城鄉(xiāng)居民大病保障特點(diǎn)與實(shí)質(zhì)

專欄

王保真

武漢大學(xué)社會保障研究中心教授

為彌補(bǔ)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保未設(shè)立補(bǔ)充醫(yī)保的空白，緩解封頂線以上自付醫(yī)療費(fèi)用的重負(fù)，2012年國務(wù)院6部委頒發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，自此，各地開展了一系列探索實(shí)踐。

筆者認(rèn)為這里的“大病保險(xiǎn)”顯然是指“重特大疾病商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)”，與職工醫(yī)保大病補(bǔ)充保險(xiǎn)相比，具有起點(diǎn)高、保障范圍廣、保障水平針對性強(qiáng)、大額醫(yī)療救助無縫銜接等特點(diǎn)，而由商業(yè)醫(yī)保經(jīng)辦則是為了“發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢”。

目標(biāo)明確，起點(diǎn)高?！吨笇?dǎo)意見》以避免居民家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出為目標(biāo)，是對患疑難重癥發(fā)生高額費(fèi)用作出補(bǔ)償?shù)闹贫劝才拧?/p>

“起點(diǎn)高”凸顯在：資金主渠道是各級財(cái)政的定額撥款，政府專門制定了特殊保障政策，即經(jīng)過基本醫(yī)保門診與住院報(bào)銷后，所有參保城鄉(xiāng)居民年度看病的花費(fèi)，只要超過所在地上年人均可支配收入或人均純收入，均可獲得再次報(bào)銷。目前在各地具體實(shí)施中，一些地區(qū)的起付標(biāo)準(zhǔn)均低于該地區(qū)人均可支配收入或人均純收入。

保障范圍廣。再次報(bào)銷的費(fèi)用不限于醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目，非醫(yī)保目錄的藥物、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍中以及某些抗腫瘤的靶向類藥品費(fèi)（各地規(guī)定有別）等，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用中，凡符合制度規(guī)定的費(fèi)用也可再報(bào)銷。

保障水平針對性強(qiáng)。患病的困難群體將因此更加受益，這主要體現(xiàn)在以下幾方面：

一是再次報(bào)銷的費(fèi)用不按病種，而是按一年內(nèi)的總費(fèi)用，凡超過一定額度，不論患什么病，都按照分段的對應(yīng)比例再報(bào)銷。

二是一些地區(qū)都對報(bào)銷費(fèi)用不設(shè)封頂線，或者逐年提高封頂線，大病保險(xiǎn)的重點(diǎn)保障對象都是“因病致貧”和“因病返貧”的主要群體，其托底功能更加凸顯。

三是按照費(fèi)用高低分段制定報(bào)銷比例，仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用，可再給予50%以上的報(bào)銷。這就能更進(jìn)一步降低高額費(fèi)用段人員的自付比例。在實(shí)施國家基本藥物的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)門診治療的特殊疾病，不設(shè)起付線，所用特定藥物還可100%報(bào)銷。

四是按年度累計(jì)結(jié)算，負(fù)擔(dān)的費(fèi)用越高，支付比例也越高。隨著籌資能力的增強(qiáng)，報(bào)銷比例還將逐步提高。

實(shí)行大額醫(yī)療救助。針對極少數(shù)發(fā)生巨額醫(yī)療費(fèi)的城鄉(xiāng)救助對象，或家庭負(fù)擔(dān)沉重的低收入患者，民政部2015年專門推出了《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見》，明確制度全覆蓋城鄉(xiāng)低保與農(nóng)村五保戶、城市“三無”人員，同時(shí)擴(kuò)展到城鄉(xiāng)低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者，并把貧困家庭的醫(yī)療費(fèi)支出列為救助重點(diǎn)，由救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)事先安排救治資金；對年度救助額內(nèi)的住院自付費(fèi)用，救助比例由原60%提高到2015年的70%；對于難以解決的特殊個(gè)案，由社會救助協(xié)調(diào)機(jī)制解決，避免發(fā)生沖擊社會道德和心理底線的事件。

一站式結(jié)算、一單式報(bào)銷。高額醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算。患者花費(fèi)的所有醫(yī)療費(fèi)，分段報(bào)銷、按次結(jié)算，由醫(yī)保與醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)同醫(yī)院結(jié)算，無需事先自行墊資，免去再到相關(guān)部門報(bào)銷的不便，為困難患者提供及時(shí)救治與便捷就醫(yī)結(jié)算的實(shí)惠。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保反映參保者與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的經(jīng)濟(jì)關(guān)系，而大病保險(xiǎn)反映的是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)公司和參保者之間的關(guān)系。當(dāng)然商業(yè)醫(yī)保經(jīng)辦從實(shí)踐看其利弊并存，成效也有待進(jìn)一步檢驗(yàn)。

“大病保險(xiǎn)”顯然是指“重特大疾病商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)”，與職工醫(yī)保大病補(bǔ)充保險(xiǎn)相比，具有起點(diǎn)高、保障范圍廣、保障水平針對性強(qiáng)、大額醫(yī)療救助無縫銜接等特點(diǎn)，而由商業(yè)醫(yī)保經(jīng)辦則是為了“發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢”。