張德倫邢 銳陳建橋鐘守國

（1 樂山市五通橋區(qū)人民醫(yī)院眼科，四川 樂山 614800；2 四川省人民醫(yī)院眼科，四川 成都610072）

帶結膜瓣角鞏膜緣隧道切口技術在白內障小切口手術中的臨床應用

張德倫1邢 銳1陳建橋1鐘守國2

（1 樂山市五通橋區(qū)人民醫(yī)院眼科，四川 樂山 614800；2 四川省人民醫(yī)院眼科，四川 成都610072）

目的探討應用帶有結膜瓣角鞏膜緣隧道切口在白內障小切口摘除術的安全性及效果。方法在鹽酸奧布卡因滴眼液做表麻下，于角鞏膜緣（11：00～12：00時鐘位）后界約1 mm切開球結膜，同時向前滑行0.5～1 mm讓球結膜起皺折直至角鞏膜緣后界做角鞏膜緣隧道切口進入前房，切口深度1/2厚度，連續(xù)環(huán)形撕囊，手法碎核乳化去除皮質，植入人工晶狀體。結果201例201只眼全部應用帶有結膜瓣角鞏膜緣隧道切口完成白內障小切口摘除術。術中及術后并發(fā)癥少。損傷小，切口閉合好，不需縫線，無1例感染。視力恢復快：出院時視力＜0.1 10例（4.96%）；0.1＜視力＜0.3 53例（26.37%）；視力＞0.3 138例（68.66%）。1個月后復查視力：視力＜0.1 2例（0.99%）；0.1＜視力＜0.3 23例（11.44%）；視力＞0.3 176例（87.56%）。結論應用帶有結膜瓣角鞏膜緣隧道切口的白內障小切口手術絕大多數(shù)患者可表面麻醉完成，即使術中患者仍訴眼痛，可用2%利多卡因臨時點滴加強麻醉，靈活實用。帶結膜瓣角鞏膜緣隧道切口，切口在角鞏膜緣后界被其向前皺褶的結膜瓣遮蓋，且切口是隧道入前房，閉合較一般角鞏膜緣切口密閉更好，不易感染。結膜瓣是直接切口，向前滑行至角鞏膜緣后界才切開鞏膜，不分離球結膜下組織，損傷小，眼表淚膜影響小，手術后淚膜恢復快。手術結束無需縫線。手術操作簡捷，省時安全。帶結膜瓣角鞏膜緣隧道切口技術可在白內障小切口手術中值得推廣應用。

帶結膜瓣；角鞏膜緣隧道切口；白內障小切口

近年來許多眼科專家學者將超聲乳化技術中的表面麻醉、隧道切口、連續(xù)環(huán)形撕囊應用于白內障囊外摘除手術中，總結出表麻無縫線白內障囊外摘除術[1]。這就是近年來報道較多的小切口非超聲乳化摘除術。我們在此基礎上對其切口技術進行改進，應用帶有結膜瓣角鞏膜緣隧道切口開展白內障小切口摘除術。收集我院2014年1月以來采用該項切口技術的小切口白內障手術201例，其安全性和效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集白內障患者201例（201只眼），男85例（85眼），女116例（116眼）。最大年齡94歲，最小年齡21歲。術前視力光感0.15。其中老年性白內障187例；糖尿病性白內障13例，獨眼2例。先天性白內障1例，全身合并癥48例，隨訪1個月。

1.2 方法：術前用30 min復方托比卡按滴眼液散瞳孔，術前用鹽酸奧布卡因滴眼液每2～3 min滴術眼2～3滴共6～8次做表面麻醉。同時與患者溝通講解表面麻醉及術中與手術醫(yī)師配合。如遇表面麻醉效果不好，可在術中加用2%利多卡因滴眼3～5次等表面麻醉。于角鞏膜緣（11：00～12：00時鐘位）后界約1 mm切開球結膜的同時向前滑行0.5～1 mm讓球結膜起皺褶直至角鞏膜緣后界切開鞏膜，切口深度1/2厚度，做角鞏膜緣隧道切口進入前房，黏彈劑支撐前房，連續(xù)環(huán)形撕囊，手法碎核乳化去除皮質，植入預備的人工晶狀體。調正人工晶體位置，恢復前房，整復帶結膜瓣角鞏膜緣隧道切口。涂典必殊眼膏，包扎術眼。次日換藥，開放術眼，典必殊眼液滴術眼qid；按臨床途徑，高?；颊呓o予靜脈滴注頭孢唑啉2.0 g，術后3 d出院。

1.3 出院用藥：典必殊眼液滴術眼qid 1周及可樂必妥眼液滴術眼qid直至眼部充血消失，門診隨訪1個月。

2 結 果

2.1 麻醉：201例中只用表麻180例，表麻后加用2%利多卡因加強表面麻醉 15例?？傮w麻醉效果良好。術中無明顯疼痛。手術時間15～30 min。平均20 min完成手術。選擇表面麻醉方式安全有效。

2.2 心肺功能狀況：全部病例都術中心電監(jiān)護，持續(xù)吸氧。結果，患者均能安靜，完成手術。未出現(xiàn)心肺功能異常情況。

2.3 手術狀況：全部病例均一次性順利完成。

2.4 并發(fā)癥：術中后囊膜破裂3例.，未植入人工晶體。術后次日角膜內皮不同程度水腫60例，術后第3天角膜內皮水腫基本消失或輕微水腫出院。部分患者條紋狀角膜內皮水腫1個月后消失。6例術后監(jiān)測眼壓高，經(jīng)降眼壓治療恢復正常。

2.5 出院時視力：視力＜0.1 10例（4.96%）；0.1＜視力＜0.3 53例（26.37%）；視力＞0.3 138例（68.66%）。

2.6 1個月后復查視力：視力＜0.1 2例（0.99%）；0.1＜視力＜0.3 23例（11.44%）；視力＞0.3 176例（87.56%）

3 討 論

將超聲乳化技術中的表面麻醉、隧道切口、連續(xù)環(huán)形撕囊應用于現(xiàn)代白內障囊外摘除手術中，總結出表麻無縫線白內障囊外摘除術即小切口白內障非超聲乳化技術[1]。小切口白內障非超聲乳化技術因術中采用表面麻醉、切口上采用角膜切口或角膜緣隧道切口、在處理囊膜口上采用環(huán)形撕囊，并且運用手法碎核乳化皮質等優(yōu)點被廣大基層醫(yī)院所青睞。

白內障手術切口通常分為透明角膜切口及角鞏膜緣切口。前者主要用于白內障超聲乳化術。后者既可應用于白內障超聲乳化術又用于小切口非超聲乳化技術，并且有球結膜切口，球結膜切口有以穹隆為基底結膜瓣和以角膜緣為基底結膜瓣：以穹隆為基底結膜瓣，暴露好，操作方便，不切開球結膜，術后反應輕，但與鞏膜切口近，保護差，易發(fā)生感染；而以角膜緣為基底結膜瓣，球結膜切口與角膜緣較遠，覆蓋作用強，角鞏膜切口愈合快，但必須切斷球結膜血管，出血多，影響結膜愈合，外切口需要縫合，占時多。這種切口不用于常規(guī)白內障手術[2]。

我院2014年1月以來收集201例小切口白內障手術均應用帶結膜瓣的角鞏膜緣隧道切口技術。其手術方式：術前用30 min復方托比卡按滴眼液散瞳孔，術前用鹽酸奧布卡因滴眼液每2～3 min滴術眼2～3滴共6～8次做表面麻醉。同時與患者溝通講解表面麻醉及術中與手術醫(yī)師配合。如遇表面麻醉效果不好，可在術中加用2%利多卡因滴眼3～5次等表面麻醉。于角鞏膜緣（11：00～12：00時鐘位）后界約1 mm切開球結膜的同時向前滑行0.5～1 mm讓球結膜起皺褶直至角鞏膜緣后界切開鞏膜，切口深度1/2厚度，做角鞏膜緣隧道切口進入前房，黏彈劑支撐前房，連續(xù)環(huán)形撕囊，手法碎核乳化去除皮質，植入預備的人工晶狀體。調正人工晶體位置，恢復前房，整復帶結膜瓣角鞏膜緣隧道切口。

這里手術中的表面麻醉是很安全，同于其他小切口白內障手術如殷悅等將表面麻醉運用于超聲乳化術和小切口白內障摘除術對比研究結果認為絕大多數(shù)能配合完成手術。表面麻醉優(yōu)點在于縮短麻醉時間，減少球周球后阻滯引起的一系列并發(fā)癥，特別是有心血管病的患者，從而增加手術安全性[3-6]。這里手術中采用在黏彈劑支撐前房下連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離晶體皮質及核，手法碎核乳化去除皮質。同于張文九[3]、郭少華[4]及王偉[5]。但是，手術切口就不同于張文九[3]、郭少華[4]及王偉[5]，他們均采用以穹隆為基底制作結膜瓣的角鞏膜隧道切口，而我們采用以角鞏膜緣為基底帶結膜瓣角鞏膜緣隧道切口: 在角鞏膜緣（11：00～12：00時鐘位）后界約1 mm切開球結膜的同時向前滑行0.5～1 mm讓球結膜起皺褶直至角鞏膜緣后界切開鞏膜，切口深度1/2厚度，做角鞏膜緣隧道切口進入前房。關鍵是在切球結膜的同時向前滑行0.5～1 mm讓球結膜起皺褶直至角鞏膜緣后界切開鞏膜制成隧道切口。這樣，球結膜切口與角膜鞏膜緣較遠，起皺褶的球結膜自然形成小結膜瓣，可覆蓋角鞏膜緣隧道切口，角鞏膜切口愈合快[2]。小結膜瓣無需刻意做球結膜下分離止血及切斷球結膜血管，球結膜損傷小，對球結膜淚膜損傷小[7]、省時。201例201只眼全部應用帶有結膜瓣角鞏膜緣隧道切口完成白內障小切口摘除術。結果：3例囊膜破裂，60例角膜內皮水腫，6例術后高眼壓，均采取相應措施，3例囊膜破裂亦安放置人工晶體，60例角膜內皮水腫消失無角膜失代償發(fā)生；6例術后高眼壓經(jīng)降壓處理，眼壓恢復。無1例發(fā)生感染。視力恢復快：出院時視力＜0.1 10例（4.96%）；0.1＜視力＜0.3 53例（26.37%）；視力＞0.3 138例（68.66%）。1個月后復查視力：視力＜0.1 2例（0.99%）；0.1＜視力＜0.3 23例（11.44%）；視力＞0.3 176例（87.56%）總之，術中及術后并發(fā)癥少，損傷小，切口閉合好，不需縫線，無1例感染，視力恢復快。

應用帶有結膜瓣角鞏膜緣隧道切口的白內障小切口手術絕大多數(shù)患者可表面麻醉完成，即使術中患者仍訴眼痛，可用2%利多卡因臨時點滴麻醉，靈活實用。帶結膜瓣角鞏膜緣隧道切口，切口在角鞏膜緣后界被其向前皺褶結膜瓣遮蓋，且切口是隧道入前房，閉合較一般角鞏膜緣切口密閉更好，不易感染。結膜瓣是直接切口，向前滑行至角鞏膜緣后界才切開鞏膜，不分離球結膜下組織，損傷小，眼表淚膜影響小，手術后淚膜恢復快。手術結束無需縫線。手術操作簡捷，省時安全。帶結膜瓣角鞏膜緣隧道切口技術可在白內障小切口手術中值得推廣應用

[1] 施玉英.現(xiàn)代白內障治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:78-81.

[2] 李鳳鳴.中華眼科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1491-1494.

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Clinical Application of Scleral Tunnel Tunnel Incision with Conjunctival Flap in Small Incision of Cataract Surgery

ZHANG De-lun1, XING Rui1, CHEN Jian-qiao1, ZHONG Shou-guo2(1 Department of Ophthalmology, Wutongqiao District People's Hospital of Leshan, Leshan 614800, China; 2 Department of Ophthalmology, Sichuan People's Hospital, Chengdu 610072, China)

ObjectiveTo evaluate the conjunctival flap with limbus tunnel incision in the safety and effectiveness of small incision cataract extraction surgery.MethodsOxybuprocaine hydrochloride eye drops do under anesthesia, in limbal (11:00-12:00 clock position) after community about 1mm conjunctival incision, but moved forward about 0.5 to 1mm Handicap conjunctival limbal wrinkled until after the community do limbal tunnel incision into the anterior chamber, the depth of 1/2 the thickness of the cut, continuous curvilinear capsulorhexis, broken nuclear emulsion technique to remove the cortex, intraocular lens implantation.Results201 cases of 201 eyes of all applications with limbal conjunctival flap incision to complete the tunnel small incision cataract extraction surgery. Less intraoperative and postoperative complications. Small injury, wound closure is good, no sutures, no case of infection. Rapid recovery of vision: visual acuity at discharge ＜0.1: 10 cases (4.96%); 0.1 ＜VA ＜0.3: 53 cases (26.37%); visual acuity＞ 0.3: 138 cases (68.66%) . A month later vision: visual acuity ＜0.1: 2 cases (0.99%); 0.1 ＜VA ＜0.3: 23 cases (11.44%); visual acuity＞ 0.3: 176 cases (87.56%).ConclusionLimbal conjunctival flap with tunnel incision to complete the majority of patients can be topical anesthesia, even surgery patients still complained eye pain, can be 2% lidocaine drip temporary strengthening of anesthesia flexible and practical. With conjunctival flap limbal tunnel incision, the incision in the limbus sector covered after conjunctival flap which folds forward, and the tunnel incision into the anterior chamber, closed more general limbal incision closed better, easy to infection. Conjunctival flap is a direct incision, glide forward to the limbus sector only after scleral incision, without separating the ball subconjunctival tissue damage, affecting small ocular tear film, tear film faster recovery after surgery. End of surgery without sutures. Simple surgical operation, saving time safety. With conjunctival flap scleral tunnel incision edge technology should be widely applied in small incision cataract surgery.

Conjunctival flap; Limbal tunnel incision; Small incision cataract

R776.1

B

1671-8194（2017）08-0010-02