姜 濱

（遼寧省鞍山市臺(tái)安縣恩良醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 鞍山 114100）

額葉小骨窗開顱治療高血壓腦出血破入腦室的臨床療效分析

姜 濱

（遼寧省鞍山市臺(tái)安縣恩良醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 鞍山 114100）

目的探討額葉小骨窗開顱腦出血清除術(shù)治療高血壓腦出血破入腦室伴腦室鑄型臨床療效。方法隨機(jī)分組，觀察組采用額葉小骨窗開顱清除腦內(nèi)出血方式治療，對(duì)照組采用顳葉擴(kuò)大翼點(diǎn)開顱清除腦內(nèi)出血方式治療。比較兩組血腫清除率及術(shù)后療效。結(jié)果觀察組采用額葉小骨窗開顱腦內(nèi)血腫清除率93%低于對(duì)照組顳葉擴(kuò)大翼點(diǎn)開顱腦內(nèi)出血清除率95%，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；額葉小骨窗開顱總有效率83.9%高于顳葉擴(kuò)大翼點(diǎn)開顱組64.2%，P<0.05。結(jié)論額葉小骨窗開顱治療高血壓腦出血破入腦室伴腦室鑄型血腫清除率高，創(chuàng)傷小，療效明顯。

小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)；額葉開顱；高血壓腦出血破入腦室

高血壓腦出血是指高血壓患者自發(fā)性的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，是臨床上常見的一種急性、高危險(xiǎn)性的腦血管疾病，占腦卒中患者的10%～30%。近年來隨著生活節(jié)奏的加快及飲食結(jié)構(gòu)的改變，腦出血的發(fā)病率逐年增高，而且年齡也趨于年輕化。高血壓腦出血發(fā)病突然，進(jìn)展迅速，致殘率、致死率極高[1]，尤其是腦出血后破入腦室伴腦室鑄型，其病情更加危重，致死、致殘率更高。從2012年開始我科采用額葉小骨窗微創(chuàng)開顱腦出血清除術(shù)治療高血壓腦出血破入腦室伴腦室鑄型，療效顯著，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：將2012年1月至2014年12月我科收治的59例高血壓腦出血破入腦室伴腦室鑄型患者隨機(jī)分成兩組，觀察組采用額葉小骨窗微創(chuàng)開顱清除腦內(nèi)積血，對(duì)照組采用顳葉擴(kuò)大翼點(diǎn)開顱清除腦內(nèi)積血。觀察組31例，患者年齡39～66歲，平均年齡（50.6±2.9）歲；其中男性15例，女性16例；基底節(jié)出血14例，丘腦出血17例；腦內(nèi)出血量為30～100 mL，側(cè)腦室伴三、四腦室鑄型23例。對(duì)照組28例，患者年齡38～67歲，平均年齡（49.3±3.1）歲；其中男性15例，女性13例；基底節(jié)出血12例，丘腦出血16例；腦內(nèi)出血量為30～110 mL，側(cè)腦室伴三、四腦室鑄型21例。2組患者性別、年齡、出血部位、出血量均經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組患者均采用額葉小骨窗開顱腦出血清除術(shù)。患者全麻成功后仰臥于手術(shù)臺(tái)上，取額葉入路，按術(shù)前標(biāo)記線“馬蹄形”切開頭皮暴露顱骨，顱骨鉆鉆孔后銑刀銑掉骨板約3 cm×4 cm，放射狀剪開硬腦膜，電凝軟腦膜，牽開器牽開腦組織暴露側(cè)腦室前腳，仔細(xì)止血后打開側(cè)腦室，顯微鏡下清除腦室內(nèi)積血，依靠腦組織本身的壓力將腦組織及三腦室內(nèi)的積血壓迫至側(cè)腦室后清除，積血清除完畢后電凝出血點(diǎn)，用生理鹽水沖洗術(shù)腔至沖洗液清亮后在側(cè)腦室留置引流管一枚，關(guān)顱。

1.2.2 對(duì)照組患者均采用顳葉擴(kuò)大翼點(diǎn)開顱腦出血清除術(shù)?；颊呷槌晒髠?cè)臥于手術(shù)臺(tái)上，取顳葉擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，按術(shù)前標(biāo)記線切開頭皮暴露顱骨，顱骨鉆鉆孔后銑刀銑掉骨板約8 cm×10 cm，放射狀切開硬腦膜，電凝軟腦膜，牽開器牽開腦組織，顯微鏡下仔細(xì)清除腦內(nèi)血腫，找到側(cè)腦室破裂口，吸出側(cè)腦室內(nèi)的積血，積血清除完畢后電凝出血點(diǎn)，用生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)至沖洗液清亮后在術(shù)區(qū)留置引流管一枚，關(guān)顱。

兩組患者術(shù)后均復(fù)查頭CT觀察血腫清除情況，并根據(jù)腦內(nèi)積血及腦室系統(tǒng)有無擴(kuò)張決定拔出引流管時(shí)間，引流管最長可留置1周。拔管前要先閉管1 d，觀察有無腦積水發(fā)生，如有腦積水則需行腦室外引流術(shù)，待腦脊液循環(huán)通暢，無腦積水后方可徹底拔出引流管。如果腦出血徹底吸收后仍存在腦積水，可行腦室腹腔分流術(shù)。

1.3 評(píng)定療效標(biāo)準(zhǔn)：①比較兩組患者術(shù)后血腫清除率=（血腫清除量/總血腫量）。②比較兩組患者臨床療效。依據(jù)Glasgow昏迷評(píng)分及Barthel評(píng)分對(duì)兩組患者療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血腫清除率比較：額葉小骨窗開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)組血腫清除率93%，顳葉擴(kuò)大翼點(diǎn)開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)組血腫清除率95%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＞0.05，兩組不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者治療后療效比較：額葉小骨窗開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)組顯效7例，有效19例，無效5例，其中死亡3例，總有效率83.9%。顳葉擴(kuò)大翼點(diǎn)開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)顯效3例，有效15例，無效10例，其中死亡4例，總有效率64.2%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見的一種腦血管疾病，其出血原因多與高血壓后腦血管硬化、病變有關(guān)系。因?yàn)槟X部血管生理結(jié)構(gòu)所致，高血壓腦出血血管破裂的常見位置為豆紋動(dòng)脈和丘紋動(dòng)脈[2]，其所對(duì)應(yīng)的腦實(shí)質(zhì)位置為基底節(jié)區(qū)和丘腦區(qū)，因此一旦高血壓腦出血后患者會(huì)很快出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙、昏迷、應(yīng)激性潰瘍、嘔吐等一系列癥狀。腦出血破入側(cè)腦室后血液隨腦循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入到三、四腦室造成三、四腦室鑄型，腦脊液循環(huán)受阻，造成梗阻性腦積水。因此一旦出血破入腦室其危險(xiǎn)程度就顯著增加，很多患者在開顱行血腫清除術(shù)前需先行腦室外引流術(shù)以緩解腦積水，為手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間。幕上出血超過30 mL后開顱清除血腫是目前公認(rèn)的最有效治療措施（老年人因腦萎縮，腦內(nèi)空間增大，可根據(jù)患者癥狀決定手術(shù)時(shí)機(jī)[3]），快速清除血腫、降低顱內(nèi)壓、解除腦組織壓迫、減少繼發(fā)性腦組織損傷是搶救患者生命、提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵[3]。

基底節(jié)區(qū)及丘腦大面積腦出血或者丘腦內(nèi)側(cè)出血易破壞側(cè)腦室壁使出血進(jìn)入腦室系統(tǒng)，造成梗阻性腦積水[4]。筆者認(rèn)為基底節(jié)區(qū)及丘腦大面積腦出血破入腦室者，額葉小骨窗開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)和顳葉擴(kuò)大翼點(diǎn)開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)各有優(yōu)點(diǎn)。額葉小骨窗開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)經(jīng)額葉入路，對(duì)功能性腦組織破壞較少，能盡可能的減少了手術(shù)帶來的副損傷，但額葉開顱骨窗較小，難以起到緩解顱高壓的作用，術(shù)后要加大脫水藥的用量，而且基底節(jié)區(qū)的出血有時(shí)出血血管位置暴露不理想；顳葉擴(kuò)大翼點(diǎn)開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)雖然對(duì)腦組織破壞較大，但骨窗大，能很好的起到降顱壓的作用，也能準(zhǔn)確找到血管出血點(diǎn)。丘腦內(nèi)側(cè)出血破入腦室尤其適合額葉小骨窗開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)，因其出血位置較深，如果采用顳葉擴(kuò)大翼點(diǎn)開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)必須破壞基底節(jié)及丘腦外側(cè)，副損傷嚴(yán)重，而額葉小骨窗開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)從額葉直接進(jìn)入側(cè)腦室后將血腫清除，避免了對(duì)基底節(jié)及丘腦外側(cè)的損傷。

腦出血破入腦室的患者其預(yù)后與腦室鑄型緩解程度也密切相關(guān)[5]。本中59例患者有15例患者因腦室鑄型未緩解形成梗阻性腦積水，多次行腦室外引流，3例患者血腫吸收后仍有腦積水而行腦室腹腔分流術(shù)，其原因考慮為血腫阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒所致。

筆者認(rèn)為額葉小骨窗開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)具有血腫清除率高，手術(shù)切口小，腦組織副損傷小，療效明顯等特點(diǎn)，尤其適合丘腦內(nèi)側(cè)出血破入腦室的患者，值得臨床推廣。

[1] 陳旭,耿翔.腦出血的研究現(xiàn)狀和治療進(jìn)展[J].中華老年心血管病雜志,2009,11(12):947-949.

[2] Ruiz Sandoval JL,Romero Vargas S,Chiquete E,et al.Hyper tersive intracerebral hemorrhage inn young people previously unnoticed age related clinical differenr[J].Stroke,2006,37(12):2946-2950.

[3] 許光大.小骨窗開顱結(jié)合腦室外引流治療老年高血壓性腦出血的臨床研究[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2012,35(26):44-46.

[4] 李長明.不同微創(chuàng)術(shù)式聯(lián)合治療丘腦出血破入腦室的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(25):337.

[5] 劉海新,何偉堅(jiān),周建安,等.高血壓腦基底節(jié)出血并破入腦室的外科手術(shù)治療效果分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013,7(15):70.

R544.1；R743

B

1671-8194（2017）05-0120-02