王春榮

上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201800

·學(xué)術(shù)探討·

從脾胃論治小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥淺析

王春榮

上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201800

小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥，又稱抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征、Tourette綜合征，是一種于兒童期常見(jiàn)的神經(jīng)精神性疾病[1]，其臨床特征為慢性、波動(dòng)性、多發(fā)性運(yùn)動(dòng)肌突然快速、重復(fù)的抽動(dòng)，可伴有不自主發(fā)聲和語(yǔ)言障礙，以及行為障礙。本病發(fā)病年齡多在2～12歲，病程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可進(jìn)行性加重，部分也可自行緩解。小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥對(duì)小兒的心理、生活及學(xué)習(xí)產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響[2]。

多發(fā)性抽動(dòng)癥屬中醫(yī)“慢驚風(fēng)”、“抽搐”、“瘛疭”、“胞輪振跳”、“肝風(fēng)證”、“筋惕肉瞤”等病證范疇。目前，本病治療多從肝論治，也有從腎論治者[3-5]。隨著對(duì)本病研究的不斷深入，脾胃在兒科疾病發(fā)生發(fā)展中的作用受到重視，現(xiàn)總結(jié)從脾胃論治小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的經(jīng)驗(yàn)如下。

1 病因病機(jī)

本病與先天稟賦、飲食因素、情志因素、外感六淫均有關(guān)系，常由各種因素共同作用而發(fā)病。脾為后天之本，生長(zhǎng)發(fā)育以及五臟六腑、四肢百骸的榮養(yǎng)，皆靠脾胃產(chǎn)生的水谷精微來(lái)提供。由于小兒的生理特點(diǎn)為肝常有余、脾常不足，在小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的發(fā)病過(guò)程中，脾胃功能失調(diào)起著重要的作用。

小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥以肌肉的抽動(dòng)為特征，脾主肌肉，故與脾有密切關(guān)系。小兒脾胃運(yùn)化功能薄弱，若喂養(yǎng)不當(dāng)，饑飽無(wú)常，或飲食偏嗜，縱其喜好，過(guò)食肥甘、生冷、辛辣之物，皆易損傷脾胃運(yùn)化之功。脾運(yùn)不健，聚濕成痰，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，伏留于體內(nèi)，若遇引觸則發(fā)病。

《小兒藥證直訣》云：“脾主困，虛則吐瀉生風(fēng)”。脾開(kāi)竅于口，其華在唇，主肌肉四肢，故可見(jiàn)頭頸、四肢及肌肉抽動(dòng)。中醫(yī)認(rèn)為“怪病多由痰作祟”，痰的產(chǎn)生是脾胃運(yùn)化功能失司，津液運(yùn)行不暢而積聚的一種病理狀態(tài)。痰與肝風(fēng)互結(jié)，阻滯臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢，風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位，風(fēng)與痰相互鼓動(dòng)，若上達(dá)頭面諸竅，可見(jiàn)擠眉弄眼、張口歪嘴。痰與虛風(fēng)相合則頭搖肢顫。痰阻氣道則胸悶痰鳴，上壅咽喉則怪聲連連、咽癢不適、或語(yǔ)聲不斷。風(fēng)性流竄較快，風(fēng)痰互結(jié)，橫穿經(jīng)絡(luò)，則發(fā)生頭頸、四肢肌肉抽搐。痰與心火互結(jié)，則見(jiàn)口不擇言、穢語(yǔ)連篇；痰與肺熱互結(jié)，上壅咽喉則可見(jiàn)咽癢不適、喉部發(fā)聲等癥。

2 辨證論治

2.1 從脾虛痰聚論治

以皺眉眨眼，嘴角、四肢抽動(dòng)，喉發(fā)怪聲，面黃體瘦，脾氣乖戾，胸悶作咳，納呆便溏，注意力渙散，精神不振，學(xué)習(xí)困難，舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉滑或沉緩為主要證候特點(diǎn)。

脾為土臟，喜燥而惡濕。脾虛則運(yùn)化功能失司，水液聚而生痰，稟賦不足或病后失養(yǎng)，損傷脾胃，脾虛不運(yùn)，水濕潴留，聚液成痰，痰與風(fēng)邪相攜，易阻滯臟腑孔竅之經(jīng)絡(luò)。眼瞼，中醫(yī)稱胞瞼、肉輪，屬肌肉組織，脾主肌肉，故在臟屬脾，若風(fēng)痰鼓動(dòng)、上犯清竅，則擠眉眨眼。脾開(kāi)竅于口，其華在唇，若橫竄經(jīng)絡(luò)，則見(jiàn)咧嘴、扭嘴等口唇怪異動(dòng)作。脾主肌肉，氣血不足，筋脈失養(yǎng)則筋惕肉動(dòng)，表現(xiàn)為四肢不自主抽動(dòng)。脾失健運(yùn)，水谷精微運(yùn)化失常，氣血生化乏源，氣血不足則心神失養(yǎng)，故注意力渙散，學(xué)習(xí)困難等。痰氣互結(jié)，壅塞胸中，心神被蒙，則脾氣乖戾，胸悶作咳，喉發(fā)怪聲。痰氣易聚易散，所以抽動(dòng)時(shí)作時(shí)止、時(shí)輕時(shí)重。

本證治療宜健脾益氣、理氣助運(yùn)，方用香砂異功散合四君子湯，香砂異功散方藥組成為木香、砂仁、太子參、白茯苓、生白術(shù)、甘草、陳皮。四君子湯健脾益氣，方中陳皮、砂仁、木香醒脾理氣，化滯助運(yùn)。全方補(bǔ)中寓瀉、補(bǔ)而不滯，避免脾困而影響運(yùn)化。脾土得以健運(yùn)，則肝木無(wú)以克伐。并加入天麻、鉤藤、蟬蛻、僵蠶等以平肝熄風(fēng)。

2.2 從脾胃積熱論治

以腹部抽動(dòng)明顯，張口努嘴，叩齒，弄舌舔唇，口出穢語(yǔ)，口干口臭，甩手跺腳，煩躁易怒，身熱，脘腹痞滿，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃厚，脈滑數(shù)為主要證候特點(diǎn)。

隨著生活水平的提高，飲食不節(jié)，恣食肥甘厚味的患兒十分多見(jiàn)，加之小兒體屬純陽(yáng)，易于生熱，最易導(dǎo)致脾胃積熱。陽(yáng)熱亢盛，陰不制陽(yáng)，則風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)，可見(jiàn)腹部抽動(dòng)。脾主肌肉四肢，開(kāi)竅于口，可見(jiàn)張口努嘴，叩齒，弄舌舔唇，口出穢語(yǔ)。脾熱不能輸布津液上承于口，故可見(jiàn)脘腹痞滿、口干。脾氣不運(yùn)，胃腸積熱，則口臭、大便秘結(jié)、小便赤黃。濕從熱化則身熱。脾為生痰之源，脾胃積熱時(shí)，易致痰熱內(nèi)生，擾動(dòng)心神，故甩手跺腳、煩躁易怒。脾主運(yùn)化水濕，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生則苔黃膩，舌質(zhì)紅，均為熱象。

本證治療宜清熱瀉脾、熄風(fēng)止痙，方用瀉黃散合加味止痙散，方藥組成為藿香、梔子、石膏、防風(fēng)、全蝎、蜈蚣、蟬蛻、僵蠶。瀉黃散出自北宋錢乙的《小兒藥證直訣》，是清瀉脾胃積熱的代表方劑，與加味止痙散合用，積熱去，肝風(fēng)熄，抽動(dòng)自止。方中藿香芳香化濕醒脾；梔子清瀉三焦之火，清利三焦?jié)駸?；石膏清瀉肺胃實(shí)熱；防風(fēng)升發(fā)脾中伏火，又能于土中瀉木；并加入全蝎、蜈蚣、蟬蛻、僵蠶祛風(fēng)解痙、舒筋活絡(luò)。

2.3 從脾虛肝亢論治

以頭顫肢搖，挺胸鼓肚，頻繁眨眼，聳肩，怪聲連連，穢語(yǔ)不休，行為異常，心情暴躁，身體瘦弱，食欲差，面色無(wú)華，舌質(zhì)淡，苔白或白膩，脈弦細(xì)為主要證候特點(diǎn)。

脾胃的運(yùn)化功能與氣機(jī)升降功能離不開(kāi)肝主疏泄，而肝木之條達(dá)又離不開(kāi)脾胃之運(yùn)化。現(xiàn)代社會(huì)家庭中，獨(dú)生子女較多，父母的溺愛(ài)、學(xué)習(xí)的壓力、甚少的精神關(guān)注，使孩子情緒不得宣泄、心理承受能力減弱，進(jìn)而導(dǎo)致小兒肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，氣郁日久，肝亢克伐脾土，脾虛土衰，氣血生化之源不足，血虛不能溫養(yǎng)肌肉四肢，則肌肉攣縮而顫，出現(xiàn)頭顫肢搖、挺胸鼓肚。肝主筋，開(kāi)竅于目，土不疏木，肝亢風(fēng)動(dòng)，引動(dòng)肝風(fēng)則出現(xiàn)頻繁眨眼、聳肩等肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的表現(xiàn)。脾虛則肝亢，使肝風(fēng)挾痰上擾走竄為病。風(fēng)痰上擾咽喉則怪聲連連，上擾神竅則穢語(yǔ)不休。脾運(yùn)不健則生痰，肝木橫逆則風(fēng)生，土虛木亢，則肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，或痰阻經(jīng)絡(luò)，引動(dòng)肝風(fēng)而致肌肉抽動(dòng)。精血虧虛，水不涵木則肝火旺盛，出現(xiàn)抽搐、行為異常及心情暴躁，脾主肌肉四肢，飲食失宜，脾失健運(yùn)，可見(jiàn)身體瘦弱，食欲差，面色無(wú)華。

本病肝亢為標(biāo)，脾虛為本，治宜健脾化痰，疏肝熄風(fēng)，方選四逆散合六君子湯，方藥組成為柴胡、白芍、枳實(shí)、炙甘草、陳皮、制半夏、茯苓、太子參、生白術(shù)。四逆散出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》，方中柴胡疏肝，升清陽(yáng)透郁熱；枳實(shí)行氣散結(jié)；生白芍養(yǎng)血斂陰；炙甘草緩急和中，全方可疏肝解郁，調(diào)和肝脾。六君子湯則健脾補(bǔ)氣，和中化痰。兩方合用肝脾同治，標(biāo)本兼顧，頗合此病病因病機(jī)。對(duì)于抽動(dòng)頻發(fā)，抽動(dòng)幅度大者，可加用平肝熄風(fēng)藥物；對(duì)于肝郁化火者，可加用清肝瀉火藥物。

3 討論

小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥是一種反復(fù)發(fā)作性疾病，治療較困難，病程較長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患兒的學(xué)習(xí)、生活和社交活動(dòng)，部分患兒病情甚至可遷延至成年，給患兒、家庭帶來(lái)沉重的心理負(fù)擔(dān)，且近年來(lái)發(fā)病率有明顯增高趨勢(shì)。

治療本病時(shí)，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)整體觀念，但脾胃運(yùn)化失司為本病發(fā)生的根源，治療的根本是要調(diào)整脾胃功能，恢復(fù)正常運(yùn)化。中醫(yī)辨證論治小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥有著較好的臨床療效和優(yōu)勢(shì)，尤其在當(dāng)前西醫(yī)治療療效欠佳的時(shí)候，應(yīng)該充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。目前，中醫(yī)藥治療本病已取得一定成果，但同時(shí)也存在一些不足，如中醫(yī)治療本病的研究趨向于療效觀察，但觀察指標(biāo)量化不夠，宏觀指標(biāo)太多，缺乏大宗臨床案例的總結(jié)，而對(duì)于如何發(fā)揮其作用及作用機(jī)制的研究還不夠深入；缺乏動(dòng)物模型和藥理機(jī)制的研究，劑型單一；診斷標(biāo)準(zhǔn)、辨證分型標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)體系尚不統(tǒng)一；中藥湯劑對(duì)于有些患兒，服藥依從性差，應(yīng)開(kāi)發(fā)出適合于兒童服用的口服液、濃縮藥丸、膠囊及顆粒劑等劑型，以便患兒長(zhǎng)期服用及保存。目前對(duì)于小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的中醫(yī)治療還處于探索階段，尚需進(jìn)一步的深入研究。

同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)，在藥物治療的同時(shí)，重視生活方式、社會(huì)和心理因素對(duì)疾病的影響，建議患兒增加體育鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)及舒緩情志，還可提高藥物療效和減少疾病復(fù)發(fā)，不玩電腦和手機(jī)，不長(zhǎng)時(shí)間看電視，家屬不可當(dāng)患兒的面議論病情，鼓勵(lì)患兒多參加戶外興趣活動(dòng)，以轉(zhuǎn)移注意力。由于本病病程較長(zhǎng)，易于復(fù)發(fā)，故應(yīng)注意維持治療，長(zhǎng)期隨訪，全面評(píng)價(jià)療效。

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10.3969/j.issn.1674-4616.2017.02.020

2017-01-28)