文／陳福華 鄔思陽

居民醫(yī)保信息宜并入“多險”合一系統

文／陳福華 鄔思陽

2016年6月20日，江西省人民政府印發(fā)了《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農村合作醫(yī)療制度整合成為城鄉(xiāng)統一的居民基本醫(yī)療保險制度。《意見》指出，要整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息資源，加快建設三級醫(yī)保信息數據平臺，實現全省城鄉(xiāng)醫(yī)療保險參保就醫(yī)服務一卡通。

作為實現制度整合的技術支撐，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息資源無疑是一項重要基礎工作。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統是整個社會保險信息系統的組成部分，必須納入整體建設統一謀劃，而不應脫離整體建設布局另起爐灶。因此，根據江西省社會保險信息系統建設現狀，推進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險信息系統建設，成為當前迫在眉睫的選擇。

現狀：五套系統并行運用

目前，江西省社會保險信息系統有5套系統并行使用。

其一，多險合一信息系統（即金保二期工程）。該系統是在金保一期的基礎上，按人社部核心三版架構由省人社廳統一部署開發(fā)運行。目前已在5個設區(qū)市上線試運行，年底前將在省本級上線，明年內完成全省推廣上線工作。該信息系統集成目前5大社會保險種類，將各險種、各統籌地區(qū)的參保、征繳、待遇支付融入到一個系統內，改變了以往分險種、分統籌地區(qū)重復建設的低效率模式，實現數據省級大集中，實現業(yè)務財務數據對接，并在提升經辦便捷度上做了改進。

其二，城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險信息系統。主要是滿足城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險業(yè)務經辦，獨立于多險合一系統之外的一套系統。該系統由省人社廳統一部署開發(fā)運行，按省級數據大集中模式建設，全省各統籌地區(qū)已在使用運行。

其三，機關養(yǎng)老保險信息系統。這是架接在多險系統上的一個相對獨立的操作系統。為了快速啟動機關養(yǎng)老保險的實際經辦工作，已部署到各統籌地區(qū)。采用的是完全意義上的省級數據大集中模式，各市、縣（區(qū)）統籌地區(qū)作為終端。在各地多險系統上線后，機關養(yǎng)老保險信息系統和多險系統可通過數據的遷移對接實現合并運轉。

其四，未上線多險合一系統的統籌地區(qū)使用運行的城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險、城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險信息系統。除了城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險基本是全省統一開發(fā)使用（除南昌市），城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險均由各統籌地區(qū)（或設區(qū)市）自行開發(fā)建設。不同險種間的系統互不對接，開放度、包容度、對接性均滿足不了社會保險事業(yè)日益發(fā)展的需求。目前江西省仍有6個設區(qū)市維持這種系統管理運行模式。

其五，原衛(wèi)計委管理下的新型農村合作醫(yī)療信息系統。由于整合移交到人社部門后，新的系統還需要研發(fā)建設，因此勢必會在一段時期內繼續(xù)延用衛(wèi)計部門的新農合信息系統，以確保參保人員不因管理部門變動而影響看病就醫(yī)。新農合系統是按照縣級統籌模式，由各統籌地區(qū)各自部署開發(fā)運行。全省共有6個新農合的信息系統開發(fā)商。

選擇：不同模式利弊分析

從上述現狀可以看出，由于目前江西省社會保險信息系統存在多種不同的開發(fā)運行模式，在整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的過程中，首先就面臨以何種模式實現城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統有機整合的問題。是融入多險合一大系統，還是延用并完善現有新農合信息系統，抑或與現行城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險系統進行整合改造，甚至是另起爐灶單獨開發(fā)出一套城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統，應權衡利弊，理性分析并作出決策。

既然是整合，首先可以排除在過渡期后繼續(xù)延用新農合信息系統，以體現整合城鄉(xiāng)醫(yī)保這一中心理念。此外，由于多險合一信息系統已經試點上線并將在明年推廣，若脫離此系統單獨建立一套與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保合并的全民醫(yī)保信息系統，勢必造成重復建設，加劇社保信息系統分散管理的復雜性，與整合的中心理念亦相違背。歸納起來，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統主要面臨以下三種模式選擇：一是單獨建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息系統；二是與城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險信息系統合并，建立城鄉(xiāng)居民社會保險信息系統；三是與多險系統合并，建立統籌城鄉(xiāng)的社會保險信息系統。

單獨建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息系統。以現行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險信息系統和新農合信息系統為基礎，按照“簡單方便”的經辦思路，重新架構一套獨立的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息系統。此模式的優(yōu)點在于：系統獨立清晰，簡便易行，借助于現行兩套系統的歸并整合，滿足了城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的實際需要。

不足之處在于：一方面，將已在多險合一系統中的城鎮(zhèn)居民分離出來遷移到新系統中，有悖于“多險統一經辦、多險統征分付”的經辦理念，對“多險合一”信息系統的推廣使用無疑造成不利影響。另一方面，與真正意義上的經辦大整合的發(fā)展要求不合。對經辦機構來說，經辦同種類業(yè)務，需要使用兩套不同的信息系統、構建兩套不同的業(yè)務流程和管理制度，不利于整合后的機構、人員、經辦的融合。對定點醫(yī)療機構來說，同屬參保人員，需要用不同的醫(yī)院信息系統接口來對接，一個結算窗口需要同時配置兩套不同的讀卡器，甚至需要分設職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保的兩個結算窗口，重復建設，多頭管理，與整合城鄉(xiāng)醫(yī)保前沒有本質的改進。對參保人員來說，都用社?？ǎ瑓s可能被要求到不同的窗口辦理相同的業(yè)務，在辦理結算手續(xù)時容易造成失誤，體現不出整合后一體化服務更加方便快捷的優(yōu)勢，服務滿意度也會降低。

與城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險信息系統合并，建立統一的城鄉(xiāng)居民社會保險信息系統。以現行城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險信息系統為基礎，增設城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險模塊，形成一套獨立于城鎮(zhèn)職工社保體系之外的、涵蓋城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險的、相對完整統一的城鄉(xiāng)居民社保信息系統。此模式的優(yōu)點在于：城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險與醫(yī)療保險系統合二為一，參保繳費與待遇支付數據信息共享，有利于參保人員數據的統一采集使用以及費用的統一收繳，有利于兩個險種待遇發(fā)放環(huán)節(jié)上的銜接歸并，提高工作效率，最大限度方便參保人員。

不足之處在于：除存在第一種模式中的所有不足之處外，此種模式將在事實上將現行社會保險體制割裂成城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民兩大塊，不利于系統操作上的相互銜接轉移，導致管理體制上分塊管理模式。

并入多險合一系統，增設城鄉(xiāng)居民醫(yī)保操作模塊，建立統籌城鄉(xiāng)的職工和居民社會保險信息系統。按照“簡單、簡化”的經辦思路，以多險合一信息系統為基礎，吸取新農合系統的優(yōu)點，在多險合一信息系統中的醫(yī)療保險子系統中，進行優(yōu)化完善，形成統一完整的社會保險信息系統。

此模式的優(yōu)點在于：可實現全省數據集中，系統復雜度較小，系統的開發(fā)工作量大大減少，上線快，有利于多險合一系統的迅速推廣，符合社會保險管理體制和信息系統大整合、數據大整合的發(fā)展需求，有利于實現城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保間的轉移銜接，有利于減少工作環(huán)節(jié)，降低服務成本，提高工作效率，提升服務質量。不足之處在于：一是與城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險信息系統數據信息的對接整理有一定難度；二是由于數據量、信息量的大大增加，對系統的硬件設施、運行維護等要求更高。

無論采取哪種模式，未來城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統整合的過程中，都存在如何與現行新農合信息系統數據遷移對接的問題。據了解，新農合信息系統存在數據不全（新農合業(yè)務多是一戶一卡，只有戶主的基本信息，且沒有相片，沒有戶內其他參保人員的基本信息），且系統上下不統一，部分原系統開發(fā)商由于商務糾紛對數據遷移不予配合等問題，下一步在新農合信息系統與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統的數據遷移對接上必將存在一定的困難，需采取其他辦法解決。

建議：并入“多險”模式是良策

經過比較分析，建議采用“并入多值得注意的是，采用這種模式，可以實現城鎮(zhèn)職工醫(yī)保業(yè)務與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務適度分離。城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的業(yè)務周期、業(yè)務環(huán)節(jié)不同，區(qū)分二者的業(yè)務特點和重點進行適度分離，主要是基于以下幾個方面的考慮：一是有利 于優(yōu)化業(yè)務流程，減小系統的復雜度；二是兼顧不同需求，未上線多險系統的統籌地區(qū)能夠單獨上線城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，已上線多險系統的地方可在原系統基礎上升級上線城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；三是照顧到各統籌地區(qū)對于經辦模式的不同選擇。鑒于城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民征收方式有所不同，以及原衛(wèi)計部門新農合具有征繳職能，為推動整合工作順利進行，在堅持城鎮(zhèn)職工各險種由養(yǎng)老保險經辦機構統一征收的前提下，可由各地方選擇居民醫(yī)保統一征收放在養(yǎng)老保險經辦機構還是醫(yī)療保險經辦機構。因此配合經辦模式的可選性，有必要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保業(yè)務進行適度分離，并體現在系統的調整優(yōu)化之中。

此外，采用“并入多險”模式，居民醫(yī)保與職工醫(yī)保應遵循“不同的一制、相同的四化”。不同的“一制”是指綜合柜員制的設計模式不同。由于職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的數據入口、繳費模式和管理方式都不同，對兩者在綜合柜員制設計也應有所不同。居民醫(yī)保的數據入口在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)，系統應有強大的社區(qū)（村委會）端；居民醫(yī)保繳費基本在社區(qū)和銀行，系統應具有較強的銀行及網上繳費功能；數據管理方面，居民醫(yī)保在人員變動、個人賬戶管理等方面與職工醫(yī)保有很大區(qū)別。相同的“四化”則是指城鄉(xiāng)居民醫(yī)保必須與職工醫(yī)保共用相同的檔案、財務及對外接口，即檔案一體化、財務一體化、網廳平臺一體化（應用和服務內容不一樣）、兩定監(jiān)控管理一體化（相同的醫(yī)保監(jiān)控系統，相同的兩定接口、社銀接口等）。

其次，在數據采集方面，要從公安部門采集戶籍基本信息、從教育部門采集學籍基本信息，從新農保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保系統中分別提取參保人員基本信息，進行比對后，生成城鄉(xiāng)居民應參保數據庫。

接下來，便是上線部署的問題。要建立完全意義上的省級大集中的數據庫，并直接復用多險的城鎮(zhèn)居民參保數據、財務、定點接口及社銀接口等系統。全省集中部署，即系統部署在省級，各縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（街、鎮(zhèn)）作為前臺操作端。不論是否上線多險系統，均可統一在這個系統上操作經辦。已上線的設區(qū)市，今年內完成各險種真正意義上的省級大集中的數據整合；未上線的設區(qū)市，明年結合多險上線工作完成各險種真正意義上的省級大集中的數據整合。

首先，對多險合一系統進行升級改造。以多險系統中的醫(yī)保模塊為基礎，借鑒新農合經辦“簡單、簡化”的經驗，在多險系統居民醫(yī)保的基礎上做加法和減法。復用機關養(yǎng)老系統已有成果，在數據上直接做到全省集中，滿足系統上線的時間要求，有利于今后的數據共享。在功能上直接實現網上經辦，比如社區(qū)（村委會）端和個人端的網上應用。

未來信息系統優(yōu)化不能止步。一方面將逐步實現核心業(yè)務和網上業(yè)務開發(fā)分離，開發(fā)統籌城鄉(xiāng)醫(yī)保系統時，建議引入移動互聯平臺和專業(yè)網上應用開發(fā)商開發(fā)網廳端系統，比如社區(qū)端應用系統、網上服務系統及銀行繳費系統，引入微信、支付寶等大平臺，引入銀行、電信等專業(yè)做移動應用的單位參與；另一方面，將實行核心數據交換與具體業(yè)務功能的分離，視系統運行情況，把前臺業(yè)務、接口系統等業(yè)務功能也從核心系統分離，使核心系統只負責框架和數據交換作用，真正做好“插線板”功能。險”的模式加“機關養(yǎng)老”的理念來實現城鄉(xiāng)醫(yī)保信息系統的整合?！安⑷攵嚯U”的模式即采用多險合一系統框架，復用多險系統兩定接口；“機關養(yǎng)老”的理念即省級集中的部署方式，“一制四化”的軟件集成。

作者單位：江西省社會保險管理中心