劉愛飛 王金霞 李方林 陳懿建

(贛南醫(yī)學(xué)院，江西 贛州 341000)

真性紅細(xì)胞增多癥并腦梗死1例

劉愛飛1王金霞1李方林1陳懿建1

(贛南醫(yī)學(xué)院，江西 贛州 341000)

真性紅細(xì)胞增多癥；腦梗死

真性紅細(xì)胞增多癥(PV)是一種起源于造血干細(xì)胞的克隆性、慢性骨髓增殖性疾病，主要表現(xiàn)為以紅細(xì)胞增多為主的兩系或三系血細(xì)胞增多。血栓形成是其常見的并發(fā)癥，多為腦動脈栓塞，常導(dǎo)致腔隙性腦梗死。

1 病例資料

患者，女性，63歲，農(nóng)民，因“雙下肢乏力”入院?；颊哂?0月30日凌晨起夜發(fā)現(xiàn)雙下肢乏力，不能行走，伴右側(cè)肢體麻木，無頭痛、嘔吐、意識障礙，無視物成雙、視力下降等不適。既往“腦梗死”、“高血壓”病史10年余。體格檢查：體溫：36.7℃，脈搏：90次/min，呼吸：20次/min，血壓：135/85 mmHg。神志清楚，對答切題。心肺檢查未見異常，腹軟，肝脾肋下未觸及。雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3 mm，光反射靈敏，雙側(cè)眼球向各方向運(yùn)動充分，無視野缺損。左側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌居中。雙下肢肌力2級，雙上肢肌力5-級，雙下肢腱反射亢進(jìn)、踝陣攣陽性，右下肢刺痛覺減退，余肢體刺痛覺正常。雙側(cè)病理征陰性。我院急診頭顱CT示：①左側(cè)腦室后角斑片狀稍低密度，考慮缺血梗死；②右額頂枕葉腦軟化灶，左側(cè)腦室前角陳舊性梗死；③腦白質(zhì)缺血，腦萎縮。

入院后輔助檢查：10月30日血分析：白細(xì)胞13.09×109/L，血紅蛋白180 g/L，血小板361×109/L，HCT 54.8%。11月07日骨髓檢查提示有核細(xì)胞增生活躍，粒系占55.5%，紅系占27.5%，?！眉t=2.02∶1。粒系增生活躍，各階段細(xì)胞可見，中晚幼粒細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞中見中毒性及退化性改變。紅系增生活躍，以中晚幼紅細(xì)胞為主，幼紅細(xì)胞部分見核小漿少，成熟紅細(xì)胞輕度大小不一，染色尚可，嗜堿性紅細(xì)胞常見。巨核細(xì)胞42個(gè)/全片，血小板成堆、成簇，散在分布，量略增多。淋巴、單核細(xì)胞無特殊。漿細(xì)胞可見，形態(tài)無異常。未見腫瘤細(xì)胞及寄生蟲。血片示白細(xì)胞分布略增多，中性粒細(xì)胞增多伴中毒性改變，成熟紅細(xì)胞大小、染色尚可，血小板成堆，散在分布，量略增多，未見幼稚細(xì)胞。骨髓基因檢測示BCR-ABL基因陰性，JAK2V617F基因陽性，CALR基因9號外顯子未發(fā)生變異。頸動脈彩超示：雙側(cè)頸動脈粥樣硬化并斑塊形成。腹部彩超示脂肪肝、膽囊息肉樣病變，余未見明顯異常。頭顱MRI+MRA示①左側(cè)額顳頂葉及右側(cè)額頂葉多發(fā)急性梗死灶；②右側(cè)枕頂葉軟化灶并膠質(zhì)增生；③雙側(cè)基底節(jié)、腦干陳舊性腔隙性梗死；④腦白質(zhì)缺血，腦萎縮；⑤腦動脈硬化；⑥右側(cè)大腦前動脈A1段未顯示。腦電圖：輕中度異常腦電圖。心電圖、凝血分析、心功能、肝功能、腎功能、血糖等均未見明顯異常。

入院后給予阿司匹林、氯吡格雷、血塞通、阿托伐他汀、羥基尿治療及其他對癥支持治療。11月17日復(fù)查血分析：白細(xì)胞9.52×109/L，血紅蛋白156 g/L，血小板402×109/L，HCT 46.2%。11月20日復(fù)查血分析：白細(xì)胞8.2×109/L，血紅蛋白158 g/L，血小板423×109/L，HCT 46.2%?；颊卟∏榉€(wěn)定，好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

PV可呈隱匿性，一部分患者直到診斷該病時(shí)仍無明顯癥狀，多因行血細(xì)胞分析檢查而發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞升高。也有部分患者以腦卒中癥狀首發(fā)，一般以腦血管病首發(fā)的PV年齡較大，但肝脾腫大可不明顯。本例屬老年患者，擬“腦梗死”入院，腹部超聲未見肝脾腫大。PV繼發(fā)的腦梗死以腔隙性腦梗死最多見。入院后患者血分析提示血紅蛋白180 g/L，且三系血細(xì)胞均增多。骨髓檢查結(jié)果提示三系增生活躍?；驒z測發(fā)現(xiàn)BCR-ABL基因陰性，JAK2V617F基因陽性，CALR基因陰性。根據(jù)2014年修訂建議標(biāo)準(zhǔn)〔1，2〕該患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均符合PV的診斷標(biāo)準(zhǔn)。JAK2突變?yōu)楣撬柙鲋承阅[瘤(MPN)最常見的基因突變，是PV發(fā)病機(jī)制的核心事件〔3〕，對PV早期診斷具有重要的臨床意義。周水陽等〔4〕認(rèn)為JAK2V617F突變在不合并腦梗死有一定的高突變率。甚至，一部分JAK2V617F陰性PV患者可檢出JAK2基因第12外顯子突變。所以，在臨床診療中，對于懷疑PV的患者，建議先行JAK2V617F基因突變篩查，當(dāng)JAK2V617F陰性且血清EPO低水平時(shí)再行包括JAK2第12外顯子的其他JAK2基因突變檢查〔5〕。為避免漏診誤診，可以采用微陣列數(shù)字PCR進(jìn)行JAK2V617F基因突變檢測。微陣列數(shù)字PCR在JAK2V617F基因突變檢測體系中表現(xiàn)出比熒光定量PCR的更高的靈敏度以及良好的穩(wěn)定性，有助于其在體細(xì)胞突變微量情況下更準(zhǔn)確地檢出突變〔6〕。

PV患者在診斷后應(yīng)對患者進(jìn)行預(yù)后分組判斷，以便更好指導(dǎo)臨床治療。白潔等〔7〕對816例PV患者的生存現(xiàn)狀及預(yù)后進(jìn)行單中心分析，認(rèn)為高白細(xì)胞、高年齡、血栓栓塞是影響PV不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。依據(jù)患者年齡、白細(xì)胞數(shù)、血栓發(fā)生情況分為低危組、中危組和高危組〔8〕。本例患者為老年，白細(xì)胞較高，同時(shí)合并高血壓且多次發(fā)生腦梗死，歸為高危組。PV患者并發(fā)血栓栓塞主要在于患者血細(xì)胞增多，血細(xì)胞比容和血容量絕對增多，血流速度降低，血液黏滯度增高，血管內(nèi)壓力增高，從而導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷等改變，最終導(dǎo)致血栓的形成〔9〕。炎癥反應(yīng)在血栓形成性疾病發(fā)病過程中有著重要作用。有學(xué)者認(rèn)為JAK2V617F突變可影響骨髓增殖性腫瘤疾病的表型，甚至是維持MPN相關(guān)炎癥的條件〔10〕。老年P(guān)V患者危險(xiǎn)因素較多，多為高?；颊?，更易合并血栓栓塞及向骨髓纖維化、白血病轉(zhuǎn)化。目前對于高危患者，在針對腦梗死治療的基礎(chǔ)上，還需要聯(lián)合進(jìn)行降細(xì)胞治療。PV的治療目標(biāo)是避免血栓形成、控制疾病相關(guān)癥狀、預(yù)防骨髓纖維化和向急性白血病轉(zhuǎn)化〔8〕。過去許多醫(yī)生都不愿意使用羥基脲，因?yàn)閾?dān)心會增加向急性白血病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)有的證據(jù)表明，羥基脲是最安全的和最便宜的控制高風(fēng)險(xiǎn)PV的藥物〔11〕。并且，目前認(rèn)為小劑量阿司匹林不僅可以安全的預(yù)防血栓形成，而且不會增加PV患者的出血風(fēng)險(xiǎn)〔12〕。所以，PV患者在診斷后常需要堅(jiān)持降細(xì)胞治療，并復(fù)查血細(xì)胞分析甚至進(jìn)行骨髓檢查以了解骨髓增殖情況，及時(shí)洞察PV向骨髓纖維化、白血病轉(zhuǎn)化趨勢。為了防止血栓形成，尤其是高危患者，均應(yīng)長期口服阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療。

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〔2017-01-15修回〕

(編輯 袁左鳴)

國家自然科學(xué)基金(81060047，81160073)；江西省自然科學(xué)基金(20132BAB205053)；江西省衛(wèi)生廳重大項(xiàng)目基金(20114011)；江西省教育廳科技落地計(jì)劃(KJLD14085 )

陳懿建(1971-)，男，博士，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事白血病、血栓與止血的研究。

劉愛飛(1991-)，女，在讀碩士，主要從事血液系統(tǒng)疾病的研究。

R2

A

1005-9202(2017)16-4144-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.105

1 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液科