徐 玉 石鎮(zhèn)東 鄭小偉

浙江中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院 浙江 杭州 310053

鄭小偉治療冠心病經(jīng)驗淺析

徐 玉 石鎮(zhèn)東 鄭小偉#

浙江中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院 浙江 杭州 310053

冠心病 鄭小偉 臨床經(jīng)驗

中醫(yī)古文獻中沒有“冠心病”這一病名，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)可將冠心病歸屬于中醫(yī)學“胸痹”“心痛”范疇?！靶耐础币辉~最早見于《山海經(jīng)·西山經(jīng)》，后來的《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》中又出現(xiàn)了“胸痹”一詞。漢代張仲景在《金匱要略》一書中對胸痹做了專篇論述，“胸痹心痛”與當今之冠心病有對應(yīng)關(guān)系。鄭小偉系浙江中醫(yī)藥大學教授，對冠心病等心系疾病的治療有較豐富的經(jīng)驗，筆者有幸隨師侍診，受益匪淺，現(xiàn)將其治療冠心病臨證經(jīng)驗簡介如下。

1 病因病機分析

鄭師分析冠心病病因病機為人體陽氣不足，溫煦失司，出現(xiàn)陰寒凝聚，下焦陰寒內(nèi)盛則致水飲，水飲停聚而成痰濁，水飲上逆與氣機格拒而成氣滯，陽氣虛弱無力溫煦、推動血液而成瘀血。這一系列病因病機的演化中，鄭師最為強調(diào)陽虛和水飲這兩個環(huán)節(jié)，認為陽虛是因，水飲是果，之后病機的變化都是在這兩者基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，故治療也著重針對這兩個證候。

2 辨證治療

2.1 溫陽通痹，利濕化飲：針對陽氣不足，胸陽痹阻為主的病機。方藥以瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯等隨證加減。陽虛輕證，鄭師常用生姜、桂枝，溫陽同時解表，將陰寒之邪從表上祛除；陽虛重證，用干姜、附子、肉桂等溫里通陽。鄭師強調(diào)水飲屬陰邪，且易受激惹，若用藥過于燥烈峻猛，容易引起水飲向上動蕩沖逆。故當遵從仲景先師“病痰飲者，當以溫藥和之”的治療原則，溫里藥如辛溫或甘溫的生姜、干姜、炙甘草、桂枝，與利水藥如茯苓、白術(shù)等，二者配伍使用方能使水飲得散，陽氣得通。

2.2 溫補中焦，蠲飲降逆：針對中焦虛寒，下焦水飲沖逆為主的病機。中焦虛寒之人不能震懾下焦水飲，導致水飲沖逆而上停聚在胸膈等部位，此時當以溫補中焦，蠲飲降逆為治療大法。鄭師喜用《傷寒論》甘草干姜湯、芍藥甘草湯、理中湯等溫補中焦的陽氣、津液，再加上半夏、茯苓、白術(shù)等溫化水飲。

2.3 理氣化瘀，貫通三焦：針對飲停氣滯、寒凝血瘀為主的病機。水飲停聚在上焦表位，致氣機阻滯，即“留氣結(jié)在胸”；陰寒邪氣客于經(jīng)脈，致心脈瘀滯。這類患者除表現(xiàn)為胸背痛、胸悶、氣短等癥狀外，還可能表現(xiàn)出胃脘、腹部脹滿痞悶，且大便不通等留氣結(jié)在中、下焦的癥狀。用藥當以理氣活血為主，鄭師常用枳實、厚樸等行氣除脹滿，丹參、當歸、川芎、熟地黃等活血補血化瘀。

3 驗案舉例

王某，男，62歲。2015年12月13日首診。病史：陣發(fā)性心前區(qū)疼痛3年余，現(xiàn)心前區(qū)疼痛每次持續(xù)數(shù)秒，每日發(fā)作5～6次，靜臥休息可緩解，胸悶氣短，動則尤甚，時頭暈惡心泛惡，晨起咽中痰滯難咯，汗出可、口干不欲飲，時有心煩，生氣則腹脹、左腹疼痛。納可，夜眠欠佳、多夢，大便溏稀，胃脘受涼則易腹瀉，尿頻、色可。脈沉弦滑，舌淡紫、舌邊有瘀點、苔薄白。下肢皮膚干燥、按腫。既往史：診斷冠心病史2年，輔檢：冠脈成像：左前降支近段鈣化斑塊（2014年9月）。長期口服阿司匹林腸溶片、單硝酸異山梨酯緩釋片等藥物。中醫(yī)診斷：胸痹心痛，陽虛飲停兼氣血瘀滯。治以溫陽利水、理氣化瘀。處方：薤白、枳殼、干姜、陳皮、當歸、紅棗、山藥、預知子各20g，法半夏、瓜蔞皮、丹參、炙甘草、熟地黃、茯苓各15g，絞股藍30g。7劑。每日1劑，水煎，早晚兩次分服。二診：心前區(qū)疼痛次數(shù)減少，每日發(fā)作2～3次，胸悶氣短減輕，仍頭暈惡心泛惡，咽中仍有痰、難咯，心煩、腹脹，左腹疼痛緩解。上方去枳殼、陳皮，加桂枝10g，白術(shù)、芍藥各20g。7劑。藥后偶感心前區(qū)疼痛，癥狀基本控制。

按：患者年高，臟腑功能減退，鄭師四診合參，分析其主要病機為陽氣不足，陰寒痹阻胸陽，水飲內(nèi)盛，同時兼有氣滯血瘀，故治療以溫陽利水為主，輔以理氣化瘀。方中薤白、干姜溫陽散寒，瓜蔞皮寬中下氣同時清燥潤燥，枳殼、陳皮配合預知子理氣散結(jié)，法半夏、茯苓利水化飲，丹參、當歸活血補血化瘀，絞股藍、山藥、炙甘草、紅棗溫中補虛。二診后患者氣滯癥狀明顯減輕，而水飲癥狀突出，故加白術(shù)、桂枝以助溫陽利水。藥證合拍，故療效滿意。

2016-06-30

# 通訊作者：鄭小偉，E-mail：zhxw2103@163.com