文·圖／本刊記者 鄒萃

一個縣的實驗，一個省的整合

文·圖／本刊記者 鄒萃

10月13日，河北省邢臺市威縣人民醫(yī)院，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的出院辦理窗口，記者遇上了正在咨詢業(yè)務(wù)的陳女士。當記者問及是否前來辦理醫(yī)療費用報銷時，陳女士連忙擺手：“孩子是10月3日因為小兒腸炎住院的，10月10日身體恢復(fù)就出院了，醫(yī)療費用在出院當天就已經(jīng)直接結(jié)算了，特別方便，共2611元，自己才負擔了不到900元，我今天只是來咨詢相關(guān)醫(yī)療項目費用問題的?！?/p>

一旁的威縣人民醫(yī)院醫(yī)?？频闹烊A跟記者解釋，若是在2015年以前，城鎮(zhèn)居民出院結(jié)算可沒有這么快捷，這都是受益于威縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的政策。整合之前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合分屬不同的醫(yī)療費用結(jié)算系統(tǒng)，原農(nóng)村居民出院時可以實現(xiàn)直接結(jié)算，而城鎮(zhèn)居民則需要先按自費人員辦理出院，再拿著病歷、住院小結(jié)、費用清單去醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷。整合之后，兩項制度合并，均已使用統(tǒng)一的醫(yī)保費用結(jié)算系統(tǒng)，再也不會出現(xiàn)讓居民墊付、跑腿的情況了。而這，僅僅是河北省城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合中的一個小小縮影。

威縣模式起步

一直以來，我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合分屬人社、衛(wèi)計部門分塊運行，這一模式帶來重復(fù)參保、資源浪費、保障不公平等一系列問題。消除差異、提高效率、加快整合，成為各地共識。2014年6月，河北省委、省政府確定威縣為全省綜合改革試點縣，其中一項重要內(nèi)容就是探索實施城鄉(xiāng)醫(yī)保改革，威縣因此成為河北省“整合新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，建立城鄉(xiāng)一體化居民醫(yī)療保險制度”的試點縣。

試點確立，威縣開始正視自身現(xiàn)實，尋求整合之路，2014年8月就先后奔赴山東臨清、日照，浙江杭州等地學(xué)習(xí)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)驗?！罢纤悸肥紫染椭赶蚪y(tǒng)一管理機構(gòu)，在對新農(nóng)合基金和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)余情況、相關(guān)資產(chǎn)經(jīng)費等情況進行審計后，2014年10月，我們就將縣衛(wèi)生局的新農(nóng)合職能、機構(gòu)、人員編制、資產(chǎn)基金、檔案信息等，整體劃轉(zhuǎn)到縣人社局，兩個經(jīng)辦機構(gòu)開始合署辦公。”威縣人社局副局長于在寬告訴記者。

“我們還在2015年4月，新成立了威縣醫(yī)療保險事業(yè)管理中心，編制40名，統(tǒng)一辦理職工和居民醫(yī)保各項業(yè)務(wù)。”威縣醫(yī)保中心審核室主任張濤告訴記者。

制度整合也與機構(gòu)統(tǒng)一齊頭并進，2014年，威縣居民參保人數(shù)共518280人，其中城鎮(zhèn)居民參保4671人，新農(nóng)合參保513609人，成人參加城鎮(zhèn)醫(yī)保年繳費150元，新農(nóng)合只需70元，但新農(nóng)合在縣內(nèi)醫(yī)院報銷比例卻比城鎮(zhèn)居民要高10%。威縣決定，擇優(yōu)吸取兩項制度的長處，實行“繳費標準就低不就高、報銷標準就高不就低”的政策，在擴大基金規(guī)模、增加抗風(fēng)險能力的同時，也能提高參保人員積極性。

“對于制度整合后的新政策，我們持謹慎態(tài)度，可行性分析必不可少。”于在寬說。因為就威縣歷年基金收支情況看，兩項醫(yī)?；鸬闹С龀手鹉暝鲩L趨勢，且近兩年增勢迅猛，2013年都是收不抵支，并軌后制定合理的方案才能保障基金平穩(wěn)運行。為此，威縣邀請邢臺學(xué)院數(shù)學(xué)系教授薛申芳進行了制度運行測算。測算綜合考慮當時城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的繳費和補貼標準、報銷比例、藥品和診療手段目錄等因素，初步制定了三個整合方案。

據(jù)了解，方案一是整合后按統(tǒng)一標準繳費，即按2015年和2016年每年人均籌資80元、財政補貼分別為360元和400元繳費，統(tǒng)一實行原新農(nóng)合的藥品目錄和標準支付；方案二是整合后按統(tǒng)一標準繳費，均執(zhí)行原城鎮(zhèn)居民藥品目錄，一級醫(yī)院按原新農(nóng)合標準支付，二級及以上醫(yī)院按原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保標準支付；方案三是整合后按統(tǒng)一標準繳費，均執(zhí)行原城鎮(zhèn)居民藥品目錄，一、二級醫(yī)院按原新農(nóng)合標準支付，三級及其他醫(yī)院按原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保標準支付。

“在結(jié)合理論分析和實際數(shù)據(jù)測算后，我們認為按照方案三運行比較合理，即按照2015年和2016年個人籌資分別為80元、90元，財政補助360元、400元測算，基金雖然仍然有壓力，但在可承受范圍內(nèi)，運行相對平穩(wěn)，參保居民待遇基本持平。由于整合后采用的藥品和診療手段目錄范圍較寬，理論測算與實際運行結(jié)果會有一定差距，因而產(chǎn)生的資金缺口風(fēng)險依然較大?！毙吓_市人社局醫(yī)?？瓶崎L郁宗旺告訴記者。

“讓人欣慰的是，在2015年實際參保繳費時，全省新農(nóng)合繳費標準和各級財政補助標準提高為110元和380元，相比測算結(jié)果，基金運行壓力有所緩解?！庇谠趯捳f，“威縣兩項醫(yī)保制度整合工作的原則就是相互吸收、借鑒彼此長處，這與2016年1月國務(wù)院出臺的《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》中的指示精神不謀而合?！?/p>

可復(fù)制的版本

2015年1月1日，《威縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》開始實行。從待遇支付方面看，威縣城鄉(xiāng)居民都可以享受普通門診、大額門診、特殊疾病門診、重大疾病、意外傷害、大病醫(yī)療保險等待遇，基本醫(yī)保待遇統(tǒng)一提高到12萬元、大病保險待遇提高到16萬元。起付標準在一級、二級、三級醫(yī)院分別為100元、300元、1000元，而報銷比例相應(yīng)調(diào)整為90%、80%、60%。

同時，城鄉(xiāng)居民基本藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄等三大目錄明顯擴大，藥品目錄使用的是城鎮(zhèn)居民藥品目錄，比原新農(nóng)合增加了2000多種，5萬多農(nóng)村居民受益；而原城鎮(zhèn)居民使用的診療項目目錄比原新農(nóng)合診療項目目錄少，主要是婦科和兒科方面，經(jīng)增補，原城鎮(zhèn)居民診療項目目錄增加了1160種，6000多城鎮(zhèn)居民因此受益。

張大爺是威縣洺州鎮(zhèn)居民，2014年因為心臟病在威縣人民醫(yī)院做了心臟支架手術(shù)，總共花了3.5萬元，醫(yī)保報銷了1.5萬元，2015年又在縣人民醫(yī)院安裝了兩個支架，醫(yī)藥費花了4.9萬元，最后醫(yī)保報銷了3.6萬元。報銷比例的提升和醫(yī)保目錄的擴大，直接帶來了參保人員自付費用的降低。

威縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的運行數(shù)據(jù)顯示，2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費共計29475萬元，截止到2016年9月底，共計支出基金17763萬元，約占基金總收入的60%，預(yù)計全年基金支出約2.7億元，基金結(jié)余約占全年基金總收入的10%，基金風(fēng)險在可控風(fēng)險內(nèi)。

“統(tǒng)一管理機構(gòu)和業(yè)務(wù)經(jīng)辦后，我們還清理了重復(fù)參保1527人，節(jié)約財政補助資金近60萬元。”張濤告訴記者。

目前讓于在寬擔憂的是信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。雖然威縣已經(jīng)將原新農(nóng)合的兩套信息管理系統(tǒng)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的一套信息管理系統(tǒng)進行整合，統(tǒng)一改造升級為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理系統(tǒng)，市級10家定點醫(yī)院都已實現(xiàn)即時結(jié)算，縣級4家定點醫(yī)院和31家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也已納入結(jié)算網(wǎng)絡(luò)。但因為醫(yī)保要求專機、專網(wǎng)、專用，全縣600多個村級衛(wèi)生室連接專網(wǎng)的費用負擔比較重，另外社?？ǖ陌l(fā)行使用也需要村衛(wèi)生室設(shè)置讀卡器，費用籌集是個難題?！跋乱徊较肱c金融機構(gòu)合作，尋求解決方法?！庇谠趯捳f。

面積只有1012平方公里、人口60萬的威縣，秉著“同一繳費標準、同一藥品目錄、同一診療目錄、同一報銷比例”的“城鄉(xiāng)同保同待遇”原則，讓參保人員獲得了實實在在的利益，“大目錄、低收費、高待遇”的威縣模式邁出了河北省“醫(yī)保合一”的第一步。樣本的示范作用很快傳播開來，2016年3月，《邢臺市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施意見》印發(fā)，威縣城鄉(xiāng)醫(yī)保的制度框架、保障方式、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)等整合經(jīng)驗都成了有力的借鑒。

“威縣模式就是可復(fù)制、可推廣的版本，已在全省推廣?！?河北省人社廳醫(yī)保處處長張均在接受記者采訪時表示。今年1月《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》下發(fā)，河北加速改革的步伐。5月12日，河北省印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》，明確了整合工作的基本原則、整合內(nèi)容、時間節(jié)點等內(nèi)容，2016年全面完成城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合工作，2017年執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策。

6月，河北省整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度工作現(xiàn)場會在威縣召開，威縣的整合實踐和成果再次受到檢驗。張均說，“這也是為了其他各市能更深入了解威縣做法，敦促各地迅速開展醫(yī)保制度整合工作?！?/p>

正是有了“威縣模式”，在理順管理體制上，原新農(nóng)合行政和經(jīng)辦管理服務(wù)職能順利移交到了人社部門?！拔覀冞€專門制定了‘半月報’制度，每半個月，每個市都要將各自整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的進展情況上報省人社廳，這樣既能實時掌握各地進度，而且發(fā)現(xiàn)問題也能及時幫助解決。目前，全省11個市、2個直管縣都出臺了整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實施方案，大部分市已經(jīng)完成了人員和機構(gòu)的整合，各市城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金的專項審計也快完成，為兩項基金的整合做好準備。另外，統(tǒng)一的信息系統(tǒng)是整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的關(guān)鍵，必須盡早啟動，因此全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)將于10月下旬開發(fā)建設(shè)完成，很快將在各市推廣使用?！睆埦f。

聯(lián)合會診對癥下藥

“可以說，河北省城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合是一場自上而下的改革，如何保證改革舉措落實落地，督察工作是手段，瞄準突出問題，找出解題思路，做到有的放矢?！睆埦鶎τ浾哒f。

整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度是今年河北省委深化改革的一項重要任務(wù)。9月中下旬，河北省人社廳按照河北省委改革辦要求，對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度及管理體制工作進行了專項督察。河北省人社廳醫(yī)保處副調(diào)研員楊慧揚就是督察小組成員之一，其帶隊先后去了邢臺、邯鄲等地，通過“聽、查、看、問、抽”等方式，與當?shù)亍奥?lián)合會診、對癥下藥”，希望達到以督察促改革的目的。3個督察小組經(jīng)過分析匯總，指出當前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合問題基本集中在人員編制、政策制度整合、保費征繳等方面。

“首先是基層代辦機構(gòu)難依托，目前經(jīng)辦人員和編制太少。”楊慧揚告訴記者，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合前，新農(nóng)合可以依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為代辦機構(gòu)，開展基層醫(yī)保服務(wù)。城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后轉(zhuǎn)由人社部門進行管理，由于隸屬關(guān)系問題，不可能再依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作在鄉(xiāng)村和社區(qū)要依靠勞動保障事務(wù)站（所），人員大大減少，在一些國家級貧困縣，甚至出現(xiàn)了8名工作人員服務(wù)100多萬參保人員的情況，基層嚴重缺乏專業(yè)人才，工作環(huán)境較差、工作經(jīng)費嚴重不足，經(jīng)辦能力、管理服務(wù)能力非常有限。另外，整合后定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店數(shù)量大幅增加，人員不足、業(yè)務(wù)素質(zhì)不適應(yīng)問題，將影響醫(yī)保監(jiān)管工作的效能。

其次，在政策制度方面，原先城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合在保障范圍、群體結(jié)構(gòu)、藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄等多個方面均不相同。兩項制度整合后，按照“待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則，在不提高繳費水平的基礎(chǔ)上提高醫(yī)保待遇，基金的承受能力如何是令人擔憂的問題，這對制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策也帶來了嚴峻考驗。

第三，大學(xué)生參?；I資標準面臨難題。大學(xué)生群體患病少、醫(yī)療費用支出少，因此以往繳費基本都在每人每年20元，但城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合后，需要統(tǒng)一繳費政策，而2016年河北省城鄉(xiāng)居民參保個人繳費標準需不低于150元，因此大學(xué)生個人繳費標準提高幅度很大，有的高校甚至引導(dǎo)學(xué)生參加商業(yè)健康保險。另外，有些高校在大學(xué)生入學(xué)第一年就一次性繳納了4年醫(yī)保費，未來如何提高大學(xué)生參保積極性是需要重點關(guān)注的問題?！拔覀冋谂c教育等相關(guān)部門研究設(shè)計相應(yīng)的待遇支付政策和激勵機制，引導(dǎo)大學(xué)生參保，提高參保率?！睏罨蹞P說。

張均表示，“整合已到了關(guān)鍵期，河北將繼續(xù)強化政府責(zé)任，做好參保擴面和基金征繳工作，確保參保覆蓋率達到95%以上，基金足額征繳。同時進一步完善政策，建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，確保明年按新制度、新政策實施”。