapeutic effects than common acupuncture on lower limb spasticity after stroke. The possible mechanism may be that injecting drug has a long time mechanical stimulation on acupoint and target muscle, or has possible biological feedback effects.

acupoint injection; spasticity; stroke; surface electromyography

210029江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(丁志清)；210002江蘇省南京市，中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院康復醫(yī)學科(丁勤能，謝財忠，劉蓓蓓，劉燕，鄭瑞春)；210029江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科(許光旭)

許光旭，Email：xuguangxu1@126.com

R 743.3

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.12.010

2016-04-01)