劉 睿 馮昌漢 張國梁#

1 浙江省舟山市中醫(yī)院 浙江 舟山 316000 2 浙江省舟山醫(yī)院 浙江 舟山 316000

方藥運(yùn)用

馮昌漢運(yùn)用熟地黃治療進(jìn)食不下案二則*

劉 睿1馮昌漢2張國梁2#

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熟地黃 進(jìn)食不下 馮昌漢 醫(yī)案

馮昌漢主任中醫(yī)師系第三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。馮老從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作逾五十載，在治療難治性消化系統(tǒng)疾病上經(jīng)驗(yàn)豐富，臨床中發(fā)現(xiàn)凡是消化道疾病引起的進(jìn)食不下單純補(bǔ)脾效果不佳時(shí)可考慮從腎入手，或是辨證病位在腎，可直接補(bǔ)腎，并強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎精的重要性，其中尤擅長用熟地黃補(bǔ)腎精。本人有幸跟師數(shù)載，茲整理其治療進(jìn)食不下臨床驗(yàn)案二則，以饗同道。

1 腎陰虛兼濕熱證

陳某某，女性，80歲。2016年5月30日初診。主訴：反酸、納差10余年，加重2周?；颊?0余年前出現(xiàn)反酸、納差，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)慢性萎縮性胃炎，反流性食管炎，10年間曾服西藥和中藥湯劑治療，癥狀反復(fù)。近兩周前反酸、納差加重，進(jìn)食不下，胃脘部灼熱感，頭暈，口干，腰酸，眠不安，二便調(diào)。舌質(zhì)紅、苔黃厚，脈寸關(guān)沉細(xì)弱尺大。病位在腎，辨證為腎陰虛兼濕熱，予六味地黃湯加味：熟地黃20g，山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、桂枝、生龍骨（先煎）、生牡蠣（先煎）各10g，海螵蛸、丹皮、蒲公英各15g，沉香（后下）3g。5劑。二診：患者訴反酸、飲食不下均減，雙尺脈仍大，上方海螵蛸減至10g，繼服7劑。三診：患者訴諸癥大減，雙尺脈浮大較前緩解，予中成藥六味地黃丸善后。

按：臨床上馮老喜用補(bǔ)腎劑治療老年性食管病變，對于改善吞咽困難、飲食不下往往療效頗佳。蓋老年患者腎氣虛衰，不能在位（下焦）蒸蘊(yùn)脾土而然。此處予六味地黃湯，方中大劑量熟地為君藥，大補(bǔ)腎精，引火歸元，使腎氣在位蒸蘊(yùn)脾土，行運(yùn)化之能。

2 脾腎兩虛兼水飲證

劉某，女，30歲。2016年6月23日初診。主訴：脘腹脹滿近1月?；颊呷胂暮蠼?月出現(xiàn)脘腹脹滿、進(jìn)食不下，進(jìn)食吞咽困難，深吸氣方能進(jìn)食，稍食即飽，食后平躺腹中轆轆有聲，少氣懶言，眠尚可，小便調(diào)，大便溏，日1次。服用香砂六君子湯、補(bǔ)中益氣湯后癥狀無明顯改善。舌淡胖、邊有齒痕、苔水滑，左脈細(xì)弱，右脈弦。既往有慢性胃炎、輕度貧血10余年。辨證為脾虛水飲，予茯苓飲加味健脾散飲：黨參20g，炒白術(shù)、茯苓、陳皮、枳殼、生姜各10g，炒當(dāng)歸5g。5劑。二診：患者訴服上方后諸癥未解，診脈雙尺浮大，考慮病位為脾腎兩臟，辨證為脾腎兩虛兼水飲。上方加熟地黃25g，砂仁（后下）6g。繼服5劑。三診：患者訴上方1劑后進(jìn)食明顯輕松，5劑后諸癥大減，雙尺脈浮大較前緩解，再服5劑后脘腹脹滿進(jìn)食不下消失。

按：《普濟(jì)本事方·卷二》有云：“有人全不進(jìn)食，服補(bǔ)脾藥皆不驗(yàn)，予授此方即服之欣然能食，此病不可全作脾虛。蓋因腎氣怯弱，真元衰劣，自是不能消化飲食，譬如鼎釜之中，置諸米谷，下無火力，雖終日米不熟，其何能化？”此醫(yī)案中不加溫陽的附子，而用補(bǔ)腎精的熟地，蓋取其藥性之相逆相激而峻補(bǔ)啟中的作用。此即國醫(yī)大師裘沛然先生所說的反激逆從法，使用與主方藥性相逆的藥物相激相成，增加藥物作用。此處的砂仁防熟地滋膩、除脹滿，納氣歸腎。

3 結(jié)語

馮老在治療難治性飲食不下時(shí)，認(rèn)為“補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎”不單指補(bǔ)腎陽以補(bǔ)脾陽，從補(bǔ)腎精入手亦可起運(yùn)脾開膈之效。若病人有明顯腎陽虛表現(xiàn)，可予附子理中湯、金匱腎氣丸之類補(bǔ)腎陽方劑。如病人無明顯寒象，馮老喜補(bǔ)腎精，隨證治之。辨證要點(diǎn)是脈象必須為寸關(guān)弱尺脈浮大。仲景言浮脈主表、主虛、主熱。馮老認(rèn)為寸關(guān)弱尺脈浮大，病位入腎，腎精虧虛，方可補(bǔ)腎，尤喜用熟地黃（常用20g以上）補(bǔ)腎精?！毒霸廊珪费云洹按笱a(bǔ)血衰，滋培腎水，填骨髓，益真陰，專補(bǔ)腎中元?dú)猓姣煵匮?jīng)”。臨床治療進(jìn)食不下，按脈寸關(guān)弱尺脈浮大，考慮病位入腎時(shí)，可加入熟地黃，或予六味地黃丸之類補(bǔ)腎精方劑，蓋腎精足則腎氣旺，鼎下之火亦旺，則脾胃得滋養(yǎng)，升降有序，飲食能下，精氣能散。

2016-12-16

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目馮昌漢臨證經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)細(xì)想整理傳承研究，編號(hào)：2014ZSZX09

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