方 維，趙 勇

(1．中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102;2．北京按摩醫(yī)院，北京 100035)

頸椎病發(fā)病與軟組織張力的相關(guān)性探討*

方 維1，2，趙 勇2△

(1．中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102;2．北京按摩醫(yī)院，北京 100035)

近年來，頸椎病發(fā)病呈逐年升高趨勢，對于其發(fā)病機(jī)制的研究隨之成為學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)。通過對相關(guān)文獻(xiàn)資料的研究，從頸椎病發(fā)病機(jī)制的角度探討其發(fā)病與軟組織勞損、頸椎力學(xué)平衡及生理曲度變化的關(guān)系，進(jìn)而對軟組織張力與頸椎病發(fā)病的相關(guān)性進(jìn)行探討，以期更好地理解頸椎病的發(fā)病過程和臨床癥狀及體征，為頸椎病的預(yù)防和治療提供新的思路與方法。

頸椎病;軟組織張力;頸椎生理曲度

隨著生活和生產(chǎn)方式的改變，頸椎病逐漸成為臨床中的常見病和多發(fā)病，且呈現(xiàn)發(fā)病年輕化的趨勢［1］，其發(fā)病機(jī)制的研究逐漸被國內(nèi)外學(xué)者所關(guān)注。頸椎病屬于中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也”，“其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”，其發(fā)病多與外感風(fēng)寒濕邪有關(guān)。從頸椎病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定義來看，以往頸椎病被定義為一種退行性病變，這種退行性病變包括頸椎椎間盤變性、膨出或突出，認(rèn)為由此繼發(fā)的病理性改變是引起頸椎病臨床癥狀出現(xiàn)的直接原因。因此，“椎間盤病因說”長期以來作為頸椎病發(fā)病機(jī)制的主導(dǎo)學(xué)說，一直指導(dǎo)著臨床診斷和治療。該學(xué)說重點(diǎn)關(guān)注椎間盤變性、骨贅形成、椎體移位、椎間孔縮小等骨性改變，因此又稱為骨性學(xué)說［2］。然而隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長，椎間盤出現(xiàn)退變是一個普遍現(xiàn)象，有相當(dāng)數(shù)量頸椎椎間盤突出的人并未出現(xiàn)頸椎病的相關(guān)臨床癥狀，這一點(diǎn)無論從尸體解剖還是臨床流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果中均得到證實(shí)［5］;另一方面，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，部分出現(xiàn)典型的頸椎病椎間盤突出臨床癥狀和體征的患者，并沒有椎間盤突出的典型征象，一部分患者僅僅表現(xiàn)為椎間盤膨出或變性，并未發(fā)生纖維環(huán)破裂所導(dǎo)致的髓核脫出［3］。Hogg-Johnson等［4］總結(jié)了2000年至2010年469項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)在慢性頸肩部疼痛患者中椎間盤突出及神經(jīng)根病的發(fā)生率僅為0.55%，所以“椎間盤骨性病因?qū)W說”開始引發(fā)人們的普遍質(zhì)疑［5-6］。隨之人們對頸椎病發(fā)病機(jī)制的研究重心逐漸從單一關(guān)注椎間盤的骨性改變發(fā)展為關(guān)注骨性和軟組織改變雙重機(jī)制上來，特別是在近30年間出現(xiàn)了越來越多的對于頸部肌肉筋膜等軟組織改變與頸椎病發(fā)病的相關(guān)性探討和研究［7］。

1 軟組織勞損與頸椎病的關(guān)系

長時間低頭工作或保持單一固定姿勢的一些職員、老師、作家等往往是頸椎病的好發(fā)人群。宋佳［8］對5000人進(jìn)行了頸肩痛流行病學(xué)調(diào)查，調(diào)查發(fā)現(xiàn)有高達(dá)73.2%的人患有頸肩痛，伏案工作人群頸肩痛的發(fā)生率為78.30%，且隨著每天伏案工作時間的延長，該病的發(fā)生率逐漸升高。另外不良臥姿也是該病高發(fā)的重要因素。有調(diào)查顯示，習(xí)慣高枕側(cè)臥位的人群要比其他睡姿的人群發(fā)病率更高。江偉［9］等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，從事服裝行業(yè)的人群也是頸椎病高發(fā)人群，該人群頸椎椎體及周圍軟組織損傷較明顯，且隨著工作時間的延長發(fā)病率也在升高，且有顯著差異(P＜0.01)，這與該人群長期保持低頭強(qiáng)迫體位工作有關(guān)。學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，長期保持低頭體位是頸椎病發(fā)病的最常見原因［10-13］，并通過動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了這一點(diǎn)［14］。有報道，頸肩背軟組織勞損導(dǎo)致頸椎病的發(fā)病率為87.1%［15］。另有研究表明，在長期從事體力勞動的農(nóng)民中，軟組織勞損導(dǎo)致頸椎病的發(fā)病率為92%［16］。

頸部長期處于固定姿勢導(dǎo)致局部肌肉韌帶長期處于緊張狀態(tài)，誘發(fā)局部軟組織勞損是導(dǎo)致頸部軟組織張力改變的最主要原因。為穩(wěn)定某一種固定的姿勢，頸部肌肉需較長時間處于一種緊張的勞損狀態(tài)，頸部肌肉及韌帶與因重力而導(dǎo)致的前負(fù)荷相抗衡，產(chǎn)生離心方向的收縮力，引發(fā)頸部肌肉纖維組織受損［17］。受損的頸部肌肉、筋膜等軟組織發(fā)生無菌性炎癥，使血管收縮、血流變慢而導(dǎo)致大量代謝產(chǎn)物在局部集聚，引發(fā)水腫、炎性物質(zhì)滲出、肌肉纖維變性等病理變化［18］，繼而致使筋膜腔室壓力及表面張力增高，肌肉筋膜組織為適應(yīng)改變后的力學(xué)平衡出現(xiàn)代償性的增生，肥厚的肌肉筋膜組織壓迫筋膜腔使其容積減小、內(nèi)部壓力升高，筋膜的表面張力增大［19］。軟組織勞損是頸椎病發(fā)生的又一重要機(jī)制，而由軟組織勞損導(dǎo)致的軟組織張力改變則是這一機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2 軟組織張力與頸椎病的關(guān)系

2.1 頸椎的力學(xué)失衡與頸椎病

正常情況下，人體頸椎的力學(xué)平衡主要由內(nèi)源性和外源性兩部分共同維持。內(nèi)源性穩(wěn)定包括頸椎椎體、椎間盤、相連附件及韌帶，外源性穩(wěn)定多指頸部肌肉，這些肌肉的調(diào)節(jié)和控制是維持脊柱活動的動力源泉。內(nèi)源穩(wěn)定性發(fā)揮的作用稱作靜力平衡，外源穩(wěn)定性發(fā)揮的作用稱作動力平衡［20］。動力平衡和靜力平衡共同維持頸椎的穩(wěn)定，其中任何一個環(huán)節(jié)遭到破壞，都可引發(fā)頸椎的生物力學(xué)平衡被打破并出現(xiàn)失衡［21］。如Whitehill、Osti、Miyamoto等通過動物實(shí)驗(yàn)如損傷狗、羊和小鼠的頸椎韌帶、椎間盤纖維環(huán)等建立頸椎病的動物模型，并成功地經(jīng)過病理學(xué)的證實(shí)［22-24］。

頸椎病的發(fā)病是由動力平衡破壞到靜力平衡破壞，最后進(jìn)展到整體的失衡過程［25］。正常情況下，頸部的生理活動及頸部的穩(wěn)定性是以靜力平衡為基礎(chǔ)，經(jīng)由頸部肌肉的時時調(diào)整逐漸達(dá)到動力平衡來實(shí)現(xiàn)的。頸椎的動靜平衡被破壞，導(dǎo)致頸部血管和神經(jīng)受到刺激和壓迫，是引發(fā)頸椎病多種臨床癥狀的關(guān)鍵點(diǎn)，而引起這一失衡的要素除椎間盤病變外，還包括肌肉、韌帶等軟組織的損傷［26］。頸部肌肉具有靈敏、肌力小、耐力差、協(xié)同而容易失衡、受多重神經(jīng)支配的特點(diǎn)，因此頸部肌肉的損傷更容易引起頸椎內(nèi)外平衡失調(diào)［27］。長期而高強(qiáng)度的頸部運(yùn)動會導(dǎo)致頸伸側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶松弛和頸部肌肉張力減弱，對頸椎的支撐和保護(hù)作用減弱，使得這些軟組織無法保持頸部關(guān)節(jié)和椎體的穩(wěn)定，進(jìn)而無法保持頭顱頸部力矩的平衡。而這種不平衡又會引起反射性肌痙攣，加重軟組織的損傷及椎體的不穩(wěn)定性，造成惡性循環(huán)，最終病變間隙的穩(wěn)定性變差，異?；顒硬粩喈a(chǎn)生，導(dǎo)致頸椎病的發(fā)生。

2.2 軟組織張力改變與頸椎生理曲度變化

有研究表明，異常肌運(yùn)動終板神經(jīng)末梢處的乙酰膽堿濃度在靜息狀況下的病理性增高，造成肌細(xì)胞膜后連續(xù)的去極化，產(chǎn)生了持續(xù)性肌節(jié)縮短和肌纖維收縮，于是運(yùn)動終板的收縮結(jié)節(jié)出現(xiàn)了［28］，長時間的肌節(jié)短縮會導(dǎo)致骨骼周圍的筋膜組織出現(xiàn)攣縮，代償性增粗形成張力帶，而正常一側(cè)的軟組織張力相對增高，長時間牽拉肌肉兩端的骨骼附著點(diǎn)，導(dǎo)致頸椎生理曲度的變化。趙勇［29］以頸椎曲度改變值作為因變量，軟組織張力位移作為自變量，經(jīng)過研究總結(jié)出頸椎生理曲度改變D值(Y)對軟組織張力位移D0.5 kg(X)的回歸方程:Y=－15.069+ 3.673X和決定系數(shù)R2=0.794，隨著X的減小，Y有減小的趨勢，因變量頸椎生理曲度改變值的變異中有79.4%可由自變量軟組織張力數(shù)據(jù)的變化來解釋。在實(shí)驗(yàn)研究中，對包含常數(shù)項(xiàng)的回歸方程經(jīng)F檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明該回歸方程有意義;而依據(jù)軟組織張力儀的測量原理，軟組織張力位移D0.5 kg(X)越小，軟組織張力值越大，所以伴隨該值逐漸增高，頸椎生理曲度改變值出現(xiàn)逐漸下降的趨勢。頸椎生理曲度作為頸椎生理功能的體現(xiàn)，越來越多地被作為頸型頸椎病研究的一項(xiàng)重要指標(biāo)。陳博來［30］等認(rèn)為，頸椎穩(wěn)定性下降是頸椎曲度出現(xiàn)異常改變的最初表現(xiàn)，頸椎半失穩(wěn)狀態(tài)是頸型頸椎病發(fā)生的基礎(chǔ)，頸椎弧頂點(diǎn)和相鄰的上下節(jié)段比較容易出現(xiàn)椎體三維改變，因此是頸椎不穩(wěn)定性的好發(fā)部位，所以患者中出現(xiàn)頸椎后凸的頸椎穩(wěn)定性最差。為了保持頸椎的穩(wěn)定性，頸椎會適應(yīng)性地發(fā)生退變增生，在容易出現(xiàn)椎體改變的弧頂點(diǎn)處出現(xiàn)骨贅增生，這一改變促使頸椎穩(wěn)定性得以增強(qiáng)。

2.3 頸椎生理曲度變化與頸椎病的發(fā)生

頸椎曲度發(fā)生改變的過程在一定程度上體現(xiàn)了頸椎出現(xiàn)退行性改變的進(jìn)程，它既表明頸椎部受力失衡，同時也預(yù)示著頸椎最終將出現(xiàn)整體性失衡［31］。頸椎生理曲度的改變，導(dǎo)致加重頸椎力學(xué)平衡的破壞。骨骼具有反饋控制系統(tǒng)，活的骨細(xì)胞完全按應(yīng)變刺激程度不斷地改建骨組織框架，當(dāng)應(yīng)力較大時，骨組織的成骨作用優(yōu)于破骨作用，骨質(zhì)增生。而椎體鉤突部及前后緣承擔(dān)的作用力常常高于其他部位，從而引起該處骨質(zhì)出現(xiàn)異常增生，導(dǎo)致頸椎椎間孔的狹窄，使神經(jīng)根受到刺激。頸椎生理曲度的改變，還可使得椎間隙變小，導(dǎo)致椎間盤受壓突出于椎管內(nèi)，造成相應(yīng)的神經(jīng)、血管受壓，從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀［32］，最終導(dǎo)致頸椎病的發(fā)生。于澤生等［33］發(fā)現(xiàn)，即便頸椎沒有明顯的骨質(zhì)增生，只是頸部肌肉功能出現(xiàn)失調(diào)，引發(fā)的單一的頸椎生理曲度改變也可引發(fā)頭疼、頭暈、耳鳴、心率失常、血壓變化等一系列交感神經(jīng)興奮或抑制癥狀，所以在影像學(xué)上頸椎曲度出現(xiàn)異常，多是頸椎病初期的一個重要征象［34］。

3 小結(jié)

綜上所述，長期低頭工作或頸部保持固定姿勢，不僅導(dǎo)致頸椎椎間盤發(fā)生退行性病變，而且會引起頸部肌肉、韌帶等軟組織的勞損，頸部軟組織勞損會引起軟組織張力的改變，進(jìn)一步破壞頸椎力學(xué)平衡，導(dǎo)致頸椎生理曲度的變化，壓迫局部血管神經(jīng)產(chǎn)生臨床癥狀。由此可知，軟組織張力的變化是頸椎病發(fā)病機(jī)制的重要環(huán)節(jié)，引導(dǎo)我們從軟組織勞損角度重新審視頸椎力學(xué)平衡在頸椎病發(fā)病中的作用，更好地理解頸椎病的發(fā)病過程和臨床癥狀及體征，進(jìn)而為頸椎病的預(yù)防和治療提供新的思路和方法。

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R274.33

A

1006-3250(2017)01-0100-03

2016-08-02

北京市科技計(jì)劃首都臨床特色應(yīng)用研究項(xiàng)目(Z111107058811062)

方 維(1984-)，男，住院醫(yī)師，從事疼痛的臨床與研究。

△通訊作者:趙 勇，男，教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，從事骨折與軟組織損傷的臨床與研究，E-mail: zhaoyong423@sohu．com。