李書(shū)清，王玨，盧溫民，李冰，陳曉偉，靳義，周平，謝玉通，郭占領(lǐng)

（河北醫(yī)科大學(xué)附屬衡水市人民醫(yī)院胸外科，河北衡水053000）

胸腔閉式引流管誤入胃1例報(bào)告

李書(shū)清，王玨，盧溫民，李冰，陳曉偉，靳義，周平，謝玉通，郭占領(lǐng)

（河北醫(yī)科大學(xué)附屬衡水市人民醫(yī)院胸外科，河北衡水053000）

胸腔閉式引流術(shù)；膈肌損傷；胃損傷

1 臨床資料

患者女，65歲，主因車(chē)禍傷及胸腹部3 h伴腹痛、腹脹、胸悶急診入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。行頭胸腹部計(jì)算機(jī)體層攝影（computed tomography，CT）顯示，顱內(nèi)未見(jiàn)明確異常；鼻骨骨折；左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，左側(cè)胸腔積液；脾包膜下血腫，腹腔積液?？紤]脾破裂。急診行開(kāi)腹探查，腹腔內(nèi)吸出鮮血約1 000 ml，見(jiàn)脾臟粉碎性裂傷，胃底及前壁大片挫傷，范圍約7.0 cm×5.0 cm，胃壁未破裂，胰尾處有挫裂傷。行脾切除術(shù)順利，胰尾部止血后對(duì)端縫合（外院病歷記載）。術(shù)后8 d排氣后進(jìn)流食無(wú)不適。術(shù)后10 d訴活動(dòng)后胸悶，復(fù)查胸腹部CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)肺不張，左側(cè)中量胸腔積液，腹腔膈下包裹性積液。行左側(cè)胸腔閉式引流，引出淡黃色渾濁液體200 ml及少量食物殘?jiān)??？紤]“食管破裂”而急轉(zhuǎn)本院。入院查體：T：37.2℃P：98次/min；R：18次/min；BP：113/65mmHg；發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清合作。頭顱無(wú)畸形。頸部對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，未見(jiàn)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。左側(cè)腋中線(xiàn)第8肋間可見(jiàn)胸管，引出淡黃色液體及少量食物殘?jiān)Ｐ乩獙?duì)稱(chēng)無(wú)畸形，左側(cè)呼吸動(dòng)度減弱，左側(cè)語(yǔ)顫減弱，左下肺叩濁音，左肺呼吸音減弱，右側(cè)呼吸音較清晰。心率98次/min，律齊。左側(cè)季肋部及后腰部大面積挫傷痕跡，腹部稍膨隆，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張、胃腸型及蠕動(dòng)波，左上腹部壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，叩鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱。雙下肢無(wú)水腫。入院后口服美藍(lán)后檢查，發(fā)現(xiàn)胸管中引流液呈淡藍(lán)色，考慮“食管破裂”。囑患者禁食禁水，加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)。床旁超聲顯示，左側(cè)大量胸腔積液，準(zhǔn)確定位后于局部麻醉下經(jīng)左側(cè)腋中線(xiàn)第6肋間置入第2根胸管（為區(qū)別該管稱(chēng)新管，前管稱(chēng)舊管），引出暗紅色血性積液1 500 ml，無(wú)食物殘?jiān)c舊管引出液性質(zhì)不同。進(jìn)一步行胸腹部CT檢查顯示，左上腹脾區(qū)見(jiàn)大片狀液性滲出影，可見(jiàn)近肋膈角有引流管進(jìn)入左側(cè)膈肌下方，據(jù)位置判斷為舊管，舊管未在胸腔而是進(jìn)入了腹腔。于是行口服泛影葡胺行上消化道造影顯示食管各段壁光滑、柔軟，黏膜規(guī)整、連續(xù)，未見(jiàn)造影劑溢出征像，但造影劑進(jìn)入胃內(nèi)不久，發(fā)現(xiàn)舊管內(nèi)出現(xiàn)造影劑影，隨時(shí)間推移及調(diào)整體位，造影劑逐漸清楚地顯示出舊管頭端在胃壁內(nèi)大約4 cm。至此確定原胸管誤入胃內(nèi)。

鑒于術(shù)后時(shí)間較長(zhǎng)，腹腔黏連嚴(yán)重，開(kāi)腹手術(shù)困難，而患者體質(zhì)較弱不能耐受手術(shù)，并且患者無(wú)明顯腹膜刺激征像，故采取保守治療。繼續(xù)靜脈高營(yíng)養(yǎng)。于術(shù)后30 d考慮舊管周?chē)饾u黏連形成竇道，開(kāi)始囑患者進(jìn)流食，無(wú)不適，舊管每天引出食物殘?jiān)吧倭奎S褐色胃液。術(shù)后40d進(jìn)半流食無(wú)不適。術(shù)后45d復(fù)查胸腹部CT顯示，左側(cè)胸腔少量積液，腹腔膈下包裹性積液，余腹腔未見(jiàn)明顯積液。開(kāi)始逐漸外撤舊管，類(lèi)似胃造瘺管的撤除，術(shù)后近50 d完全拔除舊管，患者無(wú)不適。引流口包扎，開(kāi)始少量滲液，不久引流口愈合。1周后復(fù)查胸腹部CT顯示無(wú)明顯胸腔積液，肺膨脹良好，膈下少量包裹性積液。順利拔除新管。術(shù)后2個(gè)月患者進(jìn)普食順利并痊愈出院。

2 討論

胸腔閉式引流術(shù)是胸外科最常用的治療方法之一，剖胸手術(shù)、胸部創(chuàng)傷后及膿胸均需常規(guī)安置胸腔閉式引流管。胸腔閉式引流術(shù)一般經(jīng)肋間置管。操作簡(jiǎn)單，但若操作不當(dāng)亦可造成機(jī)體損傷，導(dǎo)致一些并發(fā)癥。胸腔閉式引流積液（血胸、膿胸等）時(shí)需低位引流，通常在腋中線(xiàn)第6或第7肋問(wèn)隙。低位引流時(shí)引流管位置往往接近膈肌，膈肌是一扁薄闊肌呈穹隆樣凸向胸腔，其高度受呼吸狀態(tài)、體位、腹壓及腹內(nèi)臟器充盈度影響較大[1]，當(dāng)深呼氣、平臥位、腸脹氣、飽食、腹腔積液等情況時(shí)膈肌位置會(huì)明顯上升。置管時(shí)血管鉗進(jìn)入過(guò)深可能損傷膈肌穹隆部。所以低位引流時(shí)必須考慮膈肌的位置。通常低位引流時(shí)，應(yīng)在B超定位后先行胸穿，明確胸膜腔位置后再置管。危重患者來(lái)不及行B超等檢查定位時(shí)，應(yīng)充分考慮患者膈肌及肋膈隱窩是否上移，若考慮位置上移，則應(yīng)在常規(guī)置管位置的基礎(chǔ)上將皮膚切口上移，胸腔引流管可置于第4～6肋間[2]，一般對(duì)引流效果影響不大。操作分離肋間肌時(shí)應(yīng)盡量采用直止血鉗，若采用大彎止血鉗，彎頭應(yīng)略向后上方進(jìn)入，以免誤入下一肋間隙，使實(shí)際穿刺位置低于定位點(diǎn)，在刺穿胸壁出現(xiàn)落空感時(shí)勿盲目深入，以防穿透膈肌造成膈肌及腹腔臟器損傷，置管后觀察引流瓶?jī)?nèi)液面是否隨呼吸而上下移動(dòng)。

另外，本患者原準(zhǔn)備行胃鏡檢查來(lái)確診，但胃鏡醫(yī)師考慮手術(shù)時(shí)間較短，擔(dān)心胃鏡造成吻合口損傷，并且可能導(dǎo)致呃逆引起胃腸液反流至吻合部位，建議不做胃鏡檢查。所以采取CT、造影等相對(duì)保守的檢查方法。

分析本例患者，患者較肥胖，術(shù)后便秘、腸脹氣等引起腹內(nèi)壓增大，加之左肺肺不張等因素引起膈頂及肋膈隱窩上移，選用左側(cè)腋中線(xiàn)第8肋間行胸腔閉式引流術(shù)，位置偏低。另外止血鉗分離肋間肌時(shí)可能向下刺入過(guò)多，不慎進(jìn)入肋膈隱窩損傷膈肌，并且因胃底及胃前壁大片挫傷，加之開(kāi)腹手術(shù)操作等原因，胃壁局部相對(duì)薄弱并可能與膈肌黏連，相對(duì)固定，止血鉗置入過(guò)深攜帶胸管穿入胃內(nèi)。臨床上一旦確診胸腔置管過(guò)低誤傷膈肌，若病情允許，應(yīng)開(kāi)胸或開(kāi)腹探查，應(yīng)仔細(xì)探查膈肌裂口位置，尤其是肋膈角附近。探查前不宜拔除原引流管，便于術(shù)中明確引流管方向及部位，以便尋找可能受損的組織器官進(jìn)行修補(bǔ)。必要時(shí)打開(kāi)膈肌，進(jìn)行胸腹腔臟器徹底檢查。本例患者因腹腔黏連及不能耐受手術(shù)的因素，采取保守治療，保守治療應(yīng)是在臟器破裂未引起大出血、無(wú)胃腸內(nèi)容物外溢引起腹膜刺激征等綜合因素考慮下決定。臨床反思，本例患者靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，若采取十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置入，可減少大量輸液，治療將更加經(jīng)濟(jì)。

[1]劉正津,姜宗來(lái).胸心外科臨床解剖學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2000:50-52.

[2]石應(yīng)康.胸心外科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000: 301-305.

（張蕾 編輯）

R655

：D

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.02.030

1005-8982（2017）02-0143-02

2016-02-24