陳剛，魏濤濤，馬俊麗，許廣莉，郭雪婭

病例報(bào)告

急性心肌梗死后室壁瘤合并心尖部血栓致腎動(dòng)脈栓塞一例

陳剛，魏濤濤，馬俊麗，許廣莉，郭雪婭

1 臨床資料

患者男性，40歲，因“突發(fā)胸痛2天余”入我院。既往無高血壓糖尿病史，吸煙指數(shù)＞600，體重指數(shù)（BMI）35.92 kg/m2。入院心電圖顯示：竇性心動(dòng)過速，V2～5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高約0.2～0.5 mV。心肌肌鈣蛋白（TNI）明顯升高。生命體征平穩(wěn)，查體未見異常。入院診斷“急性前壁心肌梗死”，給予三聯(lián)抗栓、減慢心率、強(qiáng)化他汀等治療。次日晚19:00進(jìn)食后左下腹痛伴大汗，無胸痛胸悶。查體：血壓88/64 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率101次/min，左下腹壓痛，無反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性。急查血常規(guī)感染指標(biāo)偏高，血腎功能及淀粉酶無異常。腹部超聲未見異常。超聲心動(dòng)圖示：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心增大，室壁瘤形成，左心室心尖部血栓形成，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）31%。腹部血管計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）顯示：左腎動(dòng)脈外側(cè)分支內(nèi)見低密度充盈缺損，腸系膜動(dòng)脈等未見異常，診斷左腎動(dòng)脈外側(cè)分支內(nèi)栓子形成。遂在原三聯(lián)抗栓基礎(chǔ)上給予口服利伐沙班20 mg po Qd。1個(gè)月后復(fù)查腎動(dòng)脈CT：左腎灌注減低，與1個(gè)月前比較左腎動(dòng)脈已再通；超聲心動(dòng)圖示：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心增大，LVEF 38%。冠狀動(dòng)脈造影（CAG）示：前降支（LAD)近段閉塞，余未見異常。遂對(duì)LAD置入支架1枚，出院后門診隨訪半年，無不適癥狀。

2 討論

室壁瘤多由急性心肌梗死(AMI)引起，常累及左心室心尖部，發(fā)生率5%～20%。超聲心動(dòng)圖是觀察室壁瘤形成的首選檢查。心電學(xué)認(rèn)為AMI后ST段持續(xù)抬高6個(gè)月多考慮室壁瘤形成。室壁瘤形成后室壁變薄，局部矛盾運(yùn)動(dòng)甚至呈不運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，瘤腔內(nèi)易形成渦流，加之AMI的高凝狀態(tài)，為血栓形成創(chuàng)造了條件。急性前壁心肌梗死后室壁瘤形成伴心腔內(nèi)血栓，最常見的體循環(huán)栓塞為腦卒中，也可產(chǎn)生腎、脾、或四肢等動(dòng)脈栓塞。腎動(dòng)脈栓塞（RAE）即腎動(dòng)脈及其分支內(nèi)血栓形成或被其他異常栓子阻塞，導(dǎo)致腎組織缺血、梗死。目前早期局部溶栓、取栓和抗凝等治療措施是盡快恢復(fù)腎血流的有效方法。Blum和Glück等的研究對(duì)靜脈溶栓的時(shí)間窗及預(yù)后問題還存在爭(zhēng)議。栓塞腎血管血栓抽吸及局部溶栓起效迅速，療效較好。目前國內(nèi)外急性ST段抬高型心肌梗死的診斷和治療指南均建議AMI合并心尖部血栓至少華法林聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療3個(gè)月。AMI早期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)或溶栓治療是否改善左心室血栓還存在疑問，有關(guān)是否心尖部血栓消失后再行PCI尚少見報(bào)道。

本病例在三聯(lián)抗凝治療的基礎(chǔ)上出現(xiàn)RAE，且心尖部血栓持續(xù)存在，急診溶栓隨時(shí)可能有栓子再次脫落造成二次栓塞，暫無急性腎功能惡化，故在原治療基礎(chǔ)上增加新型抗凝藥物Ⅹa因子抑制劑利伐沙班四聯(lián)抗凝治療。利伐沙班起效迅速、無需監(jiān)測(cè)止凝血，在我國用于非瓣膜性心房顫動(dòng)預(yù)防卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)全身性栓塞。1個(gè)月后血栓消失腎動(dòng)脈再通并行PCI，術(shù)后阿司匹林、替格瑞洛抗凝治療,隨訪半年，無不適癥狀。

由此病例得到的啟示是：AMI患者應(yīng)盡早行超聲檢查，一旦有室壁瘤及血栓形成，在全面評(píng)價(jià)出血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)急性期應(yīng)加強(qiáng)抗栓的力度。不足之處是：（1）未做到抗凝的同時(shí)急診介入行局部溶栓及取栓。（2）臨床上遇到類似病例至少華法林聯(lián)合雙抗3個(gè)月。AMI合并腎栓塞臨床上罕見，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，對(duì)預(yù)后具有重要意義。

2017-07-18）

（編輯：王寶茹）

730000 甘肅省蘭州市，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 心內(nèi)科

陳剛 碩士研究生 研究方向?yàn)樾呐K起搏與電生理 Email：913749352@qq.com 通訊作者：郭雪婭 Email:guoxueya2006@126.com

R54

A

1000-3614（2017）11-1111-01

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.11.016