李作坤，田冬

患者，男性，67歲，主因“發(fā)作性胸痛、胸悶5 d，再發(fā)加重1 h”入院。患者既往高血壓病史6年，最高180/110 mmHg（1 mmHg=0.133kpa）長(zhǎng)期服用得高寧，血壓控制可；有腦梗塞病史3年，現(xiàn)留有左側(cè)肢體無(wú)力、跛行，生活能自理。無(wú)糖尿病及吸煙飲酒史。入院時(shí)血常規(guī)、血凝四項(xiàng)、肝腎功、電解質(zhì)及肌鈣蛋白正常。心電圖示：竇性心律，T波低平。入院診斷：①急性冠脈綜合征；②高血壓病3級(jí)（很高危）；③陳舊性腦梗死。術(shù)前給予阿司匹林及氯吡格雷各300 mg口服，于次日行冠狀動(dòng)脈造影，見(jiàn)左主干未見(jiàn)狹窄，前降支中段重度狹窄，對(duì)角支開(kāi)口重度狹窄；回旋支未見(jiàn)狹窄；右冠狀動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成，TIMI血流均為3級(jí)；冠狀動(dòng)脈均勢(shì)型。在前降支串聯(lián)植入樂(lè)普3.0×24 mm及樂(lè)普3.5×24 mm藥物洗脫支架（術(shù)中肝素用量按100 IU/kg應(yīng)用，共用6500 IU），術(shù)后予以100 ml鹽酸替羅非班（欣維寧）6 ml/h持續(xù)靜脈泵入。因輸液泵故障，該100 ml替羅非班在100 min內(nèi)即全部泵完，泵速相當(dāng)于60 ml/h，患者出現(xiàn)牙齦出血，無(wú)頭痛、咳嗽、咳血、嘔血及便血等，當(dāng)即復(fù)查血常規(guī)、血凝等，發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)稍低，立即停用阿司匹林及氯吡格雷（1次），并給予泮托拉唑靜滴預(yù)防消化道出血。約6 h后牙齦出血逐漸停止，但出現(xiàn)左胸痛、胸悶，尚能忍受。術(shù)后第1 d患者胸痛加重，尤以體位變動(dòng)或深呼吸后明顯，復(fù)查血常規(guī)及血凝正常，加用阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷150 mg/d，低分子肝素鈣5000 IU，皮下注射1/12 h?；颊咝赝礋o(wú)緩解，且漸加重，多次查心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)變化，給予嗎啡止痛，并加用曲美他嗪、消心痛/單硝酸異山梨酯及麝香保心丸，癥狀無(wú)改善，同時(shí)患者出現(xiàn)發(fā)熱、血色素進(jìn)行性下降。術(shù)后1周復(fù)查胸部CT示（與入院時(shí)對(duì)比）：左前胸壁軟組織稍增厚，左肺斑片影，左側(cè)少量胸腔積液，心包少量積液。給予雙氯芬酸鈉25 mg納肛，頭

· 病例報(bào)告 ·

短期過(guò)量應(yīng)用替羅非斑致不良反應(yīng)1例

李作坤1，田冬1

1 病例

患者，男性，67歲，主因“發(fā)作性胸痛、胸悶5 d，再發(fā)加重1 h”入院?；颊呒韧哐獕翰∈?年，最高180/110 mmHg（1 mmHg=0.133kpa）長(zhǎng)期服用得高寧，血壓控制可；有腦梗塞病史3年，現(xiàn)留有左側(cè)肢體無(wú)力、跛行，生活能自理。無(wú)糖尿病及吸煙飲酒史。入院時(shí)血常規(guī)、血凝四項(xiàng)、肝腎功、電解質(zhì)及肌鈣蛋白正常。心電圖示：竇性心律，T波低平。入院診斷：①急性冠脈綜合征；②高血壓病3級(jí)（很高危）；③陳舊性腦梗死。術(shù)前給予阿司匹林及氯吡格雷各300 mg口服，于次日行冠狀動(dòng)脈造影，見(jiàn)左主干未見(jiàn)狹窄，前降支中段重度狹窄，對(duì)角支開(kāi)口重度狹窄；回旋支未見(jiàn)狹窄；右冠狀動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成，TIMI血流均為3級(jí)；冠狀動(dòng)脈均勢(shì)型。在前降支串聯(lián)植入樂(lè)普3.0×24 mm及樂(lè)普3.5×24 mm藥物洗脫支架（術(shù)中肝素用量按100 IU/kg應(yīng)用，共用6500 IU），術(shù)后予以100 ml鹽酸替羅非班（欣維寧）6 ml/h持續(xù)靜脈泵入。因輸液泵故障，該100 ml替羅非班在100 min內(nèi)即全部泵完，泵速相當(dāng)于60 ml/h，患者出現(xiàn)牙齦出血，無(wú)頭痛、咳嗽、咳血、嘔血及便血等，當(dāng)即復(fù)查血常規(guī)、血凝等，發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)稍低，立即停用阿司匹林及氯吡格雷（1次），并給予泮托拉唑靜滴預(yù)防消化道出血。約6 h后牙齦出血逐漸停止，但出現(xiàn)左胸痛、胸悶，尚能忍受。術(shù)后第1 d患者胸痛加重，尤以體位變動(dòng)或深呼吸后明顯，復(fù)查血常規(guī)及血凝正常，加用阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷150 mg/d，低分子肝素鈣5000 IU，皮下注射1/12 h?；颊咝赝礋o(wú)緩解，且漸加重，多次查心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)變化，給予嗎啡止痛，并加用曲美他嗪、消心痛/單硝酸異山梨酯及麝香保心丸，癥狀無(wú)改善，同時(shí)患者出現(xiàn)發(fā)熱、血色素進(jìn)行性下降。術(shù)后1周復(fù)查胸部CT示（與入院時(shí)對(duì)比）：左前胸壁軟組織稍增厚，左肺斑片影，左側(cè)少量胸腔積液，心包少量積液。給予雙氯芬酸鈉25 mg納肛，頭

孢唑肟鈉治療，胸痛癥狀逐漸減輕并消失，體溫正常，查全身皮膚未見(jiàn)瘀血瘀斑，無(wú)皮下血腫。術(shù)后第9 d，血沉73 mm/h，C-反應(yīng)蛋白131.1 mg/L，術(shù)后第12 d， C-反應(yīng)蛋白降為40.05 mg/L，遂病愈出院。

表1 患者應(yīng)用欣維寧前后主要指標(biāo)的變化情況

2 討論

欣維寧為血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，主要用于急危重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變PCI術(shù)后處理，能夠降低PCI術(shù)后急性支架內(nèi)血栓事件的發(fā)生，療效確切，已被寫入2016年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南。其與肝素聯(lián)用，PCI術(shù)后推薦：負(fù)荷量在3 min內(nèi)靜脈推注10 μg/kg，其后維持量為0.15 μg/kg/min持續(xù)36 h。本例患者短期誤泵入大劑量欣維寧（0.71 μg/kg/min），約為推薦劑量的4.7倍。其不良反應(yīng)的首要表現(xiàn)為出血，主要為齒齦出血和內(nèi)出血，血紅蛋白進(jìn)行性下降，最大降幅約37 g/L。因患者同時(shí)出現(xiàn)了與體位變動(dòng)及呼吸相關(guān)的胸痛，并且該胸痛對(duì)非甾體類消炎藥（雙氯芬酸鈉）治療反應(yīng)較好，胸部CT提示左側(cè)胸壁軟組織增厚，左肺斑片影，左側(cè)胸腔及心包均可見(jiàn)積液，考慮可能的內(nèi)出血部位為心包、胸腔及胸壁。心包和胸腔出血與高壓擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈所致組織損傷有關(guān)，而胸壁出血，考慮為肌肉內(nèi)滲血，應(yīng)與術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)患者過(guò)程中肌肉牽拉損傷有關(guān)；患者同時(shí)伴隨有一過(guò)性血小板減少，其最大降幅達(dá)24.09%，為應(yīng)用欣維寧后6 h，此后血小板計(jì)數(shù)逐漸增加，在停用欣維寧后11 d時(shí)，血小板達(dá)397萬(wàn)，較術(shù)前增加約59.43%，表明欣維寧引起的血小板減少是可逆的，停用欣維寧后血小板增多的機(jī)制尚不清楚，可能為骨髓的一種代償性增生。

本病例帶給我們的教訓(xùn)是：使用前應(yīng)檢查輸液泵的工作狀況，使用中要定期觀察輸液泵情況，嚴(yán)格核對(duì)，對(duì)特殊藥物醫(yī)護(hù)人員要密切配合，確保藥物的正確使用。

[1] 魏云霞,崔偉,謝瑞芹. 鹽酸替羅非班相關(guān)血小板減少發(fā)生率及影響因素分析[J]. 臨床薈萃,2015(4):367-71.

[2] 謝陽(yáng),林宇鵬,黃偉鵬. 替羅非班治療急性冠脈綜合征的有效性及安全性[J]. 中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2015(3):368-70.

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本文編輯：孫竹

R

A

1674-4055(2017)03-0368-01

1441021 襄陽(yáng),解放軍第四七七醫(yī)院心內(nèi)科

田冬,E-mail:13986376001@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.03.32