金 杰 葉繼業(yè) 胡 勝(通訊作者)

鄂東醫(yī)療集團黃石中心醫(yī)院神經外科 黃石 435000

小兒外傷性腦梗死18例臨床治療體會

金 杰 葉繼業(yè) 胡 勝(通訊作者)

鄂東醫(yī)療集團黃石中心醫(yī)院神經外科 黃石 435000

目的 探討小兒外傷性腦梗死的臨床診斷、治療及預后。方法 對18例小兒外傷性腦梗死病例的臨床特點，診斷、治療及預后進行回顧性分析。結果 梗死灶位于單側基底節(jié)區(qū)11例，雙側基底節(jié)2例；位于額葉2例，顳葉1例，顳枕葉1例，枕頂葉1例。傷后6個月，預后按GOS評分，良好12例，中殘4，重殘1例，植物生存1例。結論 小兒外傷性腦梗死病情隱匿，可加重原發(fā)腦損傷病情，早期診斷及采取綜合方法治療可減少患兒病死率及致殘率。

小兒；顱腦損傷；腦梗死；預后

外傷性腦梗死是顱腦外傷后導致的顱內局灶性或廣泛性缺血性腦損傷，在臨床上較少見，隨著神經影像學的發(fā)展，其臨床報告病例也逐漸增高[1]。2010-01—2014-06我院共住院治療小兒外傷性腦梗死18例，取得良好臨床療效，現報告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 本組資料，男12例，女6例，年齡1～12歲，平均6.9歲。均有明確頭部外傷史，其中車禍傷10例，墜落傷4例，打擊傷2例，跌倒傷2例。

1．2 臨床表現 傷后發(fā)生意識障礙5例，其中淺昏迷4例，中度昏迷1例。頭痛、嘔吐及哭鬧10例，1側肢體癱瘓10例，雙側肢體癱瘓2例，面癱7例。單側肢體感覺障礙4例，運動性失語4例，癲癇發(fā)作2例。頭部外傷至神經功能障礙發(fā)生時間2～75 h，其中≤24 h 11例，>24 h 7例。

1．3 影像學檢查 本組患兒入院后均行頭顱CT檢查，結果示顱內梗死灶形成2例，腦挫裂傷并顱內血腫4例，硬膜下血腫2例，硬膜外血腫1例，蛛網膜下腔出血8例，顱骨骨折6例。復查頭顱CT發(fā)現梗死灶形成14例，復查MRI發(fā)現梗死灶形成2例。梗死灶位于單側基底節(jié)區(qū)11例，位于雙側基底節(jié)2例，位于額葉2例，顳葉1例，顳枕葉1例，枕頂葉1例。

1．4 治療方法 16例患兒行脫水降顱壓、鈣離子拮抗劑、自由基清除劑等藥物治療，保持血容量、電解質平衡。對復查CT發(fā)現蛛網膜下腔出血吸收差的患兒，行腰椎穿刺、置管，釋放血性腦脊液。治療后期輔以肢體及語言功能鍛煉，高壓氧等治療。2例行手術治療，均為大面積腦梗死形成，中線偏移，經脫水降顱壓等藥物治療無效，意識障礙進行性加重。手術采取大骨瓣開顱，清除血腫和壞死腦組織后去骨瓣減壓。

2 結果

傷后6個月，對患兒行GOS評分判定預后：良好12例，中殘4，重殘1例，植物生存1例，本組無死亡病例。

3 討論

3．1 病理機制 外傷性腦梗死與蛛網膜下腔出血所致的腦血管痙攣，顱內血腫對血管的機械壓迫，失血性休克及脫水治療所致的腦灌注壓不足等原因有關。而對于小兒病例來說，外傷后腦梗死灶的形成還與小兒自身的生長發(fā)育特點相關[2]。小兒頸部肌肉力量尚不發(fā)達，顱腦外傷容易導致頸內動脈、椎動脈損傷以及血管壁血栓的形成。此外，小兒的血管及神經系統(tǒng)仍未發(fā)育完全，對缺血、缺氧的耐受能力較差。

3．2 臨床特點 本組資料，患兒均有頭部外傷史。中、重度顱腦外傷的患兒可合并顱骨骨折，腦挫裂傷及顱內血腫。而輕微的顱腦損傷可只表現為腦梗死灶，部分可合并蛛網膜下腔出血，但無顱內血腫。此類患兒以年齡≤3歲的幼兒為主[3]，原因可能與此年齡段患兒腦血管在外傷后更易受損有關，而且腦血管受損以痙攣、狹窄表現為主，而不表現為破裂出血。梗死灶主要位于基底節(jié)區(qū)[2，4]，其次為腦葉，小腦。本組資料，13例患兒(72.2%)梗死灶位于基底節(jié)區(qū)，與既往報道一致。梗死灶好發(fā)基底節(jié)區(qū)，與該部位血管直徑短，缺乏側支循環(huán)等原因有關。

3．3 診斷 小兒外傷性腦梗死的診斷要點包括：對有明確外傷史，頭顱CT顯示顱內血腫、顱骨骨折、蛛網膜下腔出血的患兒，需注意避免對腦梗死灶的漏診。由于患兒常不能正確描述病情，所以應重視臨床體格檢查。當患兒出現與顱腦損傷程度不相符的神經功能障礙時，特別是入院時CT顯示基底節(jié)區(qū)鈣化灶的患兒，需立即復查CT。CT平掃檢查為無創(chuàng)檢查，且檢查時間短，是外傷性腦梗死的首選檢查方法，可早期發(fā)現顱內三角形或楔形低密度灶。但在梗死灶形成后的24 h內，部分病例CT檢查結果可為陰性結果，這時需改行CTA或MRI檢查以明確診斷[5-7]，但這些方法檢查時間相對較長，外傷后煩躁不安的患兒不能配合檢查，且費用較高，難以普及使用。

3．4 治療 由于小兒心血管系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，對缺血性損傷的代償反應差，因此對以藥物治療為主，無顱高壓表現，無腦挫裂傷及顱內血腫的患兒，為避免血容量不足及血管收縮致腦組織供血不足，需謹慎使用脫水藥物及止血藥物[8]。治療以保持患兒血容量、電解質平衡，緩解腦血管痙攣，神經營養(yǎng)及功能康復為主。對無顱內高壓癥狀的患兒，鼓勵早期進食，如不能配合則改鼻飼。如果患兒出現與顱腦損傷程度不能解釋的神經功能障礙，而CT頭顱結果提示為陰性，患兒又不能耐受CTA或MRI等檢查時，我們認為仍需早期行抗梗死灶形成治療，主要考慮如下：如在影像學出現異常改變時，再針對腦梗死進行治療，可能錯過對缺血半暗度處腦組織最佳的治療窗口期，從而影響預后。在脫水藥物治療期間，需定時復查肝腎功能，減少藥物不良反應。對于大面積腦梗死灶形成，或藥物治療無效的患兒，需立即行手術去骨瓣減壓治療。本組手術治療采取標準大骨瓣減壓術，可做到減壓充分，減輕術后腦水腫造成的繼發(fā)性腦損害。術中暴露前顱窩及中顱窩底部，以利于顳極及顳葉底部減壓。術中操作需注意對側裂區(qū)引流血管的減壓及保護。清除顱內血腫及蛛網膜下腔的積血，止血徹底，防止術后腦血管痙攣[9]。

3．5 預后 單純基底節(jié)區(qū)腦梗死患兒，或僅合并蛛網膜下腔出血的患兒，因無腦實質損傷，預后均較好。而如有以下情況之一的患兒，則提示預后不良：合并腦挫裂傷、顱內血腫，梗死面積位于一個或多個腦葉，梗死面積屬于大面積腦梗死，梗死灶位于后顱窩，中線偏移、腦疝形成。本組2例大面積腦梗死患兒，雖然經積極治療，傷后6個月GOS評分，仍1例重殘，1例植物生存。因此，對CT影像提示的大面積腦梗死患兒，特別是梗死灶位于枕葉或小腦的患兒，需立即行去骨瓣減壓治療，防止腦疝形成致預后不良[10]。在今后的臨床工作中，對患兒行動態(tài)顱內壓監(jiān)測，可能有助于指導臨床脫水藥物的治療，并根據顱內壓的改變，對腦梗死灶形成做到早期診斷和治療。

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(收稿2016-04-07)

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1673-5110(2017)01-0075-02