曹培超 楊瑞霞 張海軍 鄭光明(通訊作者)

河南開封市中心醫(yī)院 開封 475000

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后慢性腦積水形成原因分析

曹培超 楊瑞霞 張海軍 鄭光明(通訊作者)

河南開封市中心醫(yī)院 開封 475000

目的 探討動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后產(chǎn)生慢性腦積水的原因，以提高患者術(shù)后身體恢復(fù)質(zhì)量。方法 選取我院2014-2015年收治的蛛網(wǎng)膜下腔出血40例患者為研究對(duì)象。按照Hunt-Hess進(jìn)行分級(jí)，其中Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)15 例，Ⅴ級(jí)3例。結(jié)果 慢性腦積水30例患者中，Hunt-HessⅢ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)14 例，Ⅴ級(jí)3例均出現(xiàn)慢性腦積水癥狀?？梢姡^高的Hunt-Hess級(jí)別是產(chǎn)生慢性腦積水的高危因素。其中60歲以上患者均SAH術(shù)后產(chǎn)生慢性腦積水現(xiàn)象，并伴不同程度的高血壓癥狀。結(jié)論 產(chǎn)生慢性腦積水的高危因素主要集中于SAH發(fā)病后的Hunt-Hess級(jí)別、腦室積水、年齡較高或具有高血壓史、出血次數(shù)>1次等。

動(dòng)脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血；慢性腦積水

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血會(huì)造成腦室內(nèi)血腫和嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)。由于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后影響了腦脊液循環(huán)受阻，產(chǎn)生了腦脊液積水，主要分為急性腦積水和慢性腦積水[1]。急性腦積水是腦脊液在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)聚積，而慢性腦積水一般是在SHA 2周發(fā)生，發(fā)病率為7%～48%[2]。由于慢性腦積水臨床癥狀出現(xiàn)較緩慢，會(huì)引發(fā)神經(jīng)功能障礙性疾病，嚴(yán)重干擾患者的預(yù)后判斷。雖然腦脊液循環(huán)問題是造成SAH術(shù)后產(chǎn)生慢性腦積水的主要因素，但慢性腦積水的發(fā)病機(jī)制仍不完全明確，無法實(shí)現(xiàn)對(duì)于慢性腦積水的完全抑制，嚴(yán)重影響患者的生命健康。本研究主要探討動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后產(chǎn)生慢性腦積水的原因，目的在于提高患者術(shù)后身體恢復(fù)質(zhì)量，減少治療時(shí)間。

1 材料與方法

1．1 一般資料 我院2014-2015年收治的40例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者為研究對(duì)象，男22例，女18 例，年齡35～75歲，平均51歲。按照Hunt-Hess進(jìn)行分級(jí)，其中Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)15 例，Ⅴ級(jí)3例。

1．2 臨床表現(xiàn) 40例患者在其入院后0～72 h內(nèi)行夾閉動(dòng)脈瘤手術(shù)，術(shù)后4例早期意識(shí)清醒，36例出現(xiàn)躁動(dòng)不安，意識(shí)模糊癥狀。術(shù)后2周，25例意識(shí)障礙得到好轉(zhuǎn)，11例意識(shí)障礙加重。其中6例術(shù)前發(fā)現(xiàn)有急性腦積水，術(shù)后30例CT表現(xiàn)為第三或第四腦室以上腦室對(duì)稱性擴(kuò)張。

1．3 治療方法 確定術(shù)后出現(xiàn)慢性腦積水后，對(duì)30例行液體輸入控制，高壓氧治療，其中4例腦積水逐漸消失。腦積水吸收不明顯的患者，行腦室-腹腔分流術(shù)21例，行腰池-腹腔分流術(shù)6例。

2 結(jié)果

本研究發(fā)現(xiàn)30例慢性腦積水患者中，Hunt-HessⅢ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)14 例，而僅有3例Ⅴ級(jí)患者均出現(xiàn)慢性腦積水癥狀?？梢姡^高的Hunt-Hess級(jí)別是產(chǎn)生慢性腦積水的高危因素。其中60歲以上患者均于SAH術(shù)后產(chǎn)生慢性腦積水現(xiàn)象，并伴不同程度的高血壓癥狀。

3 討論

目前，對(duì)于SAH術(shù)后的慢性腦積水發(fā)病機(jī)制并不是十分明確。SAH術(shù)后產(chǎn)生慢性腦積水主要是由于蛛網(wǎng)膜下腔出血后，導(dǎo)致下腔、腦池和腦室內(nèi)的紅細(xì)胞分解產(chǎn)物導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔纖維化阻塞了腦脊液的循環(huán)通路，并嚴(yán)重影響了蛛網(wǎng)膜顆粒對(duì)腦脊液的吸收。如腦脊液的循環(huán)通路持續(xù)被阻塞，或始終無法恢復(fù)良好的腦脊液吸收功能就會(huì)出現(xiàn)慢性腦積水病癥[3]。本文雖然40例SAH患者術(shù)后多數(shù)意識(shí)好轉(zhuǎn)較快，但1周后出現(xiàn)意識(shí)障礙，如反應(yīng)遲鈍、定向力下降、神智淡漠等，且均與電解質(zhì)紊亂與腦血管痙攣無關(guān)，其中部分患者出現(xiàn)高顱壓癥狀及視神經(jīng)乳頭水腫，頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)三、四腦室和側(cè)腦室對(duì)稱性擴(kuò)張，且伴側(cè)腦室周圍低密度區(qū)。

目前，對(duì)于SAH術(shù)后產(chǎn)生慢性腦積水的高危因素爭(zhēng)論較多，但本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)生慢性腦積水的高危因素主要集中于SAH發(fā)病后的Hunt-Hess級(jí)別，腦室積水，患者年齡較高或者具有高血壓病史，患者出血次數(shù)>1次等。本研究發(fā)現(xiàn)，30例慢性腦積水患者中，Hunt-HessⅢ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)14 例，而僅有的3例Ⅴ級(jí)患者均出現(xiàn)慢性腦積水癥狀?？梢?，較高的Hunt-Hess級(jí)別是產(chǎn)生慢性腦積水的高危因素。

腦室積血也是造成慢性腦積水的原因之一。由于腦脊液中的血塊阻塞中腦導(dǎo)水管、室間孔或基底池，導(dǎo)致腦脊液無法完成正常循環(huán)，造成急性腦積水的產(chǎn)生，20%～50%的急性腦積水發(fā)展為慢性腦積水，并需行分流術(shù)[4]。由于腦室積血造成腦脊液循環(huán)不暢，可能引發(fā)較嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔纖維化，最終造成慢性腦積水。蛛網(wǎng)膜下腔反復(fù)出血可造成腦脊液循環(huán)通路阻塞與蛛網(wǎng)膜下腔纖維化，致出血次數(shù)越多，越易發(fā)生慢性腦積水。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡偏高的患者也易SAH術(shù)后產(chǎn)生慢性腦積水。老年患者由于腦萎縮蛛網(wǎng)膜下腔寬大，造成蛛網(wǎng)膜下腔出血范圍較大，隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，致腦膜纖維化程度加重，對(duì)腦脊液的吸收能力不斷下降，代償功能減退，易合并高血壓，導(dǎo)致慢性腦積水。

造成慢性腦積水發(fā)生的另一重要原因是動(dòng)脈瘤部位。研究發(fā)現(xiàn)，后循環(huán)動(dòng)脈瘤發(fā)生慢性腦積水的概率最高，接近53%，其次是前交通動(dòng)脈瘤，發(fā)生率為19%。這是因后循環(huán)動(dòng)脈瘤和前交通動(dòng)脈瘤相較于其他動(dòng)脈瘤所處基底池寬廣，所以當(dāng)動(dòng)脈瘤破裂后，大量血液不易被清除，且很容易進(jìn)入到三、四腦室和側(cè)腦室，導(dǎo)致腦室擴(kuò)張，造成慢性腦積水。

目前，針對(duì)產(chǎn)生慢性腦積水的高危因素，還無有效的預(yù)防措施。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在動(dòng)脈瘤的顯微手術(shù)中，進(jìn)行終板開窗可降低SAH后慢性腦積水的發(fā)病率[5]。由于慢性腦積水的形成與蛛網(wǎng)膜下腔纖維化阻塞和蛛網(wǎng)膜顆粒無法吸收腦脊液有關(guān)，其病理變化多為不可逆，所以腦室-腹腔分流術(shù)可作為主要的治療方式。本研究中30例慢性腦積水患者21例行腦室-腹腔分流術(shù)，均取得非常好的治療效果。對(duì)于慢性腦積水分流術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為對(duì)慢性腦積水的分流手術(shù)應(yīng)至少在SAH術(shù)后2周后進(jìn)行。本研究27例患者均是在SAH 2～4周內(nèi)進(jìn)行的腦室-腹腔分流術(shù)和腰池腹腔分流術(shù)。進(jìn)行分流手術(shù)時(shí)應(yīng)結(jié)合患者SAH的術(shù)后臨床表現(xiàn)、年齡、基礎(chǔ)身體狀況及CT檢查結(jié)果進(jìn)行綜合考慮，應(yīng)以患者顱內(nèi)壓明顯增高并伴顯著的腦脊液外滲為手術(shù)主要條件。本研究進(jìn)行的兩種分流術(shù)中，進(jìn)行腦室-腹腔分流術(shù)21例患者恢復(fù)較快，而進(jìn)行腰池腹腔分流術(shù)的4例患者中2例恢復(fù)效果不好。

慢性腦積水是SAH術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者病情加重，并延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間，對(duì)神經(jīng)功能造成嚴(yán)重?fù)p害，所以需對(duì)其進(jìn)行更加廣泛的研究，更進(jìn)一步的確定其發(fā)病機(jī)制，以采取有效措施預(yù)防慢性腦積水的發(fā)生。

[1] 周漢光．顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血腦積水的綜合治療[J]．醫(yī)學(xué)信息，2009，22(2)：256．

[2] Yoshioka H，Inagawa T，Tokuda Y，et al．Chronic hydrocephalus in elderly patients following subarachnoid hemorrhage[J]．Surg Neurol，2000，53(2)：119-124．

[3] Van-Gijn J，Rinkel GJE．Subarachnoid hemorrhage：diagnosis，causes and management[J]．Brain，2001，124(2)：249-278．

[4] Dorai Z，Hynan LS，Kopitnik TA，et al．Factors related to hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J]．Neurosurgery，2003，52(4)：763-769．

[5] Komotar RJ，Olivi A，Rigamonti D，et al．Microsurgical fenestration of the lamina terminal is reduces the incidence of shunt—dependent hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J]．Neurosurgery，2002，51(6)：1 403-1 412．

(收稿2016-11-15)

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