● 湯冬亮 薛漢榮

從痰瘀同源論治慢性咳嗽

● 湯冬亮1薛漢榮2▲

臨床上許多疑難雜病都與痰瘀有關(guān)，如“怪病多痰”和“怪病多瘀”之說，可知痰瘀致病的復(fù)雜性?？人允怯捎诜螝馐в谛l(fā)肅降，肺氣上逆而作咳。若痰瘀交阻，壅塞氣道，必定影響肺氣宣發(fā)肅降，遂致咳嗽。由于津血同源的關(guān)系，痰和瘀的形成也有痰瘀同源的關(guān)系，有因瘀致痰而痰瘀同病，有因痰致瘀而痰瘀同病，所以在治療上應(yīng)痰瘀同治。

慢性咳嗽 津血同源 痰瘀同源

慢性咳嗽是指病程>8周，以咳嗽為唯一或主要的、胸部體檢和X線胸片未見明顯異常的臨床癥狀[1]。中醫(yī)學(xué)對(duì)慢性咳嗽有“內(nèi)傷咳嗽”“久咳嗽”“久咳”“久嗽”等多種不同表述方式，在中國古代醫(yī)籍中有非常多的記載。慢性咳嗽在臨床中很常見，雖然咳嗽有外感、內(nèi)傷之分，但慢性咳嗽以內(nèi)傷多見，病因、病位、病機(jī)非常復(fù)雜。其病因有風(fēng)、寒、濕、燥、火、熱、水飲、痰濁、瘀，病因雖多，但病機(jī)主要以本虛夾有實(shí)邪的本虛標(biāo)實(shí)為主，本虛標(biāo)實(shí)又以痰瘀為多。薛漢榮教授對(duì)慢性咳嗽的痰瘀同治頗有見解，以下為筆者在臨床中隨薛漢榮教授的跟診體會(huì)。

1 津血同源

津與血的生理關(guān)系是津血同源；津與血的病理關(guān)系是痰瘀同源。所以痰瘀同源應(yīng)從津血同源論起。

津與血同出一源，皆由中焦脾胃對(duì)飲食物進(jìn)行消化吸收而產(chǎn)生。如《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”。《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于腑?！薄帮嬋胗谖福我缇珰?，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”由此可看出津血同源的同一性，津與血的生成共源于脾胃化生之水谷精微，皆賴于脾的吸收、運(yùn)化和輸布，皆屬于陰精，是人體生存的基本物質(zhì)，有滋潤和濡養(yǎng)五臟六腑的生理功能[2]。

津血不僅同出一源，還能相互化生。津血化生后分流于脈內(nèi)、外之后，津液和血液之間，可以互相滲透，互相轉(zhuǎn)化，血液正常地滲出脈外，則成津液[3]，津液正常滲入脈內(nèi)，則成血液。如《金匱玉函經(jīng)》曰：“水入于經(jīng)，其血乃成?！薄鹅`樞·邪客》曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑，以應(yīng)刻數(shù)焉?！薄鹅`樞·癰疽》曰：“余聞腸胃受谷，上焦出氣，以溫分肉，而養(yǎng)骨節(jié)，通腠理。中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血，血和則孫脈先滿溢，乃注于絡(luò)脈，皆盈，乃注于經(jīng)脈?！贝私哉f明津血可以相生互化。

2 痰瘀同源

痰瘀的形成與五臟的關(guān)系非常密切，痰和瘀是津血運(yùn)行輸布功能失常所致，而由于津血同源關(guān)系，所以痰和瘀的形成可以相互影響。如《金匱要略·水氣病》說：“經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治；先病水，后經(jīng)水?dāng)?，名曰水分，此病易治?！?/p>

2.1 因瘀致痰而痰瘀同病 因瘀致痰，主要責(zé)之于心肝二臟。痰瘀是津液與血的病理產(chǎn)物，而由瘀致痰的最根本原因在于血的生理狀態(tài)發(fā)生改變。由于心主血脈和肝藏血，所以最終歸因于心肝二臟。心主血脈，心臟統(tǒng)籌著全身血液的運(yùn)行，全身的血液只有依賴心臟的搏動(dòng)才能輸送到全身，發(fā)揮其濡養(yǎng)作用。血瘀是血液的運(yùn)行不暢，可分為因?qū)嵍\(yùn)行受阻和因虛而運(yùn)行緩慢的血液不暢。若氣滯、寒凝、火灼、血液虧虛、心氣不足、心陽不振，將會(huì)導(dǎo)致脈道不利、血流不暢、氣血瘀滯。肝主疏泄、主藏血，所以具有調(diào)節(jié)血量的功能。其調(diào)節(jié)血量促進(jìn)血液循環(huán)的功能主要依靠木氣的沖和條達(dá)與木氣的升發(fā)之性。若肝氣郁結(jié)、寒凝肝脈，則血液循環(huán)障礙，運(yùn)行不暢而形成瘀血。因此，心與肝的功能失常將會(huì)導(dǎo)致血瘀，瘀血阻滯經(jīng)脈，津液不能滲入血脈，血與津液不能相互滲透化生，津液運(yùn)行不暢，久則津液積聚成痰?；蝠鲅铚鈾C(jī)，直接影響津液的運(yùn)行，津液運(yùn)行不暢而化生痰飲，最終表現(xiàn)為痰瘀的征象。

2.2 因痰致瘀而痰瘀同病 因痰致瘀，主要責(zé)之于肺脾腎三臟。體內(nèi)水液的運(yùn)行輸布主要依賴于肺脾腎三臟的氣化功能，所以水液代謝包括脾之運(yùn)化、肺之通調(diào)、腎的蒸騰氣化等環(huán)節(jié)。體內(nèi)水液經(jīng)過脾之運(yùn)化、肺之通調(diào)和腎之蒸騰氣化，將有用的精微物質(zhì)運(yùn)送全身，將運(yùn)化后的濁液變?yōu)槟蛞?、汗液排出體外。若肺脾腎三臟功能失調(diào)，脾之轉(zhuǎn)輸不利，肺之通調(diào)失司，腎之蒸騰氣化失職，水液不得運(yùn)化輸布而停聚生痰，三焦焦膜亦為痰飲所阻，津液更加運(yùn)行不暢，以致血與津液不能相互滲透而形成瘀血，或血中的津液成痰阻滯脈絡(luò)，血滯而為瘀。

3 痰瘀與慢性咳嗽

咳嗽首分外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽，但慢性咳嗽的外感表現(xiàn)已不明顯，因此慢性咳嗽屬于內(nèi)傷咳嗽，多為虛實(shí)夾雜證。從病因方面來看，咳嗽的病因有風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火、痰、瘀，而痰瘀伏肺宿根是慢性咳嗽經(jīng)久不愈之根源。從病位方面來看，《素問·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！笨梢娍人圆∥坏膹?fù)雜，咳嗽雖然是肺系的病變，但其他臟腑的功能失調(diào)都有可能影響到肺臟的生理功能，而病因痰瘀的形成又與五臟病位的關(guān)系非常密切。

3.1 肺本臟形成痰瘀致咳特點(diǎn) 咳嗽之癥初起多屬氣分表證，由于失治或誤治，表邪長(zhǎng)期不解，正氣內(nèi)耗，邪氣由表達(dá)里，邪正相持，留戀不去，肺絡(luò)受損，致使氣血凝滯，形成虛實(shí)夾雜之證；寒邪久羈，易致氣血凝滯而瘀，津液停聚而成痰；陰虛肺燥，津液干涸，血不能得津液充養(yǎng)而血瘀，內(nèi)熱從生，津液被灼為痰；肺氣不足，氣不行津血，氣虛津停成痰，血停而成瘀。痰瘀又相互影響化生，有形痰瘀日久聚于肺部，氣道壅塞，肺氣不利而作咳。肺寒痰瘀咳嗽，多咳痰質(zhì)稀量多，常伴有鼻塞，胸悶氣憋；肺氣虛的痰瘀咳嗽多咳而短氣，聲音低怯，倦怠懶言，畏風(fēng)怯寒，自汗；陰虛肺燥痰瘀咳嗽，咳嗽痰少質(zhì)粘而難咯，口干咽干，或伴聲音沙啞，舌紅少苔。

3.2 他臟及肺形成痰瘀致咳的特點(diǎn) 《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》曰：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳?！笨芍菍?dǎo)致久咳的原因之一，但脾傷只是其一，其二是脾傷運(yùn)化失職，使津液輸布不暢，停聚成痰，脾為生痰之源才是久咳的重要原因。若是脾氣不運(yùn)的痰瘀咳嗽，多餐后與食油膩葷食后咳嗽痰多明顯，兼有面色萎黃，脘腹脹滿，納差，厭食油膩，食油膩葷食后易腹瀉，口粘，大便稀溏掛廁。若腎陽氣不足所致痰瘀咳嗽，多于動(dòng)后咳喘明顯，腰酸腰痛，腰部怕冷，怯寒，小便頻數(shù)色清，小便常隨咳嗽而出。若寒凝心脈痰瘀咳嗽，遇寒則咳嗽明顯加重，或見心悸心痛，四肢厥冷，手足唇鼻青紫晦暗，面色白；心氣陽不足痰瘀咳嗽，咳而兼有胸悶，時(shí)有胸悶引咳，行走運(yùn)動(dòng)后咳嗽減輕，靜坐于陰涼處咳嗽明顯，甚至伴有心悸氣短，神疲乏力，面色白光白，自汗；血液虧虛痰瘀咳嗽，勞累后咳嗽明顯，心悸怔忡，夜寐差，失眠多夢(mèng)，頭暈，面色無華；火灼血脈的痰瘀咳嗽，遇熱飲、熱食、熱氣后咳嗽明顯，咳嗽時(shí)伴有臉紅，情緒急躁多煩，入睡困難，夜寐多夢(mèng)，口干口苦，易長(zhǎng)有口腔潰瘍，小便偏黃，舌尖多有紅點(diǎn)。若肝氣郁結(jié)痰瘀咳嗽，多情緒抑郁時(shí)咳嗽明顯，常伴有兩脅作痛，便前腹痛，痛后緩解；寒凝肝脈痰瘀咳嗽，多遇寒咳嗽明顯，常伴有少腹冷痛，甚則睪丸墜痛。

4 典型病案

朱某，女，53歲，無明顯誘因反復(fù)咳嗽4年余?，F(xiàn)癥：咳嗽，咽部有痰，能咯出白痰，痰中帶黃，咽喉痛，無咽癢，無發(fā)熱惡寒，無鼻塞，無流涕，晨起噴嚏，但怯寒，無反酸呃逆，情緒尚可，面色晦暗，唇色暗，睡眠可，食欲食量平，二便自調(diào)，舌淡紅偏暗，苔薄白，舌下絡(luò)脈粗脹，呈青紫色，脈弦細(xì)略澀。處方：半夏10g，厚樸9g，生姜10g，蘇葉6g，茯苓20g，桂枝10g，桃仁10g，牡丹皮10g，赤芍10g，射干10g，紅芪10g，防風(fēng)10g。7劑，每日1劑，每劑水煎2次，每煎取150mL，兩煎混合，分早晚2次溫服。二診：咳嗽明顯減輕，略有少許白痰，咽痛除，晨起噴嚏減少，怯寒減輕，睡眠可，飲食二便平，唇色稍轉(zhuǎn)紅潤，舌淡紅，苔薄白，舌下絡(luò)脈仍青紫，脈略弦澀。處方：上方去射干，加紅花6g，川芎10g，生地10g，當(dāng)歸10g，桔梗8g，枳殼8g。10劑。服完二診中藥后經(jīng)電話回訪得知咳嗽一癥已除，晨起時(shí)略咯少許白痰。

按 患者無發(fā)熱惡寒，無鼻塞流涕，可知病人非外感表證的咳嗽；無反酸呃逆，情緒尚可，可推病人無肝胃之氣上逆引起的肺氣上逆；咯白痰，痰中帶黃，面色晦暗，唇色暗，舌淡紅偏暗，苔薄白，舌下絡(luò)脈粗脹，呈青紫色，為痰瘀互結(jié)略有化熱；晨起噴嚏怯寒為衛(wèi)氣虛不固表；脈弦細(xì)略澀為痰瘀互結(jié)衛(wèi)氣虛之象。所以以半夏厚樸湯行氣散結(jié)，降逆化痰，以桂枝茯苓湯活血化瘀，射干清熱消痰利咽，紅芪、防風(fēng)疏風(fēng)益氣固表。二診加重行氣活血化瘀。整個(gè)治療過程完整體現(xiàn)了痰瘀同源、痰瘀同治的辯證論治思想。

[1]呂寒靜，邱忠民.2009年版咳嗽診治指南的解讀[J].臨床藥物治療雜志，2011，9(6)：6-10.

[2]羅智博，楊關(guān)林，李思琦，等.論痰瘀同源[J].遼寧中醫(yī)雜志，2009，36(3)：376-379.

[3]李 碧，秦吉華，孫芝蓮，等.“津血同源”“腎為唾”的研究[J].山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1986，10(3)：23-25.

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生(330000)；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)(330000)

▲通訊作者 薛漢榮，男，醫(yī)學(xué)博士，教授、博士研究生導(dǎo)師、主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)肺系疾病基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail：xuehanrong99@163.com