賴鏗 韓雨廷 房宏霞

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·專家論壇·

視頻督導(dǎo)服藥在結(jié)核病患者治療管理中的應(yīng)用

賴鏗 韓雨廷 房宏霞

網(wǎng)絡(luò)時代的到來以及移動終端的普及，為移動醫(yī)療提供了良好的硬件基礎(chǔ)，國內(nèi)外學(xué)者通過移動醫(yī)療開展了提高結(jié)核病患者服藥依從性的研究。既往研究表明，視頻督導(dǎo)服藥(video observed therapy，VOT)可使患者獲得高依從性，同時節(jié)省患者往返結(jié)核病防治機構(gòu)的時間與費用，也提高了醫(yī)護人員管理患者的效率，具有良好的“成本-效益”。目前，國內(nèi)尚未檢索到開展VOT相關(guān)研究的文獻報道。作者梳理了國外VOT研究的實施步驟及研究結(jié)果，并歸納存在的不足，以為我國開展VOT研究提供參考。

結(jié)核，肺； 病例管理； 藥物治療依從性； 視頻音頻媒體； 醫(yī)學(xué)信息學(xué)應(yīng)用

結(jié)核病是嚴重危害人類健康的公共衛(wèi)生問題，目前在全球范圍內(nèi)的流行疫情依然嚴峻。對于結(jié)核病患者，完成全程規(guī)范治療是治愈結(jié)核病的關(guān)鍵，但治療過程中患者的依從性則是影響治療成功率的重要因素[1]。實施直接面視下督導(dǎo)治療(directly observed treatment，DOT)是我國督導(dǎo)結(jié)核病患者服藥的主要模式，對結(jié)核病患者管理取得了巨大的成效，但同時存在一定困難：患者居住地距離結(jié)核病防治(簡稱“結(jié)防”)機構(gòu)較遠或交通不便利，每天的往返增加了患者額外的時間和交通成本，且增加結(jié)核病傳播的風險[2]。這些困難在一定程度上制約了DOT的實施。為此，研究人員基于DOT模式，開展了各種利用新方法管理患者的研究，以求探索更優(yōu)的結(jié)核病患者治療管理模式。其中尤以“互聯(lián)網(wǎng)+”的研究發(fā)展最快。

截至2014年底，中國手機網(wǎng)民數(shù)量達5.5億，同時智能手機用戶達5億，已成為全球移動上網(wǎng)人數(shù)最多和智能手機用戶最多的國家[3]。網(wǎng)絡(luò)時代的到來及移動終端的普及，使溝通更加靈活和便捷，為更好地管理結(jié)核病患者提供了相應(yīng)的硬件基礎(chǔ)，如：通過視頻電話實現(xiàn)督導(dǎo)患者服藥，可降低結(jié)核病患者院內(nèi)傳播的風險，解決患者前往結(jié)防機構(gòu)不便利等問題。此外，免費即時溝通軟件(如微信、QQ、飛信等)的廣泛應(yīng)用，為結(jié)防人員與患者間及時溝通提供了相應(yīng)的軟件和平臺基礎(chǔ)。目前，視頻督導(dǎo)服藥(video observed therapy，VOT)已在國外開展了相關(guān)的研究，可使患者獲得高依從性，同時節(jié)省患者往返機構(gòu)的時間和費用，也提高了醫(yī)護人員管理患者的效率，具有良好的“成本-效益”。但在國內(nèi)尚未檢索到相關(guān)研究的文獻報道。筆者梳理了VOT在國外研究的現(xiàn)況，整理VOT實施步驟與研究結(jié)果，歸納VOT實施過程中存在的不足，為國內(nèi)開展相關(guān)研究提供參考。

一、電視VOT

DeMaio等[4]于1998—2000年在美國華盛頓開展了國外首次通過電視視頻電話進行VOT督導(dǎo)患者服藥的研究。研究共納入6例患者，患者符合以下入組條件：(1)至少已接受DOT治療1個月，且服藥依從性>90%；(2)家中使用按鍵式固定電話(簡稱“固話”)；(3)家中使用電視機；(4)無吸毒史。當患者簽署知情同意書確定入組后，通信人員前往患者家中通過按鍵式固定電話和電話調(diào)試器與結(jié)防機構(gòu)建立雙向視頻通路，所產(chǎn)生的設(shè)備費用由結(jié)防機構(gòu)支付。患者在協(xié)商后的約定時間與結(jié)防機構(gòu)進行視頻連線，在結(jié)防人員監(jiān)督下完成當天的服藥，患者所有服藥視頻數(shù)據(jù)均進行存檔?；颊呙吭虑巴Y(jié)防機構(gòu)進行檢查時，領(lǐng)取下一個月的藥物，若需要對VOT訪視時間進行調(diào)整，需向結(jié)防人員報備。研究結(jié)果顯示，患者未使用VOT前，DOT共完成了246次訪視，患者服藥依從性(患者準時服藥次數(shù)/患者需服藥總次數(shù))為97.5%；患者使用VOT共完成訪視304次，服藥依從性為95.0%，DOT與VOT均達到了較高的依從性。然而，DOT平均訪視時間為1 h，而VOT平均訪視時間僅為3 min。相比DOT，VOT為6例患者節(jié)省了個人時間288 h、驅(qū)車距離14 211 km和費用10 863美金。患者均認為VOT具有可行性，比DOT更加便捷。

DeMaio等[4]的研究首次探索并實行了VOT督導(dǎo)結(jié)核病患者服藥，為后續(xù)研究提供了實踐基礎(chǔ)，同時也存在一些不足供后續(xù)研究者借鑒。不足如下：(1)樣本量小，且只納入依從性高的患者作為研究對象，代表性較差，后續(xù)研究可相應(yīng)增加樣本量及放寬納入條件；(2)限于當時的低速視頻通路，造成視頻畫面質(zhì)量較差，且無法做到實時交流反饋，可能導(dǎo)致患者面對一些情況無法及時處理，后續(xù)研究需搭建好穩(wěn)定的視頻平臺等硬件；(3)作為探索，為每例患者構(gòu)建視頻通路可行，但作為普及應(yīng)用，將產(chǎn)生巨額費用，基于患者已有的手機或電腦等設(shè)備開展VOT將更加可行；(4)對于移民國家來說，語言溝通障礙是一個需要克服的問題，必要時在使用VOT時需提供翻譯器。

二、固話VOT

目前，已有3項應(yīng)用固話進行視頻電話VOT的研究。Krueger等[5]于2002—2006年在美國華盛頓通過固話進行VOT督導(dǎo)的研究。該研究納入了57例患者，患者符合以下入組條件：(1)患者至少完成2周以上DOT督導(dǎo)治療，且依從性>90%；(2)信任可靠；(3)家中已安裝電話線；(4)需要患者在家中固定時間進行服藥；(5)掌握如何使用視頻電話；(6)服用藥物無需上門進行訪視監(jiān)測耐受性；(7)能在15 min內(nèi)完成服藥過程。該研究具體實施步驟未描述。研究結(jié)果顯示，患者共完成VOT訪視電話4420次，平均每次訪視時間為5.3 min，每例患者平均節(jié)省開支2448美金。此外，應(yīng)用VOT進行督導(dǎo)共節(jié)省了結(jié)防人員薪資139 546美金。

Wade等[6]于2007—2010年在澳大利亞阿德萊德開展了一項比較固話視頻通話進行VOT與常規(guī)DOT督導(dǎo)結(jié)核病患者服藥的研究。該研究DOT組與VOT組分別納入了70例和58例結(jié)核病患者。VOT組患者來源于正在接受DOT督導(dǎo)服藥，但存在擔心不能完成全程治療的患者，同時，還符合以下條件：(1)能應(yīng)用和理解英語；(2)會使用固定電話進行視頻通話；(3)承諾不損壞機構(gòu)提供的設(shè)備?；颊吆炇鹬橥鈺?，通訊工作人員將前往患者家中安裝寬帶與視頻電話。在進行訪視前，患者需提供個人照片交給結(jié)防人員，以便在視頻中辨認患者身份。在工作日，患者每天在約定時間與結(jié)防人員進行視頻電話連線，在結(jié)防人員監(jiān)督下完成服藥?；颊咴谥苣┳孕蟹?，無需進行視頻電話連線。通話記錄與故障都被保存。研究結(jié)果顯示，VOT組患者較DOT組更加年輕，英語掌握程度更好；VOT組和DOT組平均訪視次數(shù)分別為158.9次和124.1次，平均失訪次數(shù)分別為13.4次和40.6次，治療完成率分別為57.7%和42.8%。

Gassanov等[7]于2011年在加拿大多倫多也開展了相關(guān)的研究。該研究納入了13例患者，患者需符合以下條件：(1)至少接受DOT治療1個月；(2)治療依從性好；(3)患者家中已接入互聯(lián)網(wǎng)。該研究具體實施步驟未描述。患者納入研究后，先進行DOT督導(dǎo)服藥5周后，再轉(zhuǎn)入進行VOT督導(dǎo)服藥5周。研究結(jié)果顯示，患者進行DOT共完成278次訪視，進行VOT共完成266次訪視；使用DOT與VOT的患者依從性相似，均為98%；而DOT平均訪視時間為36 min，而VOT平均訪視時間則為10 min。

以上三項研究結(jié)果均發(fā)現(xiàn)VOT的督導(dǎo)效果較DOT好，且具有良好的成本-效益，但同時仍存在以下不足：(1)文獻[5]和[6]兩項研究數(shù)據(jù)是通過回顧性隊列設(shè)計收集，存在部分信息或數(shù)據(jù)丟失的情況。在條件允許下，后續(xù)研究應(yīng)設(shè)計為前瞻性隊列研究，增強研究結(jié)果的可靠性。(2)通過固話視頻電話建立VOT，限定了患者活動的空間和時間，操作性不夠靈活。(3)Krueger 等[5]的研究未設(shè)對照組，而Wade等[6]的研究VOT組與DOT組比較存在混雜因素(年齡、英語掌握程度)，使結(jié)果外推存在局限。未來的研究可通過在設(shè)計階段增加對照組，平衡混雜因素等方法，使研究結(jié)果更加可靠。(4)當患者預(yù)約訪視時間遇上節(jié)假日或者加班時，患者容易出現(xiàn)失訪，后續(xù)研究可考慮通過手機增加相關(guān)短信提醒功能，減少患者失訪次數(shù)。(5)由于固定電話帶寬小，患者訪視視頻上傳會出現(xiàn)堵塞的問題，且存在丟失的可能，為更好開展VOT督導(dǎo)，需首先搭建好能良好運作的平臺。

三、移動電話VOT

由于手機的便攜性與易操作性，目前已有3項研究基于手機開展VOT督導(dǎo)。Hoffman等[8]于2008年在肯尼亞內(nèi)羅畢開展了一項應(yīng)用手機進行VOT督導(dǎo)的研究。該研究納入了13例患者(文獻未報告患者納入和排除標準)?；颊呷虢M后，獲得由課題組提供具有視頻錄像功能的手機?；颊咝鑼ふ?名監(jiān)督人(親屬或朋友)，當患者服藥時，由監(jiān)督人攝取患者服藥過程的視頻，然后上傳視頻到中央數(shù)據(jù)庫。結(jié)防人員將在工作日查看服藥視頻，并每周向患者發(fā)送一條視頻信息或文字信息(內(nèi)容為醫(yī)生的日常建議，結(jié)核病的預(yù)防知識等)。若患者未按時上傳視頻，系統(tǒng)將自動提醒結(jié)防人員，結(jié)防人員將進行隨訪追蹤。結(jié)果顯示，患者以年輕人為主(12例患者<29歲，1例患者>40歲)。在為期1個月的研究中，92.3%(12/13)的患者完成試驗，而上傳的視頻平均長度在5～9 s之間。盡管由于技術(shù)問題，丟失部分視頻數(shù)據(jù)，但大部分數(shù)據(jù)保存了下來，醫(yī)護人員及患者均認為通過手機進行VOT具有可行性。

Garfein等[9]于2010—2012年期間在美國圣地亞哥和墨西哥蒂華納開展了手機進行VOT督導(dǎo)的研究。該研究共納入了52例患者(圣地亞哥43例，蒂華納9例)，患者符合以下條件：(1)年齡≥18歲；(2)目前至少已接受DOT治療15 d；(3)剩余的治療時間至少≥1個月；(4)未出現(xiàn)耐藥；(5)會說英語或者西班牙語；(6)會正常使用智能手機。患者入組后會獲得課題組提供用于記錄服藥視頻的智能手機。患者每天服藥完畢后，上傳服藥視頻到云端。當視頻上傳成功后，服藥視頻將自動在手機中刪除；若患者暫時處于無網(wǎng)絡(luò)狀態(tài)，視頻將暫時保存至手機中，待手機恢復(fù)網(wǎng)絡(luò)狀態(tài)將自動上傳。結(jié)防人員通過網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)督導(dǎo)患者服藥，在患者未服藥前系統(tǒng)會發(fā)送文字信息提醒患者服藥，而患者未上傳視頻時，同樣會發(fā)送文字信息進行提醒。對于漏服藥的患者，結(jié)防人員將進行隨訪。此外，患者可通過智能手機中的系統(tǒng)直接聯(lián)系其主治醫(yī)生，了解病情相關(guān)消息，還可預(yù)約門診。研究結(jié)果顯示，患者平均年齡為37.2歲，87.2%(45/52)的患者使用VOT完成了治療，共收到5626條服藥視頻，服藥平均依從性達93%。相比DOT，84%的患者更傾向使用VOT。

Chuck等[10]于2013—2014年期間在美國紐約開展了關(guān)于DOT與VOT督導(dǎo)效果比較的研究?；颊呒{入條件如下：(1)年齡≥18歲；(2)愿意接受DOT；(3)會說英語或西班牙語；(4)能夠熟練操作手機；(5)需要為VOT準備專門空間；(6)患者先在門診觀察2周。排除條件如下：(1)沒有完成規(guī)定療程；(2)患者自認痊愈，拒絕繼續(xù)服藥；(3)治療期間死亡；(4)在完成療程前遷出美國；(5)研究結(jié)束仍然接受治療。該研究為目前此類研究中樣本量最大的研究，共納入了390例患者，DOT組和VOT組患者數(shù)分別為329例和61例。對于VOT組患者，在簽署知情同意書后，會獲得由課題組提供租賃使用的智能手機。結(jié)防人員培訓(xùn)患者使用安裝在智能手機上的軟件，并協(xié)商好進行VOT訪視的時間，結(jié)防人員屆時通過帶攝像頭的電腦設(shè)備對患者進行訪視。若患者無不良反應(yīng)報告，患者在攝像頭前展示并說出藥物名稱后服用藥物，并張開嘴示意藥物已咽，隨后與結(jié)防人員進行交流；若患者報告出現(xiàn)了不良反應(yīng)，隨后將有臨床醫(yī)生進行隨訪并提出相關(guān)建議。所有訪視記錄都將儲存在電子設(shè)備中。若患者未按時與結(jié)防人員連線，結(jié)防人員將通過電話隨訪，若電話隨訪不成功，將進行登門隨訪。研究結(jié)果顯示，VOT組與DOT組患者平均年齡分別為38歲和48歲，而患者耐藥比率分別為43%和8%，完成治療率分別為96%和97%(P=0.63)，訪視成功率分別為95%和91%(P<0.01)。VOT組患者訪視天數(shù)中位數(shù)為161 d，而每次訪視時間中位數(shù)為5 min。

以上三項研究均證明使用手機進行VOT不僅為患者提供了便捷，而且節(jié)省了公共衛(wèi)生資源，具有可行性，但實施過程中仍存在一些問題需要關(guān)注：(1)三項研究均采用給患者提供手機的形式開展研究，需要相應(yīng)的資金支持，且研究過程中也需對手機使用進行管理，增加了工作量?；诨颊咭延械脑O(shè)備(智能手機、平板電腦、電腦等)開展VOT，可使研究更容易開展；(2)研究中的服藥視頻時間長短不一，反映出研究者對患者拍攝服藥視頻的過程要求不一；對于未來的研究，應(yīng)完善患者視頻報告流程(如拍攝環(huán)境要求、報告內(nèi)容等)，做到既節(jié)省患者時間，又能完整提供結(jié)防人員需要掌握的信息；(3)部分研究排除了耐藥患者，使結(jié)果外推性存在局限，未來的研究可考慮納入耐藥患者，并對耐藥患者進行亞組分析，探索VOT在耐藥人群中的可行性；(4)與其他形式的VOT研究一樣，使用手機VOT同樣存在患者遺忘與結(jié)防人員進行連線報告服藥的情況，需在軟件上設(shè)置相應(yīng)的提醒功能，保證患者能按時完成VOT。

四、社交軟件VOT

由于社交軟件被廣泛應(yīng)用，開展VOT同樣具有良好的可行性。Mirsaeidi等[11]于2013—2014年在美國伊利諾伊州開展了一項應(yīng)用社交軟件Skype進行VOT督導(dǎo)患者服藥的研究。該項研究納入了11例患者，患者具有以下特征：(1)年齡≥18歲；(2)會使用電子設(shè)備；(3)患者所使用的語言需在結(jié)防人員中有人掌握；(4)未發(fā)生多耐藥；(5)依從性好?；颊呒{入研究后，結(jié)防人員會與患者約定首次在Skype見面的時間，患者在約定時間上線與結(jié)防人員連線。結(jié)防人員先咨詢患者服藥后的健康狀況，是否出現(xiàn)相關(guān)的不良反應(yīng)?；颊叱鍪舅幬锾幏?，并展示當天需要服用的藥物，然后在結(jié)防人員監(jiān)督下完成當天的服藥。結(jié)防人員與患者協(xié)商接下來一天進行VOT訪視的時間。研究結(jié)果顯示，9例患者選擇在智能手機上使用Skype，其余2例患者選擇在電腦上使用Skype，患者年齡范圍在19～64歲間，Skype進行VOT督導(dǎo)患者平均時間為5 min/次。11例患者均完成了規(guī)定的治療，共完成VOT的訪視次數(shù)為1083次，服藥依從性高達97%。應(yīng)用Skype進行VOT督導(dǎo)平均為每例患者節(jié)省駕車距離15 287 km，共節(jié)約了579 h的駕車時間和144 750美金的人力資源和駕車費用。此外，患者均認為VOT比DOT更好，并表示愿意推薦給其他患者使用。

Mirsaeidi等[11]較之前的VOT研究做到了能實時與患者進行交流與反饋，可有效及時地發(fā)現(xiàn)或處理患者可能發(fā)生的情況，但同樣存在以下不足：(1)樣本量小，且未設(shè)立對照組，結(jié)果的代表性存在局限；(2)應(yīng)用社交軟件進行VOT督導(dǎo)，需要在患者中有良好的移動網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用基礎(chǔ)且要求軟件普及率高，對于部分患者需探索更為合適的督導(dǎo)方式(如老人、無家可歸的流浪漢等)；(3)VOT過程中，涉及到患者的個人隱私，且在網(wǎng)絡(luò)上存在消息泄露的可能，需制定相關(guān)的工作流程或制度，以保障患者的隱私安全。

我國作為結(jié)核病高負擔國家之一，2015年新發(fā)和復(fù)發(fā)結(jié)核病患者約80萬例；再加上我國醫(yī)務(wù)人員存在嚴重不足，利用DOT督導(dǎo)患者服藥無疑面臨巨大的困難[1, 12]。據(jù)2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，在已接受過治療的患者中，僅59.3%的患者能規(guī)律接受治療[13]。管理結(jié)核病患者的重點是提高患者依從性，全程規(guī)范服藥。為此，國內(nèi)已開展了不少研究以提高患者治療依從性，房宏霞等[14]、馬艷等[15]已將國內(nèi)相關(guān)研究歸納總結(jié)，主要研究包括手機鬧鐘提醒、手機短信提醒、電話提醒、使用電子藥盒等。此外，中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治臨床中心開發(fā)了患者管理工具——“結(jié)核助手”手機應(yīng)用程序，該程序具有服藥提醒、隨訪提醒、患者咨詢及健康教育功能，且已在全國多個地方進行試點應(yīng)用，并展現(xiàn)出良好的效果[16]。

上述VOT研究數(shù)據(jù)表明，通過VOT督導(dǎo)患者服藥，不僅提高了醫(yī)務(wù)人員工作效率、克服了患者交通不便等問題，同時降低了醫(yī)療費用，是符合“成本-效益”的管理模式。目前，我國已經(jīng)進入互聯(lián)網(wǎng)時代，移動互聯(lián)網(wǎng)和智能手機的普及，使中國已具備開展VOT研究的硬件條件，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)可考慮率先開展VOT相關(guān)研究的探索，為我國運用新方式管理結(jié)核病患者積累相關(guān)經(jīng)驗。

鑒于國外研究存在的不足及實際工作中存在的困難，筆者認為可通過以下幾方面使VOT更加完善：(1)實現(xiàn)數(shù)據(jù)標準化及對接。目前，不同醫(yī)院、結(jié)防機構(gòu)間信息系統(tǒng)接口大多不兼容，使數(shù)據(jù)導(dǎo)入相應(yīng)的平臺或軟件存在困難。建立標準的數(shù)據(jù)格式，不僅是開展VOT研究的基礎(chǔ)，同時也為后續(xù)醫(yī)務(wù)人員操作提供了便利。但數(shù)據(jù)的標準化及整合需要政府的參與和投入，可先從條件成熟的地區(qū)開展相關(guān)探索。(2)確?；颊咝畔踩Ｓ捎赩OT督導(dǎo)過程中將產(chǎn)生患者身份信息、醫(yī)保信息、服藥視頻等隱私數(shù)據(jù)，且通過互聯(lián)網(wǎng)傳輸和儲存，存在人為破壞、泄漏等風險，需要建立完善的監(jiān)督及管理機制，以保證信息安全、消除患者顧慮。(3)增加研究樣本量。目前，已發(fā)表的研究均為小樣本研究，且納入對象均為依從性較好的患者，存在患者選擇上的偏倚。未來的研究可放寬條件，納入更多患者，使研究對象更具有代表性，以探索VOT在普通患者中的可行性及存在的問題。(4)加強信息雙向反饋。需制定詳細的視頻訪視流程，在督導(dǎo)患者服藥之余，進行日常隨訪與復(fù)查結(jié)果反饋，若患者出現(xiàn)漏服藥或不良反應(yīng)癥狀時，確保督導(dǎo)醫(yī)生可及時有效地通過電話聯(lián)系到患者。

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(本文編輯：郭萌)

The application of video observed therapy to the management of tuberculosis treatment

LAI Keng, HAN Yu-ting, FANG Hong-xia.

Department of Tuberculosis Control and Prevention, Shenzhen Longhua Center for Chronic Disease Control, Shenzhen 518110, China

FANG Hong-xia, Email: fanghongxia1@163.com

With the arrival of the network age and the popularity of mobile terminals, excellent hardware is available for mobile health (mHealth). Domestic and foreign scholars have conducted multiple studies regarding how to promote the adherence of patients by mHealth. The previous studies proved that tuberculosis patients could achieve high adherence by using video observed therapy (VOT). Moreover, the patients’ time and fee from home to center for tuberculosis control and prevention is saved, and the efficiency of medical staffs to manage patients is improved, suggesting the high cost-effectiveness of VOT. However, study involving VOT application in China has not yet been reported. Therefore, the present study summarized the procedures, results and limitations of the published VOT studies, and aimed to provide valuable information for Chinese medical service.

Tuberculosis, pulmonary; Case management; Medication adherence; Video-audio media; Medical informatics applications

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.07.003

518110 深圳市龍華區(qū)慢性病防治中心結(jié)核病防治科(賴鏗、房宏霞)；中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院(韓雨廷)

房宏霞，Email：fanghongxia1@163.com

2017-05-09)