徐瑋

杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局副局長

醫(yī)保，購買有價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)

專欄

徐瑋

杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局副局長

因?yàn)榧膊?，我們會重視任何一條有利于健康的信息，會嘗試任何所謂有利于健康的醫(yī)療服務(wù)，哪怕最終發(fā)現(xiàn)這可能是個(gè)“人財(cái)兩空”毫無價(jià)值的治療方案。一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究發(fā)現(xiàn)，中國醫(yī)院50.3%的門診處方含有抗生素，其中25%的處方使用兩聯(lián)以上抗生素，靜脈輸液率（53%）超過世衛(wèi)組織的合理用藥參考水平；剖宮產(chǎn)率高達(dá)46%（其中50%并無必要）；CT的實(shí)際陽性率僅為10%（全球平均水平為50%）……大處方、大檢查、過度醫(yī)療既造成了衛(wèi)生費(fèi)用激增（過去20多年間，衛(wèi)生總支出增長了14倍，由2200億元升至3.17萬億元），還產(chǎn)生了抗菌素耐藥問題，當(dāng)然也直接降低了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的成效。

機(jī)體、疾病的復(fù)雜性，治療方案的多樣性，供方的敏感性（即治療方案基本是醫(yī)生決定）等各方因素，都可能影響最終的治療效果包括費(fèi)用水平。

那么，如何購買有價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)？

首先，必須清楚的是，雖然醫(yī)療服務(wù)高成本路線的人均衛(wèi)生費(fèi)用可能是低成本路線的二倍或三倍，但醫(yī)療效果卻不一定高出很多。如美國，人均衛(wèi)生支出已接近9000美元，卻是一個(gè)低價(jià)值的衛(wèi)生系統(tǒng)。而新加坡，人均衛(wèi)生費(fèi)用僅為3000美元，但健康結(jié)果和預(yù)期都優(yōu)于美國。在我國，高成本的醫(yī)療服務(wù)模式或許有一定價(jià)值，但肯定不可持續(xù)。

購買有價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)，要有一個(gè)強(qiáng)勢的購買者。要有財(cái)力購買服務(wù)，要有能力評價(jià)服務(wù)的價(jià)值性，而且還需要是一個(gè)相對超脫者，社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理者應(yīng)該是一個(gè)合適的選擇。

其次，需要合理配置衛(wèi)生資源。在我國，公立醫(yī)院同樣面臨殘酷的市場競爭，市場主體都會想方設(shè)法去實(shí)現(xiàn)自身利潤的最大化。“醫(yī)武競爭”會導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更多不必要或者昂貴的服務(wù)和治療，而不是以患者為中心提供服務(wù)。因此，需要科學(xué)選擇衛(wèi)生服務(wù)的組織方式和生產(chǎn)模式并高效利用資源。

再者，要有一個(gè)強(qiáng)勢的購買者。這個(gè)購買者要有財(cái)力購買服務(wù)，要有能力評價(jià)服務(wù)的價(jià)值性，而且還需要是一個(gè)相對超脫者，社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理者應(yīng)該是一個(gè)合適的選擇。

因?yàn)椋覈鐣t(yī)療保險(xiǎn)制度已基本覆蓋了全民，醫(yī)院的基本醫(yī)療服務(wù)保障幾乎都納入醫(yī)保支付范圍，基本醫(yī)保的報(bào)銷待遇水平已接近70%，并初步建立了醫(yī)保的“一卡通”管理服務(wù)平臺。世界銀行、世界衛(wèi)生組織和國家財(cái)政部、衛(wèi)計(jì)委、人社部發(fā)布的一份聯(lián)合研究報(bào)告就認(rèn)為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過能力建設(shè)和提升效率已經(jīng)獲得了較強(qiáng)的管理能力。

報(bào)告同時(shí)建議，醫(yī)保管理者需更進(jìn)一步運(yùn)用醫(yī)保購買醫(yī)療服務(wù)的影響力，代表消費(fèi)者實(shí)施戰(zhàn)略購買，對服務(wù)的內(nèi)容和質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，這樣才能將稀缺的資源投入轉(zhuǎn)化為優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)，控制費(fèi)用上漲，并為患者提供醫(yī)療保障。

醫(yī)保購買有價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)，需要一定的談判手段、公開信息和問責(zé)機(jī)制。

談判是市場購買的主要手段。在衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃時(shí)可以談，確定協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)時(shí)可以談，選擇藥品和服務(wù)項(xiàng)目時(shí)可以談，確定支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)也可以談。談判，可以擇優(yōu)汰劣，合理配置資源并降低成本。

公開信息首先是手中要有信息。當(dāng)前，醫(yī)保管理已經(jīng)積累了海量的信息數(shù)據(jù)，既有參保時(shí)積累的人口數(shù)據(jù)，也有就醫(yī)時(shí)的結(jié)算數(shù)據(jù)，更有現(xiàn)有區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置信息。醫(yī)保管理者需進(jìn)一步挖掘數(shù)據(jù)背后隱藏的人口健康信息、疾病診斷信息和醫(yī)療服務(wù)信息，及時(shí)分析評判，提供連續(xù)醫(yī)療（健康）管理信息支持，引導(dǎo)衛(wèi)生資源更加合理配置。同時(shí)，要適度向公眾公開醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)績效信息，提高慢病管理績效，引導(dǎo)合理就醫(yī)。

醫(yī)療保險(xiǎn)的問責(zé)，可以在協(xié)議簽訂或者支付標(biāo)準(zhǔn)確定等適當(dāng)時(shí)機(jī)實(shí)施。此外，應(yīng)該積極探索將醫(yī)療服務(wù)績效納入征信體系，這或許是一個(gè)影響深遠(yuǎn)的獎懲激勵(lì)機(jī)制。