邱鵬飛 張敏莎 高滟瑜 孫 晶 方劍喬#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053 2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

針灸聚英

方劍喬針?biāo)幉⒂弥委熋姘c恢復(fù)期經(jīng)驗*

邱鵬飛1張敏莎1高滟瑜1孫 晶2方劍喬1#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053 2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

方劍喬 面癱恢復(fù)期 針灸 臨床經(jīng)驗

方劍喬教授系全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師，博士生導(dǎo)師，從事針灸臨床、教學(xué)和科研工作30余年，擅長運(yùn)用中西結(jié)合、針?biāo)幗Y(jié)合治療面癱等疾病。方師對面癱恢復(fù)期的治療，形成了一套獨(dú)特的方法，臨床療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將方師治療面癱恢復(fù)期的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 融匯中西：辨證與辨病相結(jié)合

面神經(jīng)麻痹，中醫(yī)學(xué)稱之為“卒口僻”“口眼斜”“歪嘴風(fēng)”等，該病首見于《靈樞·經(jīng)筋篇》：“其病……卒口僻，急者目不合，熱則筋縱，目不開……故僻?！迸R床上對于面癱恢復(fù)期的界定尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，參考諸多文獻(xiàn)報道，有人把發(fā)病后15天～1個月界定為恢復(fù)期[2]，亦有學(xué)者認(rèn)為發(fā)病后15天～2個月為恢復(fù)期[3]，方師根據(jù)多年的臨床觀察，認(rèn)為一般發(fā)病后10天～3個月定為恢復(fù)期較為妥當(dāng)，超過3個月至半年以上應(yīng)為面癱后遺癥期。目前西醫(yī)學(xué)對于此病的病因尚未完全闡明，除外傷、腫瘤及醫(yī)源性損傷等繼發(fā)因素外，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病的原發(fā)病因可能是因局部神經(jīng)血管受寒冷刺激或病毒感染，導(dǎo)致面神經(jīng)組織缺血、缺氧、水腫而引發(fā)的一系列臨床癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病是由于機(jī)體正氣不足，衛(wèi)陽不固，風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪乘虛侵襲頭面，以致氣血痹阻，頭面部經(jīng)脈失養(yǎng)，筋肉縱緩不收而為病。正如《諸病源候論》中記載：“偏風(fēng)口喎是體虛受風(fēng)，風(fēng)入于頰口之筋也?！薄夺t(yī)門法律》中亦指出：“口眼斜，面部之氣不順也?！狈綆熢谂R床診治周圍性面癱過程中，尤其重視辨病與辨證相結(jié)合，如僅表現(xiàn)為皺眉聳鼻不能，眼裂增大，示齒、鼓腮無力，人中溝及口角歪向健側(cè)，而無他癥者，多提示面神經(jīng)損傷部位較低，此類患者在發(fā)病前往往有受風(fēng)史，辨證分型當(dāng)屬風(fēng)寒犯絡(luò)型，若及時治療，預(yù)后良好。若還伴有耳后乳突壓痛、耳鳴眩暈及舌尖麻木等癥者，多提示面神經(jīng)損傷部位較高，此類患者在發(fā)病前多有高熱、皰疹、腦膜炎等病史，辯證分型當(dāng)屬熱毒傷絡(luò)或瘀阻脈絡(luò)型，往往預(yù)后不良或治療周期過長。而處在面癱恢復(fù)期的患者，方師在臨床診治中發(fā)現(xiàn)其辨證不能簡單地辨為一個虛或?qū)嵉淖C，多數(shù)為虛實夾雜之證，其病理特點(diǎn)以正氣虛為本，風(fēng)、痰、瘀為標(biāo)，治療上當(dāng)以補(bǔ)虛與瀉實相結(jié)合，綜合考慮氣虛、血虛、痰濕、血瘀等多種因素。

2 針灸攻其外：調(diào)和氣血，舒筋活絡(luò)

對于面癱恢復(fù)期的針刺治療，方師認(rèn)為此期應(yīng)以“提高肌肉的興奮性，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)”為治則，以“局部取穴，配合循經(jīng)取穴、隨癥取穴及隨證取穴”為主要大法。《靈樞·經(jīng)脈篇》記載：“大腸手陽明之脈……其支者，從卻盆上頸貫頰，入下齒中……上挾鼻孔?！薄拔缸汴柮髦}，起于鼻……還出挾口環(huán)唇，下交承漿……”可見手足陽明經(jīng)脈幾乎循行于整個面部，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”理論及面神經(jīng)分支在面部的分布特點(diǎn)，方師在治療面癱恢復(fù)期時的選穴可歸納為4組（患側(cè)）：①口周部穴位：人中、口禾髎、迎香、地倉、夾承漿；②面頰部穴位：大迎、頰車、顴髎、翳風(fēng)；③眼周部穴位：攢竹、陽白、瞳子髎、承泣；④遠(yuǎn)端穴位：合谷。除以上主穴外，若屬風(fēng)寒型，加刺外關(guān)、風(fēng)池等穴，風(fēng)熱型加刺外關(guān)、曲池等穴，虛實夾雜者，常于足三里、氣海、關(guān)元等穴予以溫針灸。方師認(rèn)為面癱恢復(fù)期的患者病因為經(jīng)筋失養(yǎng)，病位在陽明經(jīng)筋，因陽明胃有“主潤宗筋之功”，主管面部肌肉表情，正如《靈樞·經(jīng)筋》有云：“足之陽明，手之太陽，筋急則口目為噼，眥急不能卒視?！惫识綆熢谥委煷瞬∵^程中多采用“經(jīng)筋排刺法”結(jié)合“淺刺叢針法”。如抬眉困難者，方師在選取攢竹、陽白等穴外，另在陽白旁開0.5寸左右各取一穴，瞳子髎旁開0.5寸上下各取一穴；口角歪斜嚴(yán)重者，方師常在地倉和頰車之間每隔0.5寸一針，排刺3～4針，此法對于改善口輪匝肌及眼輪匝肌的功能障礙有顯著療效。有研究表明[6]，針刺局部穴位可增加面動脈及其分支的血流量，提高肌肉的活動性，從而增強(qiáng)面部肌肉的收縮功能。另有學(xué)者[7]認(rèn)為針灸可能是通過解除周圍性面癱患者的免疫抑制而達(dá)到治愈此病的目的，其機(jī)制可能與降低面癱患者外周血中輔助性T細(xì)胞17（TH17）的表達(dá)有關(guān)。另方師還擅長運(yùn)用電針治療周圍性面癱，對于電針的頻率、波形、強(qiáng)度及選穴方面十分講究，方師認(rèn)為面癱急性期應(yīng)慎用電針，以免加重局部的炎癥水腫，對于面癱恢復(fù)期，電針的使用顯得尤為重要，一般選用攢竹和瞳子髎、地倉和頰車以斷續(xù)波刺激（頻率為30～50Hz），電針強(qiáng)度以肌肉抽動及病人耐受為度。方師認(rèn)為斷續(xù)波可提高肌肉組織的興奮性，尤其對橫紋肌有良好的刺激收縮作用，因此此期選斷續(xù)波最佳。方師還強(qiáng)調(diào)，對于恢復(fù)期后期的患者，面肌自主運(yùn)動基本恢復(fù)，此時電針不宜再使用斷續(xù)波，而應(yīng)改為疏波（2Hz）在原穴位組繼續(xù)治療，否則易因刺激過強(qiáng)致面肌收縮過度而發(fā)生“倒錯”現(xiàn)象。

3 湯藥治其內(nèi)：扶正祛邪，活血化瘀

方師在運(yùn)用針灸治療面癱恢復(fù)期時常配合中藥內(nèi)服，根據(jù)《靈樞·百病始生》中記載：“……此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！薄额愖C治裁》曰：“口眼歪斜，血液衰涸，不能榮潤筋脈?！倍吨T病源候論》中指出：“風(fēng)邪入于足陽明、手太陽之筋，遇寒則筋急引頰，故使口哨僻?！狈綆熣J(rèn)為氣血不足為此病發(fā)生的內(nèi)因，風(fēng)邪兼夾寒熱暑濕等侵襲人體為其發(fā)病的外因，此外濁瘀之邪阻滯面部經(jīng)脈亦是本病的重要病理因素。面癱恢復(fù)期的患者多屬虛實夾雜之證，治療上當(dāng)以扶正祛邪，活血化瘀通絡(luò)為治則。臨證中方師常以四君子湯合桃紅四物湯為基礎(chǔ)方，再加其經(jīng)驗用藥，常用組方如下：黃芪、黨參、太子參、懷山藥、生地、當(dāng)歸、川芎各15g，炒白術(shù)、茯苓各12g，桃仁、地龍、柴胡、桔梗各10g，紅花9g，雞血藤、丹參各30g，蜈蚣2條，炙甘草5g。其中，偏寒者加荊芥、防風(fēng)；偏熱者加金銀花、連翹；兼夾有痰濕者，加石菖蒲、制南星、半夏等。若患者感覺面肌緊張，面部有牽扯感時，方師常常加葛根、白芍予以緩急柔筋。方中大劑量的補(bǔ)氣藥配伍茯苓、白術(shù)益氣健脾以扶正，因“氣為血帥”，氣虛則血滯，故治宜益氣以活血，而川芎又為“血中氣藥”，行血而不傷血，配伍桃仁、紅花、蜈蚣、地龍等以活血化瘀通絡(luò)，此方中方師一般重用雞血藤、丹參等活血藥，乃為“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。針對一些頑固性面癱患者，方師常常會加用制馬錢子1～2g，方師認(rèn)為馬錢子中含有番木鱉堿、馬錢子堿等生物堿，具有較強(qiáng)的活血通絡(luò)之功，可改善面部血液循環(huán)，使神經(jīng)興奮性提高?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載：“馬錢子能開通經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)節(jié)之力遠(yuǎn)勝于他藥?！绷碛醒芯勘砻鱗9]，馬錢子中的士的寧成分可提高骨骼肌的緊張度，對脊髓有選擇性興奮作用，對大腦皮層及延髓也有一定的興奮作用。但馬錢子為大毒之品，過量服用易致驚厥，甚至?xí)?dǎo)致呼吸麻痹而死亡，故方師一般將制馬錢子與甘草配伍，以降低其毒性。此外，對于首次服用的患者，會囑其一包藥分兩次服用，期間間隔15～30分鐘。方師指出，對于馬錢子的用量用法要因人而異，對于一些合并肝腎功能不全、心臟病、高血壓等重大疾病者應(yīng)慎用。

4 靈活配用其他療法

除以上針?biāo)幗Y(jié)合治療外，方師還根據(jù)患者所處的發(fā)病階段及臨床癥狀，適當(dāng)配合其他療法。在面癱恢復(fù)期時，常常還配用艾灸聯(lián)合TDP照射、滾針療法及穴位注射等方法，使得臨床療效大大提高。方師常選取患側(cè)翳風(fēng)、牽正、頰車、顴髎、地倉、太陽等穴予以回旋灸，一般每穴灸2分鐘左右，至皮膚紅暈為度。方師認(rèn)為艾灸聯(lián)合TDP照射的溫?zé)嶙饔每蓽赝ń?jīng)脈，鼓舞人體正氣。正如朱丹溪所說：“血見熱則行，見寒則凝?！倍鴿L針療法即類似于皮膚針療法，通過刺激十二皮部以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢面部氣血運(yùn)行。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為滾針療法可使面部血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部血液微循環(huán)，從而改善面肌運(yùn)動障礙等癥狀。此外，再配合翳風(fēng)、頰車等穴處進(jìn)行注射甲鈷胺營養(yǎng)局部神經(jīng)，以共同促進(jìn)面神經(jīng)的恢復(fù)。

5 小結(jié)

周圍性面癱為臨床上十分棘手的疾病，有人認(rèn)為對于面癱急性期不宜進(jìn)行針灸干預(yù)，以免加重局部的炎癥水腫反應(yīng)。然方師認(rèn)為面癱患者應(yīng)及早進(jìn)行針灸干預(yù)，對于急性期患者宜選穴少、針刺淺、短時間留針，同時在沒有禁忌癥的情況下，早期應(yīng)配合大劑量激素進(jìn)行抗炎脫水治療。指出目前面癱的治療存在以下幾個問題：①患者未能充分認(rèn)識此病，就醫(yī)盲目，甚至有的患者認(rèn)為此病不治也能自愈，從而失去了最佳的治療時機(jī)；②作為針灸科醫(yī)生，尤其是基層的醫(yī)生，未受過全面的規(guī)范化培訓(xùn)，對于面癱急性期的西醫(yī)治療手段缺乏充分的認(rèn)識。同時方師還提醒我們，對于長期未恢復(fù)的面癱患者，應(yīng)時刻留意患者的臨床癥狀的一些細(xì)微變化，若患者訴口角、鼻翼旁或眼周有“發(fā)緊”感，需警惕面肌痙攣的發(fā)生，要避免長時間刺激同一部位，尤其注意電針的波形、頻率及強(qiáng)度的選擇。

2017-02-13

國家中醫(yī)藥管理局方劍喬全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目，編號：國中醫(yī)藥人教發(fā)〔2013〕47號；浙江省方劍喬名老中醫(yī)專家傳承工作室建設(shè)項目，編號：GZS2012014

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