劉啟華，張鈺琴，彭玲玲，凌江紅

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，南寧 530021)

腎主閉藏、肝主疏泄關系探析

劉啟華，張鈺琴，彭玲玲，凌江紅△

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，南寧 530021)

通過分析腎主閉藏、肝主疏泄的相反相成作用，提出肝的疏泄作用具有疏通阻滯、祛除外邪的作用，其過程伴隨著腎精的消耗，常表現(xiàn)為相火亢進。持久的肝氣疏泄太過導致腎精虧虛，以致肝之疏泄乏源，可能出現(xiàn)肝氣郁結。并結合疾病時高激素水平、應激反應及常見病對腎主閉藏、肝主疏泄進行闡釋，進一步深化對腎主閉藏、肝主疏泄的認識。

腎主閉藏;肝主疏泄;中醫(yī)藏象學

朱丹溪在《格致余論·陽有余陰不足論》云:“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也。［1］”朱丹溪將封藏與疏泄對舉，其更深刻的涵義在于闡明腎之封藏與肝之疏泄之間對立互制、互根互用，共同構成了一個矛盾統(tǒng)一體，這個矛盾統(tǒng)一體依靠自身的對立互制關系，不僅維持著腎肝各自功能的正常發(fā)揮，還調(diào)節(jié)和控制著全身各臟腑與藏泄有關的功能［2］?！夺t(yī)宗金鑒》曰:“……腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。蓋腎為堅藏，多虛少實，因肝木之子，偏喜疏泄母氣”［3］，明確提出腎藏精氣，肝具有疏泄精氣的作用。但后人論肝之疏泄作用時，已沒人提及其疏泄精氣作用，而只言其調(diào)暢情志、疏通氣血、促進運化等作用。肝疏泄精氣究竟有何臨床意義，筆者認為這是一個值得深入探討的重要問題。

周學海在《讀醫(yī)隨筆》中指出:“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必借肝膽之氣以鼓舞之，始能調(diào)暢氣機而不病，凡病之氣結、血癖、痰飲、積聚……皆肝氣之不能調(diào)暢所致也。［4］”這個論述表明，肝氣的疏泄作用在機體生理病理過程中，均發(fā)揮了重要的作用。生理狀態(tài)下，肝氣疏泄促進氣機調(diào)暢;病理狀態(tài)下，氣滯或血瘀、痰飲、積聚等導致阻滯不通，是因為肝的疏泄作用不及、不足以疏通阻滯。也就是說，氣滯或血瘀、痰飲、積聚在肝氣疏泄作用強健的時候，是不會產(chǎn)生的，因此肝之疏泄作用具有疏通、清除痰瘀阻滯的作用。馬月香把肝的疏泄作用歸納為疏泄不及和疏泄太過兩種狀態(tài)，疏泄不及即肝氣郁結，疏泄太過即肝氣上逆［5］。肝之疏泄作用強則不致產(chǎn)生阻滯，疏泄作用不及則有阻滯產(chǎn)生。高峻認為，氣機郁滯導致相火亢進，因為氣的運行有賴于相火的推動，相火亢則氣行速，相火衰則氣行緩。由于人體有自我調(diào)節(jié)、反饋機制，氣滯、痰凝、血瘀、濕阻等原因引起氣機郁阻，氣行不暢必然會反饋性地引起相火亢進，即肝的疏泄功能亢進，以增加行氣的動力，這正是郁而化火的原因［6］。這些論述表明，腎精是肝發(fā)揮疏泄作用的動力，肝之疏泄過程中需要消耗腎精，腎精化為相火，疏泄不及則對應相火衰弱，疏泄亢進則對應相火亢進。肝之疏泄可以發(fā)揮疏通阻滯、祛除外邪，從而維持氣機調(diào)暢，保證邪去正安。

1 從高水平激素造成的不良反應認識肝主疏泄與腎主閉藏的關系

臨床上可見原發(fā)或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥的患者，由于長期的高水平糖皮質(zhì)激素(GC)，出現(xiàn)全身多處疼痛、身高下降甚至病理性骨折等骨質(zhì)疏松表現(xiàn)，甲亢患者末期也可出現(xiàn)廣泛性骨質(zhì)疏松。此兩種情況下，患者均有面紅、畏熱、多汗、易激動、易怒、失眠等相火亢進或肝氣過旺表現(xiàn)。因此，持續(xù)高水平的GC或甲狀腺激素伴隨著肝之疏泄作用增強，表現(xiàn)為相火亢進、腎精消耗，以致腎精虧虛，腎不能主骨，骨失所養(yǎng)，因而容易出現(xiàn)骨的退行性病變。同時該類患者容易感染，這也與衛(wèi)氣根于腎、腎精虧耗、衛(wèi)外不固、易受外邪侵襲的理論具有一致性［7］。因為高水平的甲狀腺激素、GC促進肝之疏泄作用，并在此過程中調(diào)用腎精，結果導致腎精虧虛。在此類疾病病程末期患者可表現(xiàn)為淡漠、乏力、虛弱、失眠相當于郁癥的證候，提示患者出現(xiàn)肝氣郁結證，即病程末期腎精虧虛、肝之疏泄乏源，從而出現(xiàn)肝氣郁結證。肝藏血，腎藏精，肝腎同源，腎為肝之母，腎精虧虛，肝血亦不足，必然影響肝的疏泄功能。因此腎精是肝發(fā)揮疏泄作用的物質(zhì)基礎和保證，故有腎虛是肝氣郁結根源的論斷［8］。

因此，提出腎藏精、主司人的生長發(fā)育、生殖，促進氣化、驅(qū)邪抗病作用等，需要在肝的疏泄作用下才能發(fā)揮作用，即肝的疏泄作用調(diào)用腎精，腎精才能發(fā)揮其功能。若疏泄太過則消耗腎精、肝血。如痰濁、瘀血、外邪等因素，使氣機阻滯不通，則肝疏泄作用增強以發(fā)揮疏通阻滯的作用，其間必然調(diào)用腎精，久之耗傷腎精，而形成肝氣疏泄太過、肝氣上逆的局面，久之腎水虧虛、水不涵木，形成肝陽上亢證，病情繼續(xù)發(fā)展，腎元虧虛、疏泄乏源導致肝氣郁結證，或者郁久化火，或者因腎水不能上濟心陰而心火獨亢。

2 從應激反應理解肝疏泄適度則陰陽調(diào)順

《素問·生氣通天論》曰:“陰者藏精而起亟也，陽者衛(wèi)外而為固也。”這個論述說明，腎所藏精氣具有抵御外邪、預防疾病發(fā)生、應變與應激能力［7］。應變是人體為保持穩(wěn)態(tài)而隨內(nèi)外環(huán)境變化進行調(diào)整、適應的過程，包含機體為維持適度穩(wěn)態(tài)而作出的一切努力，應激也包含在應變內(nèi)。機體的應變能力，從中醫(yī)理論來說就是正氣的功能，與腎精盛衰、肝之疏泄有著密切關系，即機體的應變、應激功能是以腎精為物質(zhì)基礎，以肝之疏泄為主導作用完成的［5］。應激狀態(tài)下，機體受到各種強烈的或有害的刺激后，出現(xiàn)以交感神經(jīng)－腎上腺髓質(zhì)和下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)反應為主的非特異性防御反應。急性期反應主要以腎上腺素分泌增多為主，如心跳加快、動作敏捷、力量增強、血壓血糖升高。慢性期反應主要以GC水平升高為主，GC能動員機體的能量、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，但長期的慢性應激引起的持續(xù)高GC水平，通過神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫網(wǎng)絡途徑，出現(xiàn)高糖、高脂等代謝紊亂情況，并最終導致機體衰竭。此過程中出現(xiàn)的衰竭相當于腎精虧虛，也主要是因為肝之疏泄作用太過［7］，腎精被肝之疏泄作用調(diào)用過度所致。出現(xiàn)高糖、高脂、高血壓等病癥，主要因為肝疏泄太過、肝氣上逆、腎失收藏、精氣外泄所致。因此我們治療糖尿病、高脂血癥、高血壓等疾病時，可考慮應用補腎精、斂肝氣法［9］。

腎的閉藏與肝的疏泄是相反相成的關系，肝的疏泄可防止精氣的壅滯，腎的閉藏可防止精氣的過度亡失。肝的疏泄功能失常，如肝氣的作用不及導致肝氣郁結證，疏泄作用太強則導致肝氣上逆證。元氣縱存，若無肝之升發(fā)、沉寂于腎，亦難保生命之樹常青;元氣激發(fā)生命的鏈條傳動不息，尚須借助肝氣升發(fā)的媒介和運載［10］。同樣肝之疏泄太過，即使腎精充盛，最終也會因為消耗太過導致腎精虧虛，百病由生。

3 分析臨床常見病印證肝疏泄太過耗腎精

臨床上，多種疾病存在肝失疏泄進而出現(xiàn)腎精虧虛的情況。如阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)，其主要臨床特征為睡眠打鼾并伴有呼吸暫停和呼吸淺表，夜間反復發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結構紊亂，從而導致白天嗜睡，心、腦、肺血管并發(fā)癥甚至多臟器損害。多種疾病過程中合并存在OSAHS，如失眠、男性性功能障礙、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、慢性心衰、心律失常、冠心病、糖尿病、高脂血癥、肥胖、帕金森病、癲癇、腦卒中、認知功能障礙、甲狀腺功能減退等［11］。OSAHS患者常并發(fā)焦慮或抑郁。研究表明，國外OSAHS患者抑郁發(fā)生率為7%～63%，國內(nèi)為41.7% ～48%［12］?；颊咚哌^程中反復出現(xiàn)咽部塌陷阻塞氣道，氣機不利，激起肝之疏泄功能，肝之疏泄太過，肝氣上逆，久之形成肝陽上亢、上盛下虛的證候，故臨床常見該類患者頭汗多、易怒、失眠、多夢，同時夜尿頻多、遺尿、陽瘺或性欲淡漠、腰膝酸軟［9］。由于肝疏泄太過，下元虧虛，疏泄乏源，最終形成肝氣郁結證，故OSAHS患者多發(fā)抑郁，包括悲觀、呆板和負罪感［10］。長此以往，郁久化火，擾亂心神，或腎水虛不能上濟心火，心火獨亢，心神不安，故OSAHS患者肝氣郁結與肝郁化火證或心火上炎證可能同時存在，從而表現(xiàn)為抑郁癥合并焦慮癥。

4 結語

通過分析腎主閉藏與肝主疏泄作用，我們可以得出幾點認識，即閉藏與疏泄要維持平衡，機能才能正常運行。痰、瘀、外邪等導致臟腑經(jīng)絡阻滯不通、氣機不暢，肝之疏泄作用因此增強以發(fā)揮疏通阻滯之能。此過程中伴隨著腎精消耗、相火亢進，久之會腎精虧虛，肝之疏泄因此乏源出現(xiàn)肝氣郁結。有了這幾點認識，我們就深刻理解了腎主閉藏、肝主疏泄的生理病理機制。

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R222．15

A

1006-3250(2017)01-0024-02

2016-06-24

劉啟華(1979-)，男，湖北漢川人，醫(yī)學碩士，從事中西醫(yī)結合腦病的臨床與研究。

△通訊作者:凌江紅(1969-)，女，廣西合山人，醫(yī)學博士，博士研究生導師，E-mail:459183870@qq．com。