徐昊 王志偉?

德國執(zhí)業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)制度現(xiàn)狀

徐昊 王志偉?

德國衛(wèi)生系統(tǒng)被認(rèn)為是世界上最好衛(wèi)生系統(tǒng)之一?？梢宰匪葜临滤果湑r(shí)代的德國衛(wèi)生系統(tǒng)既獨(dú)立于國家控制，也未單純追隨市場法則。而醫(yī)師作為德國衛(wèi)生系統(tǒng)中的重要組成部分，對整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)起至關(guān)重要的作用。醫(yī)師資格的取得則更是被國家所嚴(yán)格控制的重中之重。本文通過分析德國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的取得，還原世界上最有名的衛(wèi)生系統(tǒng)中的最重要組成部分。

1 德國醫(yī)師資格的取得

1.1 德國醫(yī)師的教育 在德國，醫(yī)師資格的取得被相關(guān)法律法規(guī)所嚴(yán)格限制。其中有兩部法律對于德國醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格取得起到至關(guān)重要的決定性作用：《聯(lián)邦醫(yī)師 條 例 》（Bundes?rzteordnung）［1］與《 醫(yī) 師 執(zhí) 業(yè) 條 例 》（Approbationsordnung für ?rzte）［2］。

醫(yī)師資格的取得主要由基礎(chǔ)知識教育、臨床實(shí)習(xí)與醫(yī)師考試三部分構(gòu)成。德國醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的取得條件應(yīng)包括5部分：（1）六年大學(xué)醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)或是同等級別學(xué)校的學(xué)習(xí)，并完成48周的實(shí)踐學(xué)習(xí)。（2）急救知識學(xué)習(xí)。（3）為期3個(gè)月的護(hù)理知識學(xué)習(xí)。（4）為期4個(gè)月的見習(xí)。（5）通過2部分醫(yī)師考試。

1.2 德國醫(yī)師教育的定義 醫(yī)師教育的目標(biāo)是培養(yǎng)一個(gè)在醫(yī)學(xué)知識與實(shí)踐上均受過教育的醫(yī)師，一個(gè)能獨(dú)自負(fù)責(zé)并能獨(dú)自完成醫(yī)師工作，并有能力進(jìn)行繼續(xù)教育和完成進(jìn)修。醫(yī)師所受到的教育內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括關(guān)于人民健康所要求的所有知識、能力和技能。醫(yī)師的教育應(yīng)當(dāng)基于基礎(chǔ)知識與實(shí)習(xí)所構(gòu)成的。

1.3 德國醫(yī)師教育的內(nèi)容 （1）關(guān)于人類生理、精神及心理方面的基礎(chǔ)知識。（2）關(guān)于疾病與患者群的基礎(chǔ)知識。（3）在進(jìn)行醫(yī)師的診療活動(dòng)中所必須的診斷、治療、保健、預(yù)防與康復(fù)所需要的基礎(chǔ)知識、能力與技能。（4）與患者進(jìn)行溝通的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，向患者介紹其所患疾病的溝通能力與鼓勵(lì)患者配合治療的能力。（5）對于診療過程中遵循健康經(jīng)濟(jì)學(xué)指導(dǎo)的能力。（6）關(guān)于與疾病相關(guān)的家庭、社會(huì)和環(huán)境及健康行業(yè)與疾病的后續(xù)效果的基礎(chǔ)知識。（7）關(guān)于醫(yī)師行為的精神、歷史、倫理的基礎(chǔ)知識。

2 德國醫(yī)師的實(shí)習(xí)

醫(yī)師的實(shí)習(xí)期應(yīng)當(dāng)在通過第一次醫(yī)師考試后2年零10個(gè)月內(nèi)開始，并通常開始于每年2月與8月的下半月。其中包括如下三種各16周內(nèi)容：（1）內(nèi)科、（2）外科、全科醫(yī)師或未在（1）（2）中所包含的其他各種醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。

實(shí)習(xí)應(yīng)當(dāng)在指導(dǎo)老師引領(lǐng)、關(guān)注和負(fù)責(zé)的指導(dǎo)下，獨(dú)立完成臨床工作。在實(shí)際練習(xí)中，實(shí)際操作的病例應(yīng)得到盡可能的保證。應(yīng)以小組形式進(jìn)行教學(xué)。教學(xué)的病例應(yīng)依據(jù)實(shí)習(xí)時(shí)的實(shí)際情形做出調(diào)整。同時(shí)應(yīng)注意關(guān)于在健康方面的指導(dǎo)，特別是第一次醫(yī)師考試所要求的有關(guān)患者能力與技能的指導(dǎo)。在第一次醫(yī)師考試后的實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)，應(yīng)至少包括20%的理論課。實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)在醫(yī)師的引領(lǐng)、關(guān)注和負(fù)責(zé)的指導(dǎo)下，盡可能多獲得醫(yī)治患者的能力與技能。在課程中應(yīng)盡最大可能避免給患者帶來負(fù)擔(dān)。實(shí)習(xí)的課程應(yīng)以小組形式進(jìn)行，并必須告知有關(guān)患者。且演示課程中的小組每組最多6人，檢查小組每組不＞3人。在實(shí)習(xí)的課程形式上，患者展示與患者檢查應(yīng)各占一半。

3 德國醫(yī)師的考試

德國醫(yī)師考試分為第1次醫(yī)師考試與第2次醫(yī)師考試兩個(gè)部分。均由國家主持進(jìn)行，被稱為國家考試。在通過第1次醫(yī)師考試后，醫(yī)學(xué)生方可到醫(yī)院中接受進(jìn)一步的實(shí)習(xí)教育。只有在醫(yī)學(xué)生兩次考試均通過后，才能取得獨(dú)立執(zhí)業(yè)的資格。

兩次考試均分為面試與筆試。在大學(xué)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識至少2年后方可報(bào)名參加第1次國家考試，再通過第2次國家考試4年后（含1年實(shí)習(xí)期）方可報(bào)名參加第二次國家考試。筆試一般注重考查考生的相關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的掌握程度，而口試則通過考官對考生的觀察，更加注重對考生相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的實(shí)踐和應(yīng)用方面的考核。

4 德國的醫(yī)療現(xiàn)狀

4.1 人們對于德國衛(wèi)生體系的錯(cuò)誤認(rèn)知 難道德國的醫(yī)療系統(tǒng)真正處于“國家醫(yī)療”與“市場醫(yī)療”中間的金色大道上嗎？遺憾的是，這只是個(gè)假象。德國的醫(yī)療系統(tǒng)實(shí)質(zhì)上明顯不及于其國際聲望。當(dāng)人們越研究，就越清楚的認(rèn)識其不足。人們可以認(rèn)定其很杰出，但這只是當(dāng)人們有了普通的疾病如急性支氣管炎或輕傷時(shí)，會(huì)得到及其出色的診療。但人們患病越重，就越不可能得到德國醫(yī)療系統(tǒng)較好的診療。但為什么人們總是將德國的衛(wèi)生系統(tǒng)視為全世界衛(wèi)生系統(tǒng)的榜樣之一呢？當(dāng)人們贊揚(yáng)德國的醫(yī)療系統(tǒng)時(shí)，總是首先聽到兩個(gè)理由。第一個(gè)是因其高消耗：人們常因?yàn)橐患挛锏陌嘿F，從而認(rèn)定其必須優(yōu)秀。人們總是通過電視的新聞報(bào)道和自己的繳稅單上認(rèn)識到德國醫(yī)療系統(tǒng)的昂貴，從而相信其也必然是高價(jià)值。但遺憾的是，在衛(wèi)生系統(tǒng)方面，把價(jià)格和質(zhì)量聯(lián)系到一起卻是個(gè)錯(cuò)誤。德國的醫(yī)療系統(tǒng)在經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織中是第四昂貴的，但根據(jù)世界衛(wèi)生組織的一項(xiàng)關(guān)于醫(yī)療系統(tǒng)的價(jià)格與質(zhì)量的調(diào)查中，卻名列第25位。第二個(gè)理由也常被引用：在不同保險(xiǎn)公司間進(jìn)行的競賽，這樣使得在德國的患者能夠得到更加完善的醫(yī)療保險(xiǎn)保護(hù)。但其實(shí)當(dāng)人們近距離觀察時(shí)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)競爭并不是經(jīng)常的：雖然在德國的215個(gè)法定保險(xiǎn)公司間存在與其他國家的國家醫(yī)療保障系統(tǒng)截然不同的相互競爭，但事實(shí)上其就像一個(gè)統(tǒng)一的保險(xiǎn)公司一樣。因大概有＞95%的內(nèi)容已經(jīng)被法律所規(guī)定，必須提供相同而統(tǒng)一的保險(xiǎn)保護(hù)。更多的不同體現(xiàn)在私人保險(xiǎn)公司上面。真正意義上的競爭并不存在于法定保險(xiǎn)公司間，而是存在于法定保險(xiǎn)公司與私人保險(xiǎn)公司間。而競爭卻常給法定保險(xiǎn)人帶來劣勢。一個(gè)醫(yī)學(xué)教授或大學(xué)診所內(nèi)的主治醫(yī)師卻常不愿意診治屬于法定保險(xiǎn)公司的患者，因無論其屬于哪家法定保險(xiǎn)公司，均不會(huì)給教師或主治醫(yī)師帶來附加收入。而這種情況適用于所有醫(yī)師、醫(yī)院。尚無保險(xiǎn)公司有關(guān)于針對某些疾病有良好治愈效果的醫(yī)師名單，也無保險(xiǎn)公司對于某類醫(yī)院的某類手術(shù)應(yīng)盡量避免，或某類醫(yī)院的某類手術(shù)值得推薦。德國醫(yī)藥保險(xiǎn)公司的競爭直到現(xiàn)在所帶來的是，年輕人及健康人能從衛(wèi)生系統(tǒng)中獲益，老人及患者則只能維持存活。

4.2 德國衛(wèi)生系統(tǒng)的現(xiàn)實(shí)狀況 一項(xiàng)關(guān)于德國不同保險(xiǎn)類型患者就診等候時(shí)間的調(diào)查報(bào)告顯示，法定保險(xiǎn)公司的患者與私人保險(xiǎn)公司的患者間的就診等待時(shí)間存在極為明顯的不同。在該報(bào)告所列出的對比中，法定保險(xiǎn)公司的患者等候時(shí)間均比私人保險(xiǎn)公司的患者至少多200%以上。造成這一現(xiàn)象的根本原因在于醫(yī)師對患者的選擇，而醫(yī)師選擇患者的考慮因素中，患者所能帶來的收入是很重要的因素之一。而在這方面，私人保險(xiǎn)公司的患者相比法定保險(xiǎn)公司的患者則明顯能夠給醫(yī)師的收入帶來相當(dāng)可觀的改善。

因此，世界聞名的德國衛(wèi)生系統(tǒng)，實(shí)際上是不公平和無效果。癌癥患者在法國或瑞典生存的時(shí)間更長，因其能被更好的診治；雖然德國預(yù)防系統(tǒng)是全歐洲第二昂貴的，但預(yù)防措施在德國實(shí)際上不起作用。而由于醫(yī)師所接受的蹩腳的教育，造成醫(yī)師的知識通常也有缺陷。

醫(yī)學(xué)的相關(guān)工作，需要從業(yè)醫(yī)師時(shí)刻保持與世界醫(yī)療科研水平同步的知識更新。英語在當(dāng)前世界各方面的強(qiáng)勢地位，使德語在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的作用遠(yuǎn)沒有20世紀(jì)初那樣巨大。而這種地位的改變，也使得德國醫(yī)師與世界同步自我提高的過程因英語的阻礙而充滿阻礙。

4.3 德國執(zhí)業(yè)醫(yī)師面臨的困境 許多德國衛(wèi)生專家及相應(yīng)的調(diào)查報(bào)告均指出［3-5］，當(dāng)前衛(wèi)生系統(tǒng)中有關(guān)醫(yī)師方面的當(dāng)務(wù)之急是家庭醫(yī)師的巨大缺少。這種缺失在未來還將進(jìn)一步擴(kuò)大。德國家庭醫(yī)師缺少的最主要原因是家庭醫(yī)師在所有醫(yī)師分科中的平均收入最低，且家庭醫(yī)師的工作時(shí)間最長，工作環(huán)境最差，壓力是幾乎所有醫(yī)師中最大的。如家庭醫(yī)師一般多在非城市的地區(qū)執(zhí)業(yè)，其經(jīng)常面臨獨(dú)自值班和到患者家中出診的這些專業(yè)醫(yī)師在醫(yī)院中所遭遇不到的行醫(yī)環(huán)境。這樣顯著的差異，使家庭醫(yī)師的缺失成為一種必然。

5 針對德國執(zhí)業(yè)醫(yī)師現(xiàn)狀的改革

雖然德國的衛(wèi)生系統(tǒng)存在著或多或少的問題，但其基本模式始終是世界各國中相對先進(jìn)的。隨著相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业暮粲鹾蛷V大民眾認(rèn)識的提高，德國衛(wèi)生系統(tǒng)的改革也被提到相對緊迫的日程中。

5.1 家庭醫(yī)師的改革 首當(dāng)其沖的便是關(guān)于醫(yī)師教育的改革。通過至少6年半的醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)，才能造就出一個(gè)合格的醫(yī)師。而當(dāng)前德國的醫(yī)師總數(shù)雖然居發(fā)達(dá)國家前列，但其中專業(yè)醫(yī)師與家庭醫(yī)師的具體分布極不均衡。在經(jīng)過漫長的學(xué)習(xí)、實(shí)習(xí)和考試后，大部分醫(yī)學(xué)生均將收入更高的專業(yè)醫(yī)師作為自己的目標(biāo)。但實(shí)際上，家庭醫(yī)師在整個(gè)國家的衛(wèi)生系統(tǒng)中處于更加重要的一環(huán)。同樣經(jīng)過長時(shí)間的學(xué)習(xí)，可在隨后工作和收入上，卻體現(xiàn)巨大的不均衡。這樣的不均衡不但影響醫(yī)師的工作積極性，還對整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)的運(yùn)行造成難以消除的影響。

而事實(shí)上，家庭醫(yī)師的存在，不但可以使患者能夠更加方便的就醫(yī)，還能夠使患者等待時(shí)間明顯縮短，并使患者所患的疾病得到初步診治，若為重癥危癥或是一些憑借家庭醫(yī)師所處條件無法治療的疾病時(shí)，家庭醫(yī)師可以根據(jù)自己受到的嚴(yán)格專業(yè)訓(xùn)練在第一時(shí)間對患者進(jìn)行初步處理，待患者病情初步穩(wěn)定后，再將其轉(zhuǎn)入具備更加完善醫(yī)療條件的綜合醫(yī)院或是相應(yīng)的專科醫(yī)院。若能在德國真正實(shí)現(xiàn)這一設(shè)想，則會(huì)令醫(yī)療系統(tǒng)高效率運(yùn)行，也將使患者受到更為嚴(yán)密的醫(yī)療保護(hù)。這是德國的人口分布相對分散的特點(diǎn)所決定的。為了達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，德國衛(wèi)生系統(tǒng)必須針對不同分科的醫(yī)師直接收入通過國家行政與法規(guī)調(diào)節(jié)的手段進(jìn)行調(diào)整。必須提高家庭醫(yī)師收入及工作環(huán)境的改善。而相應(yīng)的醫(yī)師分布也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)钠胶猓锤?、更年輕的家庭醫(yī)師?？梢酝ㄟ^相應(yīng)的政策與法規(guī)進(jìn)行適當(dāng)引導(dǎo)。如可以對執(zhí)業(yè)的家庭醫(yī)師稅率進(jìn)行一定的傾斜，相應(yīng)提高家庭醫(yī)師的收入。也應(yīng)當(dāng)通過國家健康系統(tǒng)的資金對家庭醫(yī)師的診療條件進(jìn)行改革，如與區(qū)域內(nèi)住戶的電腦聯(lián)網(wǎng)對本區(qū)域發(fā)生的急危癥做出快速反應(yīng)。5.2 醫(yī)師再學(xué)習(xí)能力的提高 改革的第二個(gè)重點(diǎn)則是醫(yī)師獲取知識能力的提高。醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)是一條十分漫長的道路。德國衛(wèi)生法中所規(guī)定的6年半的學(xué)習(xí)時(shí)間固然能夠培養(yǎng)出基礎(chǔ)知識足夠優(yōu)良的德國執(zhí)業(yè)醫(yī)師，但現(xiàn)今的科技發(fā)展迅速，醫(yī)學(xué)科技更是飛速進(jìn)步，可能存在醫(yī)學(xué)生進(jìn)入醫(yī)學(xué)院時(shí)的前沿科技在其畢業(yè)時(shí)就已落伍。因此在醫(yī)師的教育中不但應(yīng)注重對醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)知識的傳授，還應(yīng)特別注重對醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。而在當(dāng)前的德國社會(huì)，學(xué)習(xí)能力的一個(gè)最突出的表現(xiàn)就是英語能力。隨著美國在當(dāng)今國際社會(huì)的強(qiáng)勢地位，英語延續(xù)其國際通用語言地位。世界絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)論文均以英語為內(nèi)容載體。而非英語母語國家的人就必然會(huì)存在語言門檻的問題。德國也不例外。所以為保持與國際先進(jìn)醫(yī)療科技的同步，應(yīng)提高德國醫(yī)師的英語水平。只有在能無任何障礙的閱讀醫(yī)學(xué)專業(yè)論著后，才能保證德國醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)的先進(jìn)性。同時(shí)通過法律法規(guī)的手段半強(qiáng)制性使醫(yī)師進(jìn)行不斷的學(xué)習(xí)，也是德國和各州衛(wèi)生主管部門必須考慮的。

6 對于我國可能的借鑒

德國的衛(wèi)生制度歷經(jīng)近百余年的變革，取得如今被世人所稱道的地位。雖然存在醫(yī)師分布不均衡、醫(yī)師繼續(xù)學(xué)習(xí)能力薄弱等問題，但德國關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的取得的相關(guān)規(guī)定，卻是值得各國深思。特別是對目前正處于醫(yī)改局面下的我國，可以通過對以上德國相關(guān)醫(yī)師制度的考察與分析，由以下兩點(diǎn)找到對中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)相關(guān)情況的借鑒之處：（1）中國的衛(wèi)生制度從根本上不同于德國。中國的特殊國情決定我國不但缺少醫(yī)師的質(zhì)量，同時(shí)也缺少醫(yī)師的數(shù)量。專業(yè)醫(yī)師與社區(qū)醫(yī)師在我國的數(shù)量均低于世界平均水平。而其中社區(qū)醫(yī)師的缺失如同德國的家庭醫(yī)師的缺失一樣，均為當(dāng)前醫(yī)師制度的最迫切的改革出發(fā)點(diǎn)。我國也應(yīng)仿照德國，將基層醫(yī)師與基層醫(yī)院作為整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)的基石，只有通過穩(wěn)固的基層醫(yī)療組織，才能達(dá)到對整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的充分高效利用。（2）外語能力也是我國在醫(yī)師培訓(xùn)中所無法避開的問題。漢語文字系統(tǒng)與歐洲字母系統(tǒng)間的天然差異，使我國學(xué)生在學(xué)習(xí)英語時(shí)，比德國學(xué)生更為困難，也必然影響后期對醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的理解與吸收。在我國應(yīng)當(dāng)對于社區(qū)醫(yī)師與綜合醫(yī)院中的?？漆t(yī)師采取不同的措施對待。如社區(qū)醫(yī)師可僅通過閱讀相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的翻譯文章來了解當(dāng)前世界醫(yī)學(xué)知識的動(dòng)態(tài)，而專科醫(yī)師則應(yīng)當(dāng)通過自身的語言能力獨(dú)自閱讀自己?？频淖钚抡撐?，保證自己醫(yī)學(xué)知識的隨時(shí)更新，使自己能更好的利用自己的醫(yī)學(xué)知識為廣大人民提供相應(yīng)的診治。

［1］ Bundes?rzteordnung,Gesundheitsrecht,München,Deutscher Taschenbuch Verlag,2009:107-127．

［2］ Approbationsordnung für ?rzte,Gesundheitsrecht,München,Deu tscher Taschenbuch Verlag,2009:129-155．

［3］ Karl Lauterbach, Gesund im kranken System, Berlin, Rowohlt Berlin, 2009:1-224．

［4］ Renate Hartwig, Der verkaufte Patient, München, Pattloch,2008:1-301．

［5］ Dr．Eckart von Hirschhausen, Arzt-Deutsch / Deutsch-Arzt,München, Langenscheidt KG,2007:1-128．

100700 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院（徐昊）100700 北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院（王志偉）

*通信作者