范鐵兵 楊志旭

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

虛勞（重癥遷延期）用藥特色*

范鐵兵1楊志旭2△

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

虛勞（重癥遷延期）是多數(shù)臨床重癥患者的必經(jīng)階段，恰當(dāng)?shù)闹委煷胧┦谴龠M(jìn)疾病康復(fù)的必要手段。針對虛勞（重癥遷延期）的治療，用藥平和，注重脾腎，善用食療。同時，根據(jù)臟腑陰陽氣血虛損情況選用針對性對藥或角藥加強(qiáng)療效。

虛勞 重癥遷延期 用藥特色

虛勞（重癥遷延期）是重癥監(jiān)護(hù)病房的常見病和多發(fā)病，轉(zhuǎn)歸及預(yù)后與體質(zhì)強(qiáng)弱、脾腎盛衰、治療當(dāng)否等因素具有密切關(guān)系［1］，其中恰當(dāng)?shù)闹委煷胧┦谴龠M(jìn)疾病康復(fù)的必要手段。因此，總體用藥原則及具體藥物選取對治療具有重要意義?，F(xiàn)將虛勞（重癥遷延期）用藥特色簡述如下。

1 總體用藥原則

1.1 用藥平和 虛勞（重癥遷延期）重在虛損，倡導(dǎo)補(bǔ)益、調(diào)和與平衡。補(bǔ)益時，在全面認(rèn)識藥物四氣五味及功效的基礎(chǔ)上，百般斟酌，多選用藥性平和之品，或使藥物之間相互配合、佐制，如寒熱并用、升降相宜、滲斂相合、溫通并舉［2］，使之調(diào)和［3］與平衡［4］。 臨床若盲目峻補(bǔ)，容易出現(xiàn)“虛不受補(bǔ)”之象［5-6］，阻礙疾病康復(fù)，或促使疾病惡化，所以補(bǔ)益要采用相應(yīng)的策略［7］，用藥宜平和。誠如《醫(yī)醇賸義》云“不足者，補(bǔ)之以復(fù)其正；有余者，去之以于平，是即和法也，緩治也。毒藥治病去其五，良藥治病去其七，亦即和法也，緩治也。天下無神奇之法，只有平淡之法，平淡之極，乃為神奇；否則眩異標(biāo)新，用違其度，欲求近效，反速危亡，不和不緩故也”。

1.2 注重脾腎 脾為后天之本［8］，氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞。脾胃健運(yùn)，五臟六腑、四肢百骸方得以滋養(yǎng)。腎為先天之本［9］，寓元陰元陽，為生命的本元。《理虛元鑒》有“脾為百骸之母，腎為性命之根”的記載，亦是強(qiáng)調(diào)了脾腎在治療虛勞中的重要性。因脾腎為后天之本，五臟間存在相互滋生和制約整體聯(lián)系，在病理情況下可相互影響。具體而言，虛勞（重癥遷延期）病變部位可涉及五臟，因致病因素不同，多臟同病時仍有主次之分，相互間的轉(zhuǎn)化或影響也會存在差異，但終離不開后天之本。因此，他臟之病尚未及脾胃時，要時時顧護(hù)脾胃，避免寒涼攻伐、滋膩礙胃之品損及運(yùn)化，夏季暑濕盛行之時防濕礙脾，同時增強(qiáng)脾胃功能，做到未病先防，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，促進(jìn)疾病康復(fù)。他臟之病傳至脾胃時，當(dāng)急固脾胃，否則脾胃衰敗，氣血無以生化，預(yù)后不良。治腎重在益氣溫陽，填精生髓，穩(wěn)固下元，防止“下?lián)p及上”以致危亡。

1.3 善用食療 民以食為天，恰當(dāng)?shù)氖朝熡兄谠鲞M(jìn)脾胃功能，促進(jìn)氣血的生化，更好發(fā)揮藥物療效。虛勞（重癥遷延期）大多已存在食欲減退、消化不良等功能障礙，因此食療中食材的選擇尤為重要。在食材的選擇上應(yīng)遵循易于消化、營養(yǎng)豐富、取材方便、價格低廉的基本原則，如米湯、糜粥、面湯、雞蛋湯、魚湯等，既能發(fā)揮食療的積極作用，又能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。亦可選用具有針對性補(bǔ)益作用的藥物與適宜的食材煲湯服用，如補(bǔ)氣之黃芪、黨參煲老雞湯，補(bǔ)血之當(dāng)歸、蓮子肉煲鯽魚湯，滋陰之石斛、百合煲乳鴿湯，溫陽之肉桂、小茴香煲羊肉湯。這對于虛勞（重癥遷延期）的治療與康復(fù)具有積極作用，臨床效果較好。

2 對藥配伍

對藥是臨床用藥中兩味藥配伍相對固定的用藥形式，是復(fù)方的最小組成單位，可以涵蓋相須、陰陽、動靜、補(bǔ)瀉、散斂、升降、寒熱等多種形式，合理應(yīng)用能夠增強(qiáng)遣方用藥的針對性和合理性，提高臨床療效［10-12］。

2.1 炙黃芪、生曬參 炙黃芪味甘，性溫，功善益氣補(bǔ)中升陽，可用于氣虛乏力及食少便溏等，具有補(bǔ)而不燥、補(bǔ)而不滯的特點?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云“能補(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中大氣（即宗氣）下陷”。生曬參較紅參緩和，不溫不燥，既可補(bǔ)氣、又可生津，具有氣陰雙補(bǔ)的功效，能夠有效避免燥烈之性，防止“虛不受補(bǔ)，火性上炎”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云“補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智”。炙黃芪側(cè)重于健脾補(bǔ)中，生曬參側(cè)重補(bǔ)益元陰元陽。炙黃芪配伍生曬參，相須為用，顯著增強(qiáng)補(bǔ)氣之功，兼能取生曬參生津之效，具有脾腎雙補(bǔ)，氣陰同益而不燥的特點。

2.2 生姜、大棗 生姜味辛，微溫，具有發(fā)汗解表，溫中止嘔，溫肺止咳的功效?！端幮再x》云“味辛，性溫，無毒。升也，陽也。其用有四：制半夏有解毒之功，佐大棗有厚腸之說。溫經(jīng)散表邪之風(fēng)，益氣止胃翻之噦”。大棗味甘，微溫，具有補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血安神的作用。李東垣謂“溫以補(bǔ)脾經(jīng)不足，甘以緩陰血，和陰陽，調(diào)營衛(wèi)，生津液”。生姜性溫升散，側(cè)重溫中健脾，溫肺止咳，從藥物動靜屬性來劃分，屬于動藥。大棗側(cè)重于補(bǔ)益陰血，從藥物動靜屬性來劃分，其屬于靜藥。生姜配伍大棗，動靜相合，功善調(diào)和脾胃，具有補(bǔ)而不滯，升而不散的特點。

2.3 白芍、川楝子 白芍味苦酸，微寒涼，具有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗，柔肝止痛，平抑肝陽的作用，常用于陰血虧虛所致各類疾病?！蹲⒔鈧摗吩啤吧炙幹崾?，斂津液而益榮”“酸，收也，泄也；芍藥之酸，收陰氣而泄邪氣”。川楝子味苦，性寒，有小毒，具有瀉肝行氣止痛功效，臨床常用于脅肋疼痛為主要表現(xiàn)的疾病?！夺t(yī)林纂要》云“瀉心火，堅腎水，清肺金，清肝火”。白芍側(cè)重于酸甘化陰，善收斂，從藥物動靜屬性來劃分，屬于靜藥。川楝子側(cè)重于苦寒清瀉，善清瀉，從藥物動靜屬性來劃分，屬于動藥。白芍配伍川楝子，斂瀉并用，功善清肝瀉火，養(yǎng)陰生津，具有清瀉不傷正，養(yǎng)陰不斂邪的特點。

2.4 丹參、玄參 丹參味苦、微辛，微寒，具有養(yǎng)血活血，涼血消腫，清心除煩的作用?！耙晃兜?，功同四物湯”即表明丹參功善養(yǎng)血活血，逐瘀生新?！侗静輩R言》云“補(bǔ)血生血，功過歸、地，調(diào)血斂血，力堪芍藥，逐瘀生新，性倍芎勞”。玄參味甘、苦，性微寒，具有清熱涼血，瀉火解毒，滋陰生津的作用?！侗静菥V目》云“腎水受傷，真陰失守，孤陽無根，發(fā)為火病，法宜壯水以制火，故玄參與地黃同功”。丹參入心經(jīng)，善于養(yǎng)心血，去瘀血。玄參善于滋補(bǔ)腎水，防止心火過旺。丹參配伍玄參，養(yǎng)心血，滋腎水，具有上下同補(bǔ)，交通心腎的特點，避免“上損及下，下?lián)p及上”。

2.5 補(bǔ)骨脂、龜板膠 補(bǔ)骨脂味苦、辛，性溫，具有補(bǔ)腎助陽，納氣平喘，溫脾止瀉的作用，臨床常用于腎陽不足及脾腎虧虛所致疾病。《本草經(jīng)疏》云“其主五勞七傷，蓋緣勞傷之病，多起于脾腎兩虛，以其能暖水臟、補(bǔ)火以生土，則腎中真陽之氣得補(bǔ)而上升，則能腐熟水谷、蒸糟粕而化精微。脾氣散精上歸于肺，以榮養(yǎng)乎五臟，故主五臟之勞”。龜板膠，味甘、咸，性偏平和，具有滋陰潛陽、益腎健骨、補(bǔ)血止血的作用，常用于腎陰不足所致疾病。補(bǔ)骨脂重在溫補(bǔ)脾腎陽氣，從藥物陰陽屬性來劃分，屬于陽藥。龜板膠重在滋補(bǔ)腎陰，從藥物陰陽屬性來劃分，屬于陰藥。補(bǔ)骨脂配合龜板膠，腎陽腎陰并補(bǔ)，促進(jìn)陰陽相互滋生，改善虛勞狀態(tài)。

3 角藥配伍

角藥的基本理論源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論及辨證論治以提高臨床療效為目的，將3味藥相對固定的用藥配伍形式，可相互促進(jìn)，亦可相互制約［13-15］。

3.1 黃芪、當(dāng)歸、生地黃 黃芪味甘，微溫，性質(zhì)平和，具有益氣固表、斂汗固脫、托瘡生肌、利水消腫之功效。李東垣謂“黃耆既補(bǔ)三焦，實衛(wèi)氣，與桂同功，特比桂甘平，不辛熱為異耳。但桂則通血脈，能破血而實衛(wèi)氣，耆則益氣也”。當(dāng)歸味甘、辛，微溫，功善補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤腸通便之功?！侗静菡吩啤爱?dāng)歸，其味甘而重，故專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血，補(bǔ)中有動，行中有補(bǔ)，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也”。生地黃味甘、苦，性寒，具有清熱涼血，養(yǎng)陰生津功效?！侗静輩R言》云“生地，為補(bǔ)腎要藥，益陰上品，故涼血補(bǔ)血有功，血得補(bǔ)，則筋受榮，腎得之而骨強(qiáng)力壯”。黃芪益氣健脾，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，生地養(yǎng)陰生津，三者相合達(dá)到補(bǔ)氣、養(yǎng)血、生津功效。該配伍由三才湯化裁而來，以黃芪取代人參補(bǔ)氣之壅滯，以當(dāng)歸取代天冬之涼潤。

3.2 附子、肉桂、小茴香 附子味辛、甘，性大熱，有毒，具有回陽救逆，補(bǔ)火助陽，散寒止痛的作用，為“回陽救逆第一品藥”，臨床用于陽虛及寒凝重癥?！侗静菡x》云“外則達(dá)皮毛而除表寒，里則達(dá)下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸腑，果有真寒，無不可治”。肉桂味辛、甘，大熱，具有補(bǔ)火助陽，引火歸源，散寒止痛，活血通經(jīng)的作用?！侗静輩R》云“散寒邪而利氣，下行而補(bǔ)腎，能導(dǎo)火歸原以通其氣，達(dá)子宮而破血墮胎，其性剽悍，能走能守之劑也”。小茴香味辛、甘，溫，具有溫腎散寒，和胃理氣的作用，臨床常用于寒邪內(nèi)侵所致病證。附子溫陽峻品，肉桂溫陽而能走能守，小茴香溫陽理氣，諸藥相配，顯著增強(qiáng)溫陽之功，同時取小茴香理氣之效，防止峻補(bǔ)壅滯。

3.3 石菖蒲、遠(yuǎn)志、酸棗仁 石菖蒲味辛、苦，性溫，具有化濕開胃，開竅豁痰，醒神益智的作用，臨床常用于痰濕阻滯諸癥?！侗窘?jīng)逢原》云“心氣不足者宜之，《本經(jīng)》言補(bǔ)五臟者，心為君主，五臟系焉”。遠(yuǎn)志味苦、辛，微溫，具有安神益智，祛痰，消腫的作用。臨床常用于失眠多夢者?！侗静菡x》云“味苦入心，氣溫行血，而芳香清冽，又能通行氣分。其專主心經(jīng)者，心本血之總匯，辛溫以通利之，宜其振作心陽”。酸棗仁味甘，性平，具有寧心安神，養(yǎng)肝斂汗的作用，臨床常用于失眠多夢、自汗盜汗等?！侗静輩R言》云“斂氣安神，榮筋養(yǎng)髓，和胃運(yùn)脾”。用于治療心之病證，石菖蒲長于溫通開竅，啟閉心神；遠(yuǎn)志能夠通心脈，行氣血；酸棗仁味酸，善于收斂心氣、心血、心神。三藥相合，石菖蒲、遠(yuǎn)志重在“通”，酸棗仁重在“收”，實為“兩通一收”，通收并用，通心脈而安心神。

3.4 益智仁、石楠葉、熟地黃 益智仁味辛，性溫，具有溫脾止瀉攝唾，暖腎固精縮尿的作用，臨床常用于脾腎氣虛所致諸癥?！侗静萸髮崱吩啤皻馕缎翢?，功專燥脾溫胃，及斂脾腎氣逆，藏納歸源，故又號為補(bǔ)心補(bǔ)命之劑”。石楠葉味辛、苦，性平，具有祛風(fēng)，通絡(luò)，益腎的作用，臨床常用于腎氣虧虛者?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云“養(yǎng)腎氣，內(nèi)傷陰衰，利筋骨皮毛”。熟地黃味甘，微溫，具有補(bǔ)血養(yǎng)陰，填精益髓的作用，臨床常用于陰血虧虛所致諸疾?！侗静菥V目》云“填骨髓，長肌肉，生精血。補(bǔ)五臟內(nèi)傷不足，通血脈，利耳目，黑須發(fā)”。益智仁溫補(bǔ)脾腎，藥力和緩，藥性屬陽；石楠葉重在益腎通絡(luò)，性質(zhì)平和，藥性屬陽；熟地黃填精益髓，滋補(bǔ)腎陰，藥性屬陰。三者相伍，實為“兩陽一陰”，體現(xiàn)了“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”

3.5 半夏、瓜蔞、厚樸 半夏味辛，性溫，有毒，具有燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)的作用，常用于痰飲所致諸癥?！端幮哉摗吩啤跋迪?，開胃健脾，止嘔吐，去胸中痰滿，下肺氣，主咳結(jié)”。瓜蔞味甘，性寒，具有潤肺化痰，散結(jié)消腫，潤腸通便的作用，用于痰熱內(nèi)擾所致諸疾。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云“栝樓，能開胸間及胃口熱痰，故仲景治胸結(jié)有小陷胸湯，栝樓與連、夏并用”。厚樸味苦、辛，性溫，具有行氣消積，燥濕除滿，降逆平喘，常用于痰氣交阻、食積氣滯等病癥。《本草匯言》云“厚樸，寬中化滯，平胃氣之藥也”。半夏化痰開胸散結(jié)，瓜蔞寬胸化痰散結(jié)，厚樸寬中降氣化痰，三者相須為用，顯著增強(qiáng)治療虛中夾實之痰濁痹阻心胸之證。

4 結(jié) 語

通過對虛勞（重癥遷延期）總體用藥原則及具體對藥、角藥選取的論述，將臨床中治療該病的用藥體會進(jìn)行了闡釋，形成了自身的用藥特色。在把握總體用藥原則的基礎(chǔ)上，善于運(yùn)用對藥、角藥實現(xiàn)協(xié)同增效、減毒增效、擴(kuò)大藥物使用范圍等，發(fā)揮了執(zhí)簡馭繁的作用，為深入研究藥物配伍及運(yùn)用中醫(yī)藥治療虛勞 （重癥遷延期）作了有益的探索。

［1］范鐵兵，楊志旭.從虛勞論治重癥遷延期的理論探討及虛勞（重癥遷延期）概念的提出［J］.中國中醫(yī)急癥，2017，26（5）：819-822.

［2］宋元明.楊志旭教授用藥特色［J］.中醫(yī)學(xué)報，2013，28（10）：1479-1480.

［3］范鐵兵，王婷婷，楊志旭.和法在虛勞（重癥遷延期）中的運(yùn)用［J］.中國中醫(yī)急癥，2016，25（12）：819-822.

［4］邱實，楊志旭.楊志旭中醫(yī)診療思路體會［J］.中國中醫(yī)急癥，2012，21（7）：1079.

［5］房玉濤，李璐璐，張振鵬.“虛不受補(bǔ)”內(nèi)涵初探［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2011，18（11）：98.

［6］唐光華，周仙仕.論“虛不受補(bǔ)”及狀態(tài)辨治策略［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2015，8（5）：561-564.

［7］周仙仕，姚紅，唐光華.論“虛不受補(bǔ)”的補(bǔ)益策略［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2015，17（9）：154-157.

［8］高鋒，王米渠，吳斌.“腎為先天之本”理論與孕育相關(guān)應(yīng)用探討［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2016，22（1）：23-24.

［9］張文軍，孫升云.從表觀遺傳學(xué)探討中醫(yī)“腎為先天之本、脾為后天之本”理論［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2015，32（3）：559-561.

［10］楊俊，江勝.常用對藥及其臨床應(yīng)用［J］.河南中醫(yī)，2013，33（2）：277-280.

［11］劉明.中藥對藥配伍探析［J］.四川中醫(yī)，2009，27（10）：48-49.

［12］楊牧，王靜，馬祖斌.施今墨對藥臨床應(yīng)用舉隅［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2016，28（2）：188-190.

［13］王建茹，劉萍.淺談經(jīng)方“角藥”在胸痹（冠心?。┲械膽?yīng)用［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2017，44（1）：82-84.

［14］姜良鐸，劉清泉.三態(tài)論證急癥與角藥配伍［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8（18）：173-175.

［15］紀(jì)雯婷，閆軍堂，劉敏.經(jīng)方中附子“角藥”的配伍特點與臨床應(yīng)用［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017，41（5）：173-175.

D rug Characteristics of Consumptive Disease （Severe Persistent Period）

FAN Tiebing，YANG Zhixu.China Academy of Chinese Medical Science，Beijing 100700，China.

Consumptive disease （severe persistent period） is the necessary stage for most clinical critically ill patients，and appropriate treatment is a necessary means of promoting disease rehabilitation.For the treatment of consumptive disease（severe persistent period），medication is safe；spleen and kidney should be paid attention to；diet is made good use of.At the same time，according to the deficiency of Yin，Yang，Qi and blood in Zangfu organs，the therapeutic effect was strengthened by targeted drugs or angular drugs.

Consumptive disease；Severe persistent period；Drug characteristics

R25

A

1004-745X（2017）11-1961-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.11.023

國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點?？平ㄔO(shè)項目（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)［2012］2 號）

△通信作者（電子郵箱：yangzhixu@sohu.com）

2017-07-15）