李賜恩，邱春光

· 綜述 ·

器質(zhì)性心臟病相關(guān)室性心律失常導(dǎo)管消融進展

李賜恩1，邱春光1

器質(zhì)性心臟病相關(guān)室性心律失常，尤其是室性心動過速（室速）是臨床上常見的惡性心律失常，是導(dǎo)致心源性猝死的主要原因。常見的基礎(chǔ)心臟病有冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。⑿募」Ｋ?、致心律失常型右心室心肌病、擴張型心肌病、肥厚性心肌病、心肌炎等[1,2]。近年來，器質(zhì)性心臟病相關(guān)室性心律失常的導(dǎo)管消融無論是在電生理標測及導(dǎo)管消融器械、消融途徑還是消融策略方面都取得顯著進展，現(xiàn)綜述如下。

1 器質(zhì)性心臟病相關(guān)室性心律失常導(dǎo)管消融的循證醫(yī)學新證據(jù)

Bunch TJ等[3]比較分析了102例因反復(fù)植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）放電而實施室性心動過速導(dǎo)管消融的器質(zhì)性心臟病患者和2088例植入ICD后無放電的患者及817例植入ICD后正常放電的患者，結(jié)果顯示，導(dǎo)管消融治療患者的預(yù)后與植入ICD后從未放電的患者無明顯差異，而相較于ICD植入后放電的患者，接受導(dǎo)管消融的患者死亡率和心衰住院的風險明顯降低。DinovB等[4]隨訪導(dǎo)管消融的器質(zhì)性心臟病相關(guān)室速患者2年，70%患者沒有室速復(fù)發(fā)。研究認為，如果能夠進行徹底的導(dǎo)管消融，患者全因死亡率可能會降低。

2015年歐洲心臟病學會（ESC）《室性心律失常管理與心臟性猝死預(yù)防指南》[5]指出器質(zhì)性心臟病相關(guān)室性心律失常導(dǎo)管消融適應(yīng)癥：瘢痕相關(guān)心臟病出現(xiàn)持續(xù)室速或電風暴的患者，推薦急診導(dǎo)管消融（Ⅰ，B）；缺血性心肌病患者由于ICD反復(fù)放電推薦導(dǎo)管消融（Ⅰ，B）；缺血性心肌病患者植入ICD，在首次出現(xiàn)持續(xù)性室速后應(yīng)考慮導(dǎo)管消融（Ⅱa，B）。

2 器質(zhì)性心臟病相關(guān)室性心律失常電生理標測及消融器械的進展

2.1 三維導(dǎo)管定位系統(tǒng) 三維導(dǎo)管定位系統(tǒng)是近年來新興的電生理標測系統(tǒng)。三維電解剖標測系統(tǒng)，三維電解剖標測系統(tǒng)特別是CARTO-3利用超低強度的磁場通過特定的導(dǎo)管在心腔中進行定位，具有應(yīng)用磁電雙定位與線面參數(shù)建模的Fam模式，減少心室解剖重建時X線的應(yīng)用且模型的構(gòu)建更接近于真實的解剖結(jié)構(gòu)[6]。對于室速而言，三維電解剖標測系統(tǒng)能夠顯示心臟的電傳導(dǎo)激動順序，進而能夠找到較早激動區(qū)域和最佳消融靶點；對于血液動力學不穩(wěn)定的室速，利用多極導(dǎo)管可同時快速定位多個位點，進而提高了標測的準確性和消融的安全性[7]。

Ensite 3000[8]作為非接觸標測系統(tǒng)，通過非接觸式多電極矩陣感受心室中變化的電磁場強度，即使是一次室性早搏或一陣短陣室速即可進行標測定位，進而直觀顯示心內(nèi)膜除極及復(fù)極全過程的等電位圖，對于血流動力學不穩(wěn)定的室速標測具有突出的優(yōu)勢。

2.2 高密度基質(zhì)標測 非接觸性心內(nèi)膜激動標測系統(tǒng)（ESI）是高密度基質(zhì)標測的一種，該系統(tǒng)可直觀顯示心律失常的起源點及傳導(dǎo)方向，可精確進行靶點的定位和消融[9]。該系統(tǒng)同時具備電解剖標測和非接觸式標測，在室速臨床不發(fā)作的情況下，仍然可對室速進行識別擴展和指導(dǎo)消融，擴展了室速消融的適應(yīng)癥，對器質(zhì)性心臟病相關(guān)室速具有明顯優(yōu)勢。

Ensite Array標測通過大頭電極和球囊電極一次性采集多位點心內(nèi)膜激動圖，構(gòu)建心腔三維結(jié)構(gòu)模型。有學者[10]觀察了55例在Ensite Array標測系統(tǒng)指導(dǎo)下行室速或者室性早搏導(dǎo)管消融的患者，隨訪（21±11）個月發(fā)現(xiàn)所有患者均無不適癥狀。說明不論室性心律失常的來源、機制、持續(xù)狀態(tài)、血液動力學狀態(tài)以及基礎(chǔ)心臟疾病情況如何，在Ensite Array引導(dǎo)下行室速或者室性早搏導(dǎo)管消融安全、有效。

2.3 磁導(dǎo)航系統(tǒng) 由于心室內(nèi)的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手動消融操作會使一些消融靶點難以到達，磁導(dǎo)航系統(tǒng)的出現(xiàn)，為室速的消融導(dǎo)管提供較好的穩(wěn)定性和操作性。磁導(dǎo)航系統(tǒng)的出現(xiàn)，使得醫(yī)生能在手術(shù)室外通過移動鼠標等實現(xiàn)惡性心律失常的遠程三維標測與消融。據(jù)報道，目前在磁導(dǎo)航系統(tǒng)指導(dǎo)下消融缺血性心肌病室速的成功率在80%以上，非缺血性心肌病相關(guān)的室速即刻成功率為50%或以上。心臟損傷風險大大降低，也明顯減少了醫(yī)護人員的X線暴露[11]。

2.4 心腔內(nèi)超聲心動圖 心腔內(nèi)超聲心動圖是將超聲探頭置于插入心臟的導(dǎo)管頂端，不僅可以檢測心腔內(nèi)的表面結(jié)構(gòu)、心腔內(nèi)徑，而且還可以檢測心腔壁的結(jié)構(gòu)改變以及相鄰腔室、大血管的結(jié)構(gòu)，也可為術(shù)前初步判斷瘢痕區(qū)域提供依據(jù)[12]。在消融過程中，心腔內(nèi)超聲心動圖可明確消融導(dǎo)管頭端在心腔中的位置，可以提高消融的準確性。此外，心腔內(nèi)超聲心動圖可以對瘢痕周圍組織實時成像，對于監(jiān)測射頻消融損傷、監(jiān)測相關(guān)并發(fā)癥起到了重要的作用[13,14]。

2.5 壓力監(jiān)測導(dǎo)管 壓力監(jiān)測消融導(dǎo)管的原理是根據(jù)導(dǎo)管頭端和組織間的阻抗計算出貼靠力度，可預(yù)測射頻損傷的大小，并且可以實時對導(dǎo)管與組織的接觸程度和接觸力的方向進行監(jiān)測，提高了操作的有效性以及消融的安全性，提高消融效率，減少并發(fā)癥，縮短消融及X線曝光時間[15]。

3 器質(zhì)性心臟病相關(guān)室性心律失常導(dǎo)管消融途徑的進展

3.1 經(jīng)冠狀靜脈竇途徑消融心外膜室性心律失常 80%以上的室性早搏/室速（PVCs/VT）經(jīng)常規(guī)的心內(nèi)膜消融即可成功，但是約13%的與器質(zhì)性心臟病相關(guān)的室性心律失常起源于心外膜[16]，需經(jīng)心包穿刺途徑或經(jīng)冠狀靜脈系統(tǒng)（CVS）進行心外膜的標測和消融[17,18]。Santangeli P等[19]研究發(fā)現(xiàn)，起源于心外膜的室性心律失常導(dǎo)管消融成功率比較低，主要是因為起源點靠近冠狀動脈和心肌的脂肪組織。心電圖表現(xiàn)為aVL/aVR導(dǎo)聯(lián)Q波的比率＞1.85、V1導(dǎo)聯(lián)的R/S＞2并且V1導(dǎo)聯(lián)沒有q波的人群適合室性心律失常的心外膜消融。

3.2 經(jīng)心包穿刺途徑消融心外膜室性心律失常 最早由Sosa等[20]報道了經(jīng)皮劍突下心包穿刺技術(shù)實施心外膜室速導(dǎo)管消融，開辟了心外膜室速導(dǎo)管消融的新途徑。Tung R等[2]對109例經(jīng)心包穿刺途徑實施心外膜室速消融的患者進行了7年的隨訪觀察，結(jié)果顯示僅6%的患者出現(xiàn)了心包積液并發(fā)癥，其余患者未見相關(guān)并發(fā)癥，且未見室速復(fù)發(fā)。Sacher等[21]入選913例室速患者，156例（17%）需進行心外膜標測與消融，其中121例（78%）進行了心外膜消融。絕大部分患者經(jīng)劍突下心包穿刺途徑消融成功，為心外膜室速消融的臨床推廣提供了非常重要的證據(jù)。

3.3 經(jīng)房間隔穿刺途徑消融左心室起源室性心律失常 常規(guī)經(jīng)主動脈逆行途徑行左心室起源室性心律失常大部分可獲得成功，但是左室頂部起源的室性心律失常[22]，因起源部位過于靠近冠狀動脈，消融導(dǎo)管很難到達靶點區(qū)域，因此經(jīng)常規(guī)的主動脈逆行途徑很難達到滿意效果。有學者[23,24]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用Agi1is鞘穿刺房間隔進入左心室內(nèi)行左室起源的室性心律失常的消融安全有效，手術(shù)總時間、X線曝光時間均明顯縮短，為經(jīng)主動脈逆行途徑無法消融的室性心律失常提供有效代替途徑。

4 器質(zhì)性心臟病相關(guān)室性心律失常導(dǎo)管消融策略進展

4.1 基質(zhì)標測 多數(shù)器質(zhì)性心臟病相關(guān)的室速的電生理機制為疤痕相關(guān)的折返，因此目前普遍接受的消融策略是針對室速基質(zhì)進行基質(zhì)改良和線性消融。缺血性心肌病相關(guān)的室速發(fā)作血流動力學不穩(wěn)定時，可通過基質(zhì)標測進行射頻導(dǎo)管消融。基質(zhì)標測確定相關(guān)瘢痕區(qū)域，通過線性消融阻斷可能的室速折返環(huán)峽部或?qū)⑾诰€連接到瘢痕區(qū)域的兩個不可興奮的區(qū)域。但是傳統(tǒng)的線性消融損傷范圍廣泛，對心功能和遠期預(yù)后均產(chǎn)生不良影響。

4.2 舒張期電位標測 對于室速發(fā)作時血流動力學穩(wěn)定的患者，部分可發(fā)現(xiàn)舒張期電活動，消融瘢痕區(qū)域的舒張期電位[25]也是器質(zhì)性心臟病相關(guān)室速一種消融策略。Jais等[26]對70例器質(zhì)性心臟病相關(guān)室速患者行高密度基質(zhì)標測發(fā)現(xiàn)，約95%的患者可以記錄到舒張期晚電位，并行導(dǎo)管消融治療，多因素分析顯示消除舒張期晚電位是室速復(fù)發(fā)和死亡率降低的獨立預(yù)測因子。

綜上所述，器質(zhì)性心臟病相關(guān)室性心律失常的導(dǎo)管消融不論是在相關(guān)器械、消融途徑還是消融策略上，均取得了顯著進展，已成為器質(zhì)性心臟病相關(guān)室性心律失常臨床治療的主要手段之一。越來越多的臨床試驗證實導(dǎo)管消融能夠明顯改善器質(zhì)性心臟病相關(guān)室性心律失?；颊哳A(yù)后，消融適應(yīng)癥不斷擴展，成功率不斷提高。導(dǎo)管消融將在未來器質(zhì)性心臟病相關(guān)室速的治療中起舉足輕重的作用。

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A

1674-4055(2017)03-0380-02

1450052 鄭州,鄭州大學第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科

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10.3969/j.issn.1674-4055.2017.03.37