王 圣 程兆云 周勝凱 趙 亮

經(jīng)導管主動脈瓣置入技術的現(xiàn)狀及進展研究

王 圣1程兆云1周勝凱1趙 亮2

探討經(jīng)導管主動脈瓣置入技術(TAVI)的現(xiàn)狀及進展。對TAVI演變及當下指征、入路、瓣膜、并發(fā)癥研究、擴展應用研究進行綜述。TAVI適應癥、入路選擇、瓣膜選擇以及并發(fā)癥處理尚處于研究爭論階段，其在中低?；颊?、二葉式主動脈瓣患者及外科生物瓣衰敗患者中應用尚需積累更多經(jīng)驗。TAVI受到國內(nèi)外學者廣泛關注，對該技術指征、入路、瓣膜選擇、并發(fā)癥研究以及技術改進與創(chuàng)新一直是臨床研究熱點。

經(jīng)導管主動脈瓣置入技術 現(xiàn)狀 研究進展

主動脈瓣病變?yōu)槔夏耆巳憾喟l(fā)疾病，相關調(diào)查顯示，我國每年新發(fā)主動脈瓣病變約20萬，其中>75歲人群發(fā)病率超過13.3%，且隨著社會進入老齡化階段，發(fā)病率逐年上升[1]。其可導致左心室功能異常，引發(fā)多種心血管疾病。內(nèi)科保守治療僅限于改善臨床癥狀，無法改善主動脈瓣功能，患者5年病死率達52%～82%，預后較差[2]。臨床建議存在手術適應癥者首選手術治療，但對于高齡、開胸手術史者、心功能較差者，外科手術治療病死率較高[3]。經(jīng)導管主動脈瓣置入技術(Transcatheter aortic valve implantation，TAVI)是指將主動脈瓣經(jīng)導管置入主動脈根部，以替代原有主動脈瓣。近年來，該技術逐漸成熟，多項大型、多中心、前瞻性、隨機對照研究均證實其安全性與有效性，尤其對于高危主動脈瓣狹窄患者效果顯著，且具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，已成為心臟介入領域一項革命性技術[4，5]。現(xiàn)將經(jīng)導管主動脈瓣置換技術的現(xiàn)狀及進展做一綜述。

1. TAVI演變

經(jīng)皮主動脈瓣置換設想是由Davis于1965年首先提出，1982年Inoue等發(fā)明經(jīng)皮球囊瓣膜擴張成形術，開創(chuàng)導管治療狹窄性瓣膜疾病模式，1986年臨床報道證實，經(jīng)皮主動脈瓣球囊成形術是一種創(chuàng)傷較小、安全有效方法，尤其適用于并發(fā)癥較多，手術風險較大等患者。1992年Anderson等首次將經(jīng)皮主動脈瓣置換術應用于動物模型，并采用豬心包制成瓣膜支架置入主動脈，證明經(jīng)皮主動脈瓣置換術可行性。2000年Bonhoeffer首開人體經(jīng)皮瓣膜植入術先河。而2002年12月法國學者Cribier等成功應用經(jīng)皮主動脈瓣膜置換術治療1例57歲男性先天性二葉式主動脈瓣病變患者，進而開啟TAVI臨床應用時代。我國TAVI研究起步較晚，2007年國內(nèi)首個TAVI瓣膜支架由第二軍醫(yī)大學秦永文教授和江蘇省人民醫(yī)院孔祥清教授團隊于研制成功。2010年，中國首例人TAVI手術由上海復旦大學附屬中山醫(yī)院葛均波教授完成。截止目前，全球范圍內(nèi)已實施至少15萬例TAVI手術[6]。期間具有里程碑意義的事件為2011年首個大型、多中心、隨機對照研究PARTNER在美國發(fā)布。該研究證實TAVI治療重度鈣化性主動脈狹窄，效果優(yōu)于傳統(tǒng)保守治療，且對高?；颊?，TAVI治療效果、術后并發(fā)癥及病死率與外科手術相當，進而表明TAVI可行性與安全性較高。而國內(nèi)已有10個省市，約20家醫(yī)院開展TAVI手術，其中北京阜外心血管病醫(yī)院、四川大學華西醫(yī)院、浙醫(yī)二院、中山醫(yī)院已成為比較成熟TAVI中心。

2.TAVI現(xiàn)狀

2.1 TAVI指征 中華醫(yī)師學會于2015年頒布《經(jīng)導管主動脈瓣置換術中國專家共識》，共識指出，現(xiàn)階段對于外科手術高危和禁忌患者，建議由兩位或兩位以上心胸外科醫(yī)師評估認定，以STS評分系統(tǒng)(美國胸外科協(xié)會風險評分模型)得分作為參考[7]。目前，二葉式主動脈瓣畸形伴重度鈣化性狹窄患者同時存在外科手術禁忌、存在重度主動脈瓣狹窄相關性癥狀、預期術后壽命超過1年以及解剖上適合TAVI，可在有經(jīng)驗中心嘗試TAVI治療。國內(nèi)主要中心已獲得二葉式主動脈瓣鈣化性狹窄TAVI治療初步經(jīng)驗，但缺乏大規(guī)模臨床實踐支持。而TAVI禁忌癥包括：左心室流出道梗阻，左心室內(nèi)血栓，左心室射血分數(shù)<20%，右心室功能不全，治療前30天內(nèi)出現(xiàn)心肌梗死，主動脈根部解剖形態(tài)不適合TAVI。

2.2 TAVI入路 目前，TAVI最常用入路為經(jīng)股動脈與經(jīng)心尖入路，其他如經(jīng)頸動脈、鎖骨下動脈、腹主動脈、髂動脈、腋動脈、胸主動脈等入路臨床報道較少見。關于各種入路優(yōu)劣一直是臨床研究熱點。經(jīng)股動脈導管主動脈瓣置入術可在導管室及雜交手術室完成，操作安全、簡便，且不必實施全麻，但術前應準確評價髂動脈解剖。經(jīng)心尖入路是在2006年首次成功應用，其可避免使用大腔輸送導管通過主動脈弓，改善瓣膜內(nèi)同軸性，且經(jīng)食道超聲定位能顯著減少造影劑用量，但需切開胸廓，易導致心肌損傷及出血癥狀。臨床普遍認為施行TAVI時多種入路途徑均具有可行性[8]。國外研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)股動脈入路患者術后30天病死率低于經(jīng)升主動脈入路，長期生存率高于經(jīng)心尖入路患者，而經(jīng)升主動脈與經(jīng)心尖入路術后30天病死率無明顯差異，經(jīng)腋下動脈入路與經(jīng)升主動脈入路手術成功率、術后30天安全性以及1年有效性較為接近[9]。近年來，經(jīng)頸動脈入路逐漸受到關注，由于其途徑短且直，從而易于控制輸送系統(tǒng)及調(diào)整瓣膜位置，加之血管淺顯、粗大，可使用較大鞘管，利于操作，但經(jīng)頸動脈入路TAVI可行性及安全性尚缺乏大樣本研究支持。

2.3 瓣膜種類 經(jīng)皮帶瓣膜支架以發(fā)展至第3代，第1代為聚氨酯瓣膜，第2代為牛心包瓣膜，第3代代表性產(chǎn)品主要為Cribier-Edward馬心包生物瓣及Core Valve豬心包生物瓣，前者具有耐壓性好，使用壽命長等優(yōu)點，可順行或逆行法置入；后者可附著于自膨脹鎳鈦支架，可逆行法經(jīng)動脈及心尖途徑放置。目前國外臨床應用的支架瓣膜主要包括球囊擴張式與自膨式。球囊擴張式代表性瓣膜為Edward經(jīng)皮瓣膜，其治療高齡重癥主動脈瓣狹窄術后1個月生存率為81%～90%，術后1年生存率為56%～67%[10]。但其直徑由球囊直徑?jīng)Q定，若人工瓣膜直徑未選擇好，或因自然生長等原因?qū)е伦匀话昴た趶皆龃?，而人工瓣膜口徑未出現(xiàn)適應性增大，易出現(xiàn)人工瓣膜滑脫風險。球囊自膨式代表瓣膜為Corevalve經(jīng)皮瓣膜，由于材料為鎳欽金屬，具有記憶特點，因而無需球囊擴張，對支架內(nèi)瓣膜損傷較小，能防止外周組織對支架回縮作用，且由于支架形狀可隨外周空間結構發(fā)生適應性變化，因此能增強支架與外周組織貼合，防止支架瓣膜移位及滲漏。但自擴張型人工心臟瓣膜與鞘管間摩擦力大，對人工瓣膜釋放準確性造成較大影響。國內(nèi)大多數(shù)患者使用國產(chǎn)瓣膜，主要包括Venus A瓣膜，J-Valve，Vita Flow-Valve等，且Venus A瓣膜，J-Valve，Vita Flow-Valve已經(jīng)完成或者接近完成臨床注冊認證研究，其價格一般低于國外瓣膜，性價比較高。

2.4 并發(fā)癥 TAVI相對于外科手術治療主動脈瓣病變具有創(chuàng)傷小、恢復快、無需體外循環(huán)、安全性高等優(yōu)點，但由于治療對象多為高齡或病情危重患者，術后并發(fā)癥發(fā)生率依然較高，主要包括血管并發(fā)癥與出血、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯、殘余瓣周漏、主動脈瓣反流、急性心臟或腎臟損傷、冠狀動脈阻塞、卒中等[11]。相關研究顯示，TAVI術后血管并發(fā)癥發(fā)生率為27.6%，致死出血發(fā)生率為15.6%，因心臟傳導阻滯而植入起搏器13.9%，急性腎功能衰竭7.5%，卒中3.2%[12]，其中血管并發(fā)癥多發(fā)于髂動脈、股動脈夾層及穿刺部位，可增加術后病死風險。臨床建議術前采取血管造影手段測量股動脈內(nèi)徑，并診斷有無鈣化與扭曲，若存在血管并發(fā)癥，可經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形及血管內(nèi)支架置入等方式進行初步處理或改用其他入路。傳導阻滯為TAVI術后第二位常見并發(fā)癥，其解剖學基礎為房室節(jié)及希氏束與主動脈瓣瓣環(huán)毗鄰，而人工瓣膜對左心室流出道及室間隔心內(nèi)膜下傳導束壓迫為傳導阻滯可能原因。人工瓣膜越大，對傳導阻滯壓迫越久，傳導阻滯發(fā)生風險越高。急性腎損害是影響TAVI短期及長期預后重要并發(fā)癥，且性別為女性、腎功能異常、全身麻醉及輸注紅細胞超過3個單位為術后并發(fā)急性腎損害危險因素[13]。而早期術后并發(fā)癥主要為腦卒中，雖發(fā)生率較低，但可增加TAVI病死風險，其發(fā)生多與主動脈粥樣硬化斑塊脫落、術中置入瓣膜進行過多瓣膜成形有關。經(jīng)心尖途徑行TAVI術可減少輸送系統(tǒng)對外周血管損傷及動脈粥樣硬化斑塊脫落風險，但會同時增加心血管并發(fā)癥發(fā)生率，臨床建議全程進行影像學輔助及血流動力學監(jiān)測，并采用雙重腦保護裝置可顯著降低其發(fā)生率。于海波等[14]研究表明，TAVI術后房室傳導阻滯常發(fā)生于出院前，永久性房室傳導阻滯與術后病死率增高密切相關，因而如何正確預防及處理并發(fā)癥是TAVI未來研究重點。

3. TAVI研究進展

3.1 隨著TAVI逐漸成熟，擴大其適應癥成為臨床主要研究方向之一，相關研究主要集中在TAVI在中低危患者、二葉式主動脈瓣患者及外科生物瓣衰敗患者中的應用。

3.1.1 TAVI在中低?；颊咧袘茫褐械臀；颊咧蠺AVI應用是近來眾多學者探索方向，其可行性已得到臨床初步證實[15]。研究表明，與外科手術相比，TAVI在中危患者中具有非劣效性[16]，但其有效性及安全性仍需進一步探討。

3.1.2 TAVI在二葉式主動脈瓣畸形應用：二葉式主動脈瓣畸形是最常見先天性心臟瓣膜病，由于常合并升主動脈疾病且存在瓣葉鈣化不均勻、瓣葉大小不對稱等情況，微創(chuàng)方式治療較困難，目前暫作為TAVI相對適應癥。我國接受TAVI手術患者二葉式主動脈瓣畸形比例高于全球平均水平，因而TAVI在二葉式主動脈瓣畸形應用為我國學者關注重點[17]。國外相關研究結果證實二葉式主動脈瓣畸形患者行TAVI手術可改善預后，同時配合使用新型瓣膜可提高手術成功率，降低瓣周漏發(fā)生率[18]，但國內(nèi)尚缺乏長期、大樣本研究。

3.1.3 TAVI在外科生物瓣衰敗中應用：既往外科手術使用的生物瓣壽命一般不超過15年，且后期瓣膜易發(fā)生退變或功能喪失，出現(xiàn)瓣膜撕裂、瓣葉鈣化、人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎等不良反應，且二次手術難度較大，病死率較高[19]。而TAVI瓣中瓣技術可在不延長恢復時間情況下，迅速恢復瓣膜功能，從而為外科生物瓣衰敗患者提供新選擇。目前，全球范圍內(nèi)僅有約200例患者實施TAVI瓣中瓣技術，其臨床應用尚不成熟。國外有學者通過對全球范圍內(nèi)多中心TAVI瓣中瓣研究進行回顧性分析，結果顯示，患者術后1年生存率達83.2%，且與實施常規(guī)TAVI患者比較，TAVI瓣中瓣術后起搏器植入率及瓣周漏發(fā)生率更低，但術后冠狀動脈阻塞率較高[20]。該研究在一定程度上支持了TAVI瓣中瓣技術干預生物瓣衰敗可行性。但TAVI瓣中瓣技術仍未在臨床上廣泛應用，尚需積累更多經(jīng)驗。

3.2 技術設備更新 目前，至少有10種新型置入瓣膜處于研發(fā)中，且多重視其可回收性、可重置性以及減少并發(fā)癥方面特性[21]。其他研究方向還包括：TAVI與3D分析技術結合，以更好實現(xiàn)數(shù)據(jù)轉換及分析；開發(fā)生物相容性更好、功能更加齊備的支架及遞送裝置；開發(fā)新型軟件以促進主動脈瓣假體選擇及優(yōu)化等。

4.小結

隨著TAVI在主動脈瓣狹窄中應用逐漸成熟，其優(yōu)勢愈加凸顯，并受到國內(nèi)外越來越多學者關注，對該技術指征、入路、瓣膜選擇、并發(fā)癥研究以及技術改進與創(chuàng)新一直是臨床研究熱點，且隨著國內(nèi)研究逐漸深入，將有更多主動脈瓣疾病患者從中獲益。

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Study on Current Status and Progress of Transcatheter Aortic Valve Implantation

(WANGSheng1,CHENGZhaoyun1,ZHOUShengkai1,ZHAOLiang2.1.DepartmentofCardiology,HenanProvincialPeople’sHospital; 2.DepartmentofAnesthesiology,HenanProvincialPeople’sHospital,Zhengzhou450000,China.)

To investigate the current status and progress of transcatheter aortic valve implantation (TAVI).A review of TAVI evolution and current indications,pathways,valves,complications,and extended applications is presented.TAVI indications,approach selection,valve selection and treatment of complications are still in the debate stage.More experience is needed for the use of this disease in patients with low risk,two-leaf aortic valve and surgical flap decay.TAVI has been widely concerned by domestic and foreign scholars.The technical indications,approach,valve selection,complications research and technical improvement and innovation has been a hot topic in clinical research.

Transcatheter aortic valve implantation technology, Current status, Research progress

河南省人民醫(yī)院 1.心外科 2.麻醉科 450000

課題基金：2016年度河南省醫(yī)學科技攻關計劃普通項目(TAVI臨床應用研究，編號：201602208)

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.04.028

2017-6-10