胡愛(ài)珍

15例四肢攣縮高齡患者超聲下PICC置管的體會(huì)

胡愛(ài)珍

總結(jié)15例高齡血管性癡呆并四肢攣縮患者在超聲引導(dǎo)下成功留置PICC導(dǎo)管的護(hù)理體會(huì)。血管性癡呆并四肢攣縮高齡患者在置管前進(jìn)行充分地評(píng)估，置管過(guò)程中采用特殊方法：穿刺側(cè)手臂采用特殊體位擺放，縱切方法擴(kuò)皮，利用指壓法預(yù)防導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈，心電定位導(dǎo)管尖端位置是置管成功的關(guān)鍵，降低了導(dǎo)管的異位率，縮短置管時(shí)間，減輕患者的痛苦，置管后良好的護(hù)理保證了導(dǎo)管的正常使用。

四肢攣縮 導(dǎo)管插入術(shù) 中心靜脈 護(hù)理

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)由于創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)已在臨床廣泛應(yīng)用[1]。傳統(tǒng)PICC置管方法對(duì)外周血管條件要求較高，而超聲引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)，使血管可視化，具有實(shí)時(shí)引導(dǎo)，提高穿刺成功率、縮短穿刺時(shí)間、減少并發(fā)癥和提高帶管舒適度等優(yōu)點(diǎn)，已在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展，為穿刺困難患者解決了輸液難題[2]。四肢攣縮高齡患者外周血管條件較差，攣縮關(guān)節(jié)無(wú)法伸展，傳統(tǒng)PICC置管方法因穿刺部位選擇肘下，易致送管困難及導(dǎo)管折損等。超聲下置管避免了以上缺點(diǎn)。我院2015年8月至2017年3月共有15例高齡血管性癡呆并四肢攣縮患者行超聲引導(dǎo)下PICC置管成功，留置時(shí)間為35～326天，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.臨床資料

本組患者中男性10例，女性5例，年齡82～98歲。15例患者均患血管性癡呆10余年。其中，植入永久性起搏器2例，心房纖顫3例。患者癡呆狀，生活自理能力重度依賴，長(zhǎng)期臥床，四肢肌張力高且關(guān)節(jié)攣縮，外周靜脈血管條件極差，無(wú)法完成外周靜脈穿刺，遂行超聲引導(dǎo)下PICC置管。經(jīng)右貴要靜脈穿刺9例，右肱靜脈3例，左貴要靜脈3例。所有導(dǎo)管均使用單腔三向瓣膜式4Fr PICC(美國(guó)，Bard公司)。

2.方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 由具有超聲引導(dǎo)下PICC置管資質(zhì)且穿刺熟練的專(zhuān)科護(hù)士1名和助手2名進(jìn)行操作。置管護(hù)士獲得醫(yī)囑，評(píng)估患者病情，經(jīng)與患者家屬溝通取得同意，簽署知情同意書(shū)。

2.1.2 評(píng)估血管：協(xié)助患者取合適及安全、舒適體位?；颊咚闹P(guān)節(jié)攣縮，手臂無(wú)法完全外展90°，助手需協(xié)助暴露患者穿刺側(cè)手臂，將患者上臂稍外展，先用超聲評(píng)估雙上肢血管，超聲下見(jiàn)符合置管條件的血管，立即標(biāo)記穿刺點(diǎn)，并備好次選靜脈，Rountree法[3]外測(cè)量置管長(zhǎng)度及上臂圍。

2.1.3 用物準(zhǔn)備：4Fr單腔三向瓣膜式PICC導(dǎo)管(美國(guó)，Bard公司)及配套專(zhuān)用穿刺包，導(dǎo)針器套件及消毒用酒精、碘伏，利多卡因、0.9%氯化鈉250ml、注射器，置管用SiteRite 5超聲。

2.2 置管操作 操作者嚴(yán)格按操作流程進(jìn)行。

2.2.1 體位配合：因患者四肢關(guān)節(jié)攣縮且肌張力高，肘關(guān)節(jié)無(wú)法伸展，操作時(shí)無(wú)法按常規(guī)方法將患者上肢外展90°。我們所采用的方法是請(qǐng)一助手協(xié)助，無(wú)需將攣縮屈曲的肘關(guān)節(jié)伸展，而是保持其原有的攣縮屈曲狀態(tài)將其固定并展開(kāi)其上臂盡量將上臂向頭側(cè)外展45°，但應(yīng)以患者無(wú)痛苦表情為準(zhǔn)，這樣既可充分暴露穿刺部位又不會(huì)引起患者的不適。在操作過(guò)程中需注意隨時(shí)觀察患者的反應(yīng)。

2.2.2 穿刺技巧：常規(guī)進(jìn)行消毒和準(zhǔn)備后，再次進(jìn)行血管評(píng)估，選取合適的穿刺點(diǎn)及恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)針，以免患者因穿刺時(shí)間過(guò)長(zhǎng)無(wú)法配合。因患者高齡皮下組織松馳，血管脆性增加、彈性及韌性降低導(dǎo)致血管不易固定且回血相對(duì)較慢，極易造成穿刺失敗及推鞘不順利，需請(qǐng)助手協(xié)助繃緊皮膚、將血管固定好。穿刺時(shí)進(jìn)針?biāo)俣炔灰诉^(guò)快，眼睛看著超聲屏幕，確認(rèn)穿刺針進(jìn)入血管后再查看回血情況，觀察到穿刺針末端連續(xù)滴血后送導(dǎo)絲，導(dǎo)絲送到針尖位置即有阻力感時(shí)，降低穿刺針角度，將導(dǎo)絲送過(guò)針尖2～3cm后再松止血帶，以免穿刺針滑出血管外。根據(jù)患者皮下組織松弛的特點(diǎn)，擴(kuò)皮采用縱切法即刀背貼緊導(dǎo)絲，刀刃與皮膚垂直向上，以減少穿刺點(diǎn)出血[4]。送管過(guò)程中因患者無(wú)法配合，為避免導(dǎo)管異位，抬高床頭30°，并由助手指壓法阻止導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈[5]。

2.2.3 導(dǎo)管尖端定位：在導(dǎo)管送至預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度時(shí)，用超聲先判斷有無(wú)異位頸內(nèi)靜脈，再采用自然垂降生理鹽水柱法行腔內(nèi)心電定位[6]，將導(dǎo)管送至正確位置。3例因有房顫病史，2例植入心臟起搏器，無(wú)法用心電定位，只能根據(jù)預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度留置導(dǎo)管長(zhǎng)度，其余10例經(jīng)腔內(nèi)心電均較準(zhǔn)確定位導(dǎo)管尖端。后經(jīng)X線片確認(rèn)位置均正常。

2.3 健康宣教 及時(shí)向家屬行健康宣教，除進(jìn)行常規(guī)患者的健康宣教內(nèi)容外，應(yīng)根據(jù)血管性癡呆高齡患者的特殊性，進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育。因患者均有冠心病病史，服用拜阿司匹林100mg，1次/日，3例有房顫病史的患者服用華法林期間，需密切觀察穿刺點(diǎn)出血情況，指導(dǎo)家屬予患者置管側(cè)手臂被動(dòng)握拳、屈肘等訓(xùn)練[7]。輸液時(shí)適當(dāng)抬高置管側(cè)肢體，搬運(yùn)患者時(shí)避免攙扶置管側(cè)上臂及腋下以預(yù)防靜脈炎及靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.結(jié)果

15例進(jìn)行PICC置管患者中，有12例一次性穿刺成功；另3例由于患者四肢攣縮，穿刺部位暴露不夠充分，置管側(cè)肢體未妥善固定，進(jìn)針后患者反射性收縮手臂致第一次穿刺失敗，后在固定好患者手臂、做好充分準(zhǔn)備后再進(jìn)行第二次穿刺，即穿刺成功。3例房顫患者因服用華法林，造成穿刺點(diǎn)出現(xiàn)滲血現(xiàn)象，經(jīng)處理2天后止血。

4.體會(huì)

4.1 準(zhǔn)備充分 在穿刺前，操作者需備齊所需的各種用物，如消毒劑、穿刺包、超聲儀及各種一次性用物等。為患者取安全、合適體位，充分評(píng)估全身及血管情況、暴露穿刺部位、找準(zhǔn)并固定穿刺血管。

4.2 選擇合適的穿刺部位 穿刺部位應(yīng)選擇暴露好，便于操作，利于導(dǎo)管固定，避免手臂彎曲等關(guān)節(jié)處及靠近腋下出汗較多的部位。尤其對(duì)四肢攣縮的患者，應(yīng)選擇方便穿刺及維護(hù)又不易折損導(dǎo)管的部位。

4.3 血管選擇合適 穿刺成功與否的先決條件是選擇合適的血管，導(dǎo)管管徑與所選擇血管管徑的比例應(yīng)合適，同時(shí)應(yīng)盡量選擇靜脈瓣及分支少且粗直的血管，首選貴要靜脈，次選肱靜脈，最后選頭靜脈，并注意區(qū)分靜脈和動(dòng)脈，以免誤入動(dòng)脈[8]。

4.4 穿刺技巧 穿刺者應(yīng)熟練掌握穿刺技巧，做到手眼協(xié)調(diào)，穿刺時(shí)左手固定探頭并掌握好力度，做到較好固定血管又不壓癟，保持探頭穩(wěn)定性，同時(shí)選擇合適的穿刺針和導(dǎo)針器。對(duì)此類(lèi)特殊患者穿刺時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的特點(diǎn)穿刺、擴(kuò)皮、送鞘、送管及定位均采取特殊的方法，以提高穿刺成功率，盡量減少反復(fù)穿刺的損傷。助手則應(yīng)協(xié)助患者取合適的體位，固定好患者的手臂，更好地配合穿刺者，利于穿刺成功。

4.5 置管后護(hù)理 根據(jù)患者的特殊性有針對(duì)地進(jìn)行健康宣教及護(hù)理，做好并發(fā)癥的預(yù)防。

5.小結(jié)

超聲引導(dǎo)下PICC置管能較好地評(píng)估患者的血管情況，避免了因外周靜脈血管條件差及患者不配合等局限性，極大地解決了臨床疑難患者輸液難題。四肢攣縮高齡患者因四肢關(guān)節(jié)攣縮無(wú)法伸展，且皮下組織松弛血管不易固定、血管脆性增加等特點(diǎn)給穿刺造成一定的困難，這就要求操作者應(yīng)具有良好的心理素質(zhì)和熟練的操作技能。根據(jù)特殊患者的特點(diǎn)在穿刺、擴(kuò)皮、送管、定位等均采用特殊的方法，以提高穿刺成功率。

1 張秋娥.PICC帶管出院患者延續(xù)護(hù)理中的并發(fā)癥發(fā)生狀況與對(duì)策[J].當(dāng)代護(hù)士,2012(11):66.

2 張京慧，李雪兵，賀連香，等.肺癌合并上腔靜脈梗阻患者股靜脈留置PICC導(dǎo)管的研究[J].中華護(hù)理雜志,2015,50(6):692-696.

3 張曉菊，胡雁，李全磊，等.PICC體外測(cè)量方法的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014,29(6):78-82.

4 徐寅，李蓉梅，傅榮，等.超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)行PICC置管兩種擴(kuò)皮角度的比較[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014,29(1):40-41.

5 宋敏，霍平，姚輝，等.指壓法阻止異位入頸靜脈[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013,28(3):7-8.

6 袁玲，李蓉梅，李善萍，等.兩種方法經(jīng)三向瓣膜式PICC引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖的效果比較[J].中華護(hù)理雜志,2015,50(9):1055-1059.

7 陳蓓.握拳訓(xùn)練對(duì)PICC置管患者貴要靜脈血流速度及血管內(nèi)徑的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2016,31(16):47-49.

8 潘玉芹，李峰，杜華，等.疑難血管條件下超聲引導(dǎo)行PICC置管會(huì)診經(jīng)驗(yàn)[J].臨床護(hù)理雜志，2014,13(5)：67-70.

江西省人民醫(yī)院 330006

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.04.057

2017-7-3