劉 旋

（遼寧省新民市中醫(yī)院普外科，遼寧 新民 110300）

腹腔鏡膽囊切除對(duì)膽囊頸管結(jié)石嵌頓的治療效果觀察

劉 旋

（遼寧省新民市中醫(yī)院普外科，遼寧 新民 110300）

目的分析腹腔鏡膽囊切除對(duì)膽囊頸管結(jié)石嵌頓的治療效果。方法將86例膽囊頸管結(jié)石嵌頓患者分為兩個(gè)組別分別為43例患者，觀察組采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，對(duì)照組采取開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，分析患者治療效果。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組，疼痛程度較對(duì)照組輕，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。觀察組患者術(shù)后未發(fā)生感染、出血及膽漏等并發(fā)癥，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率11.6%；兩組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。結(jié)論腹腔鏡膽囊切除治療膽囊頸管結(jié)石嵌頓取得顯著效果，安全有效。

腹腔鏡膽囊切除；膽囊頸管結(jié)石嵌頓；治療效果

1 資料與方法

1.1 一般資料：本次研究中選取的86例膽囊頸管結(jié)石嵌頓患者作為此次研究對(duì)象，排除合并心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者以及妊娠期、哺乳期女性；患者認(rèn)知功能、精神功能良好；無(wú)麻醉禁忌證及腹腔鏡手術(shù)禁忌證患者；術(shù)前腹部B超見(jiàn)膽囊頸部結(jié)石嵌頓及膽囊壁增厚；男37例，女49例；年齡25～72歲，平均年齡（53.6±12.4）歲；膽囊頸部結(jié)石嵌頓51例，膽囊管結(jié)石嵌頓35例；按照患者術(shù)式不同分為觀察組和對(duì)照組，每組43例患者，兩組患者年齡、性別及病情等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P>0.05，可進(jìn)行對(duì)比。

1.2 方法：觀察組患者采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)?；颊呷夤懿骞苋砺樽?，取常規(guī)三孔法，由主操作孔置入腹腔鏡觀察患者膽囊情況及結(jié)石嵌頓情況，先對(duì)患者取膽囊減壓術(shù)，吸出膽囊內(nèi)積液，對(duì)可移動(dòng)嵌頓結(jié)石，于膽管方向推至膽囊側(cè)并進(jìn)入膽囊內(nèi)部，不可移動(dòng)結(jié)石直接切除膽囊壁進(jìn)入膽囊內(nèi)。經(jīng)右側(cè)孔，以膽囊抓鉗抓起膽囊，解剖Calot三角，充分游離膽囊壺腹部，然后游離膽囊頸管，以4號(hào)絲線結(jié)扎膽囊管，暫不切斷。若較為容易解剖膽囊動(dòng)脈，可先結(jié)扎切斷，否則在對(duì)膽囊床逆行剝離時(shí)再處理。若膽囊管腫大，難以鑒別膽管，可推移結(jié)石至膽囊壺腹部，若無(wú)法推動(dòng)，順膽囊管長(zhǎng)軸剪開(kāi)5～10 mm，取出結(jié)石，縫合斷端。于膽囊底部以電凝電切法逆行切開(kāi)膽囊床的漿膜層，剝離至膽囊頸部，確認(rèn)膽囊管結(jié)扎后切斷，取出膽囊。術(shù)中經(jīng)側(cè)孔放置乳膠管引流，引流24～72 h?；颊咝g(shù)后常規(guī)抗生素防感染，適當(dāng)下床活動(dòng)。

對(duì)照組患者采取開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，患者行氣管插管全身麻醉，于腹直肌或右肋下緣做切口約10 cm，在直視下注意仔細(xì)分離解剖結(jié)構(gòu)，切除膽囊，徹底止血。術(shù)后縫合切口，術(shù)后處理措施同觀察組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)[2]：采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)價(jià)患者術(shù)后疼痛程度，以十分制計(jì)算，由患者根據(jù)自身疼痛程度指出相對(duì)應(yīng)數(shù)字，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本次研究中明確所需要研究對(duì)比的數(shù)據(jù)，選擇統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0軟件包，計(jì)量資料在檢驗(yàn)時(shí)，先行以（x-±s）表示，通過(guò)t檢驗(yàn)，計(jì)量資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)，數(shù)據(jù)對(duì)比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)具體情況分析：兩組患者手術(shù)成功率100%，觀察組1例因Calot三角粘連嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，觀察組手術(shù)時(shí)間（84.6± 12.5）min，術(shù)中出血量（35.2±15.4）mL；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間（125.8 ±15.8）min，術(shù)中出血量（138.9±24.7）mL；兩組對(duì)比，P<0.05。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比：觀察組術(shù)后VAS評(píng)分（2.3±0.7）分，肛門(mén)排氣時(shí)間（16.4±4.8）h，住院時(shí)間（3.5±1.1）d；對(duì)照組術(shù)后VAS評(píng)分（5.7±1.1）分，肛門(mén)排氣時(shí)間（42.8±10.3）h，住院時(shí)間（7.5±1.8）d；兩組對(duì)比，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

2.3 并發(fā)癥：觀察組患者術(shù)后未發(fā)生感染、出血及膽漏等并發(fā)癥，對(duì)照組3例切口感染，1例膽漏，1例出血，占11.6%；兩組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

3 討 論

膽囊頸管嵌頓結(jié)石是膽囊結(jié)石較為特殊、復(fù)雜的類(lèi)型，膽囊結(jié)石嵌頓在膽囊管或膽囊頸，嵌頓結(jié)石對(duì)壓迫區(qū)域的膽囊黏膜造成損傷；同時(shí)嵌頓結(jié)石會(huì)影響膽囊膽汁的順利排出，致膽汁滯留濃縮[3]，引起細(xì)胞損害，使黏膜炎癥、水腫加重，甚至壞死。另外膽汁滯留，膽囊增大積液，張力增加，會(huì)誘發(fā)膽囊穿孔[4]，危及患者生命安全。自腹腔鏡技術(shù)在膽囊結(jié)石應(yīng)用以來(lái)，膽囊頸管嵌頓結(jié)石一直是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌證，究其原因是膽囊頸管嵌頓結(jié)石患者多合并膽囊炎，膽囊積液，膽囊壁增厚，此時(shí)會(huì)影響腹腔鏡視野，同時(shí)膽囊炎癥加重，粘連不清等，會(huì)增加腹腔鏡技術(shù)的難度，易損傷肝外膽囊[5]。但腹腔鏡膽囊切除術(shù)的日益完善，術(shù)前診斷水平的不斷提高，使腹腔鏡膽囊切除術(shù)可作為膽囊頸管嵌頓結(jié)石的主要手段，并取得讓人滿意效果。

在此次研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組，疼痛程度較對(duì)照組輕，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。由結(jié)果看出，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊頸管嵌頓結(jié)石，可縮短患者手術(shù)時(shí)間，手術(shù)切口小，組織損傷輕，減少了患者術(shù)中出血量，明顯減輕了患者術(shù)后疼痛程度，使患者能早期下床活動(dòng)，恢復(fù)胃腸功能，盡早肛門(mén)排氣，促進(jìn)患者較快恢復(fù)，縮短了患者住院時(shí)間。另外觀察組患者術(shù)后未發(fā)生感染、出血及膽漏等并發(fā)癥，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率11.6%；兩組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。結(jié)果顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用，安全性高，使患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生明顯減少，提高了患者手術(shù)安全性及術(shù)后恢復(fù)有效性，對(duì)治療膽囊頸管嵌頓結(jié)石具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

在采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，需掌握恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，患者盡量在發(fā)病后72 h內(nèi)到院接受手術(shù)，若發(fā)病時(shí)間超過(guò)72 h，術(shù)前充分了解患者病情，及時(shí)采取超聲診斷，明確患者膽囊病變程度、結(jié)石位置、大小及膽囊壁厚度，并掌握是否存在水腫、炎癥及組織粘連等病變癥狀，為手術(shù)提供科學(xué)合理的參考依據(jù)，同時(shí)應(yīng)選擇經(jīng)驗(yàn)豐富、操作技術(shù)嫻熟的醫(yī)師。手術(shù)操作期間，盡量將可移動(dòng)的結(jié)石推入膽囊內(nèi)部，以免不必要組織切開(kāi)；術(shù)中游離膽囊管時(shí)，順著膽囊壺腹方向先對(duì)膽囊進(jìn)行游離，隨后游離三角，在明確“三管一壺腹”的關(guān)系后再對(duì)膽囊管進(jìn)行夾閉或縫扎[6]。術(shù)中見(jiàn)膽囊頸部結(jié)石嵌頓壓迫膽總管或肝總管，并呈致密粘連狀態(tài)，可先采取膽囊頸管切開(kāi)取石術(shù)，若出現(xiàn)漏口及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)中膽囊三角致密粘連或冰凍粘連，難以分辨膽總管或肝總管，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。總而言之，腹腔鏡膽囊切除治療膽囊頸管結(jié)石嵌頓取得顯著效果，疼痛程度輕，安全有效，需掌握該術(shù)操作技巧，促使腹腔鏡膽囊切除術(shù)的順利實(shí)施。

[1] 張國(guó)偉,周杰.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊頸管嵌頓結(jié)石的手術(shù)技巧及治療體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(10):766-768.

[2] 劉均亮.腹腔鏡膽囊切除治療119例膽囊頸管結(jié)石嵌頓臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(27):3621-3623.

[3] 宋旭光.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊頸管結(jié)石嵌頓 53例效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2010,50(30):104.

[4] 吳曉風(fēng),曾世發(fā).腹腔鏡膽囊切除治療29例膽囊頸管結(jié)石嵌頓[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,35(5):541-542.

[5] 李寶山,馬瑞亮,李作君,等.腹腔鏡處理膽囊頸、管結(jié)石嵌頓的臨床體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(2):185.

[6] 吳偉梁,何志勇.膽囊頸、管結(jié)石嵌頓的腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2011,11(11):1044-1045.

R657.4

B

1671-8194（2017）05-0008-02膽囊頸管結(jié)石嵌頓一直是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌證[1]，究其原因是對(duì)膽囊頸管結(jié)石嵌頓患者采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，術(shù)中會(huì)損傷患者膽管，術(shù)中出血量大，存在較高的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和并發(fā)癥，影響了患者手術(shù)效果。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的發(fā)展，既往認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證也可實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，并取得讓人滿意效果，本文通過(guò)43例患者作為研究對(duì)象，采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，其效果分析如下。