楊鳳鳴

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 新鄉(xiāng) 453000

開(kāi)顱術(shù)后顱骨缺損修補(bǔ)時(shí)機(jī)對(duì)神經(jīng)功能的影響

楊鳳鳴

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 新鄉(xiāng) 453000

目的 觀察開(kāi)顱術(shù)后顱骨缺損修補(bǔ)的最佳時(shí)機(jī)。方法 將2012-01—2015-03我院收治的384例開(kāi)顱術(shù)后顱骨缺損患者根據(jù)骨窗塌陷深度(D值)的不同分為3組，輕度塌陷組134例(D<1 cm)、中度塌陷組140例(1 cm≤D<2 cm)、重度塌陷組110例(D≥2 cm)。手術(shù)時(shí)間<3個(gè)月者224例，3～6個(gè)月者148例，>6個(gè)月者12例。比較各組患者神經(jīng)功能改善情況。結(jié)果 384例患者術(shù)后神經(jīng)功能改善254例，改善率為66.1%。輕、中、重度塌陷組改善率分別為73.1%(98例)、74.3%(104例)、47.3%(52例)，輕、中度塌陷組神經(jīng)功能改善率高于重度塌陷組。結(jié)論 依據(jù)開(kāi)顱術(shù)后骨窗的塌陷程度早期行顱骨缺損修補(bǔ)治療，可早期改善患者神經(jīng)功能、提高生活質(zhì)量。

顱骨缺損；修補(bǔ)；神經(jīng)功能；顱腦損傷

開(kāi)顱術(shù)后顱骨缺損臨床較常見(jiàn)，多見(jiàn)于重型顱腦損傷中為緩解顱內(nèi)壓去除骨瓣，亦見(jiàn)于高血壓腦出血較多的患者，行骨瓣開(kāi)顱或骨窗開(kāi)顱術(shù)后遺留顱骨缺損[1]。本研究回顧性分析2012-01—2015-03我院收治的384例開(kāi)顱術(shù)后顱骨缺損患者顱骨修補(bǔ)的資料，探討顱骨缺損修補(bǔ)最佳時(shí)機(jī)及依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012-01—2015-03我院收治的384例開(kāi)顱術(shù)后遺留顱骨缺損患者，男250例，女134例，年齡13～73歲，平均43歲；顱腦損傷306例，高血壓腦出血68例，動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血10例?；颊咝g(shù)后切口愈合良好，無(wú)感染、頭皮壞死等情況，除外開(kāi)放性顱腦創(chuàng)傷及經(jīng)顱腦CT證實(shí)存在硬膜下積液或腦積水等因素導(dǎo)致減壓窗不塌陷的患者。開(kāi)顱術(shù)后顱骨缺損患者，隨著腦水腫、腦腫脹減輕緩解及大氣壓力和豎立位的引力作用，骨窗處腦組織向下移位，顱內(nèi)壓逐漸降低，骨窗處形成塌陷。顱骨修補(bǔ)患者術(shù)前行CT檢查，測(cè)量骨窗塌陷最低點(diǎn)頭皮距模擬原頭顱頭皮的垂直距離，繼而得出骨窗塌陷的深度。根據(jù)骨窗塌陷深度(D值)的不同將其分為3組，即輕度塌陷組134例(D<1 cm)、中度塌陷組140例(1 cm≤D<2 cm)、重度塌陷組110例(D≥2 cm)?；颊唢B骨缺損最小面積4 cm×5 cm，最大面積13 cm×15 cm。

1．2 修補(bǔ)材料 采用自體顱骨骨瓣或鈦網(wǎng)修補(bǔ)，自體顱骨修補(bǔ)者144例，自體顱骨主要用于經(jīng)濟(jì)條件差的患者，常溫通風(fēng)保存或低溫冷凍保存，術(shù)前沸水煮30 min，雙氧水浸泡30 min，碘伏浸泡30 min，刮匙刮除干凈后應(yīng)用。鈦網(wǎng)修補(bǔ)者240例，三維塑型鈦網(wǎng)230例，二維鈦網(wǎng)徒手塑型者10例。

1．3 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前行顱腦CT檢查和詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查評(píng)價(jià)。

1．4 手術(shù)時(shí)間 手術(shù)時(shí)間<3個(gè)月者224例(1～2個(gè)月者56例，2～3個(gè)月者168例)，3～6個(gè)月者148例，>6個(gè)月者12例。其中輕度塌陷組修補(bǔ)時(shí)間30～90 d，平均63.0 d；中度塌陷組修補(bǔ)時(shí)間61～111 d，平均81.5 d；重度塌陷組修補(bǔ)時(shí)間86～366 d，平均146.6 d。

1．5 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉，原切口切開(kāi)帽狀腱膜下層、肌層至骨窗緣，沿帽狀腱膜下、顳肌下間隙由外向內(nèi)、自上向下用圓刀片或電刀游離肌皮瓣，顳部可保留約1/3厚度顳肌，避免硬腦膜(或假硬腦膜)破損，若有硬腦膜(或假硬腦膜)破損裂口可用小圓針1號(hào)線縫合，顯露周邊顱骨骨窗緣。自體顱骨修補(bǔ)采用鑲嵌法、鈦網(wǎng)修補(bǔ)采用覆蓋法，自體顱骨骨瓣篩狀鉆孔、骨孔直徑及骨孔間距2～3 mm，自體顱骨骨瓣周邊三點(diǎn)7號(hào)絲線固定，鈦網(wǎng)修補(bǔ)周邊鈦釘固定，骨窗中部的硬腦膜1號(hào)絲線懸吊數(shù)針固定于自體顱骨骨瓣或鈦網(wǎng)表面。皮瓣下放置引流管，接引流袋或負(fù)壓裝置，分層縫合切口。頭帽加壓包扎固定。術(shù)后1 d復(fù)查顱腦CT，1～2 d拔除引流管，7～9 d拆線。

2 結(jié)果

384例患者術(shù)后神經(jīng)功能改善254例，無(wú)改善130例，改善率為66.1%。輕、中、重度塌陷組改善率分別為73.1%(98例)、74.3%(104例)、47.3%(52例)，輕中度塌陷組神經(jīng)功能改善率高于重度塌陷組。

3 討論

開(kāi)顱術(shù)后顱骨缺損是神經(jīng)外科常見(jiàn)病，對(duì)于顱骨缺損直徑>3 cm的患者需行顱骨修補(bǔ)，對(duì)于顱骨缺損修補(bǔ)的時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議。本研究10例動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉手術(shù)患者，關(guān)顱時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓較高給予去除骨瓣。傳統(tǒng)的顱骨缺損修補(bǔ)～般在術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行，感染切口的顱骨修補(bǔ)需在術(shù)后6～12個(gè)月進(jìn)行[2]。但6個(gè)月后行修補(bǔ)手術(shù)的觀念尚有爭(zhēng)議，有學(xué)者臨床證實(shí)術(shù)后3個(gè)月左右顱骨修補(bǔ)更為適宜[2]。對(duì)于單純凹陷性或粉碎性顱骨骨折做塌陷骨片摘除術(shù)后，即可同期一次手術(shù)完成顱骨修補(bǔ)術(shù)[3]。也有人對(duì)重型顱腦損傷后骨板減壓后4～6周進(jìn)行超早期顱骨修補(bǔ)[3-4]。有研究者認(rèn)為只要等到患者腦水腫消失、顱內(nèi)壓恢復(fù)后即可進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于顱骨缺損的修補(bǔ)時(shí)機(jī)，目前還無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[6]。對(duì)于骨窗長(zhǎng)時(shí)間不塌陷的患者應(yīng)考慮是否合并腦積水、硬膜下積液、腦室穿通等情況的可能，行顱腦CT檢查可明確診斷，腦積水的患者同期行腦室-腹腔分流術(shù)，硬膜下積液患者同期硬膜下積液清除并顱骨缺損修補(bǔ)，腦室穿通患者顱骨修補(bǔ)時(shí)可行腦室或穿通處穿刺放液，顱壓下降后行顱骨修補(bǔ)術(shù)。

依據(jù)開(kāi)顱術(shù)后顱骨缺損患者骨窗的塌陷程度進(jìn)行顱骨修補(bǔ)。骨窗塌陷與多種因素有關(guān)，與原發(fā)病、腦組織損傷范圍程度、時(shí)間、體位、年齡、骨窗大小有關(guān)，若患者合并腦積水、硬膜下積液、腦室穿通等情況也可造成骨窗不塌陷或塌陷不滿意，原發(fā)病及腦組織損傷較輕的患者骨窗塌陷的時(shí)間早，骨窗塌陷程度隨時(shí)間延長(zhǎng)呈加重趨勢(shì)，坐位、站立位活動(dòng)早及時(shí)間長(zhǎng)的患者骨窗塌陷早，老年患者、骨窗面積大的患者較年輕患者、骨窗面積小的患者塌陷明顯，由于骨窗塌陷的影響因素多，所以骨窗塌陷的時(shí)間及程度并不固定，部分患者術(shù)后1個(gè)月骨窗即塌陷，部分患者術(shù)后3個(gè)月塌陷仍不明顯，對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間不塌陷的患者可考慮是否合并腦積水、硬膜下積液、腦室穿通等情況的可能，行顱腦CT檢查可明確診斷[7]。筆者依據(jù)骨窗的塌陷程度進(jìn)行顱骨修補(bǔ)，避免了骨窗塌陷時(shí)間不固定帶來(lái)的影響。

對(duì)于開(kāi)顱術(shù)后顱骨缺損的患者，盡早恢復(fù)顱腔的完整性是促進(jìn)神經(jīng)功能進(jìn)一步恢復(fù)的先決條件[8]。如果顱骨缺損時(shí)間較長(zhǎng)，部分患者產(chǎn)生顱內(nèi)缺血，缺損區(qū)的顳肌貼附作用會(huì)產(chǎn)生顱骨外向顱內(nèi)的“供血通路”，較晚行顱骨修補(bǔ)術(shù)時(shí)會(huì)打破這種自身調(diào)節(jié)，術(shù)后腦組織缺血，且術(shù)后由于新生血管極易損傷而出現(xiàn)血腫，導(dǎo)致原有癥狀加重，甚至產(chǎn)生新的神經(jīng)功能缺損癥狀。顱骨缺損患者行顱骨修補(bǔ)術(shù)也是為了外形美容的需要，顱骨缺損時(shí)間長(zhǎng)的患者皮膚可用性下降、皮膚攣縮，造成顱骨缺損面積大的患者皮瓣相對(duì)較小，切口縫合困難，容易造成皮瓣缺血壞死、切口裂開(kāi)等情況[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，輕中度骨窗塌陷組患者顱骨修補(bǔ)術(shù)后神經(jīng)功能改善率高于重度骨窗塌陷組患者顱骨修補(bǔ)術(shù)后的患者，且輕中度骨窗塌陷組顱骨修補(bǔ)時(shí)間明顯短于重度骨窗塌陷組，這與目前臨床倡導(dǎo)的早期行顱骨缺損修補(bǔ)的觀點(diǎn)吻合。

對(duì)于開(kāi)顱術(shù)后顱骨缺損患者，骨窗輕度塌陷即可行顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，這不僅可早期改善患者神經(jīng)功能、提高生活質(zhì)量，還可早期恢復(fù)患者頭顱外形及顱腔的完整性，并能減少局部血腫形成及皮瓣壞死、切口裂開(kāi)的可能[2]。根據(jù)開(kāi)顱術(shù)后骨窗塌陷程度作為顱骨修補(bǔ)時(shí)機(jī)的依據(jù)是可行可靠的，當(dāng)然也要結(jié)合患者的一般狀況、術(shù)后切口的愈合情況。

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(收稿2016-03-26)

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