金晶，錢家成，應(yīng)鋒君，沙達(dá)沖

基層醫(yī)院開展腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)可行性探討

金晶，錢家成，應(yīng)鋒君，沙達(dá)沖

目的評(píng)價(jià)基層醫(yī)院應(yīng)用腹腔鏡開展腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床效果。方法回顧性分析344例成人腹股溝疝的臨床資料，208例為開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)，136例為腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，比較兩種術(shù)式手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院費(fèi)用及術(shù)后復(fù)發(fā)率等情況。結(jié)果兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。兩組均無戳孔疝、腸管損傷和機(jī)械性腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥（需要手術(shù)干預(yù)）發(fā)生；腹腔鏡組切口感染、腹股溝區(qū)疼痛持續(xù)時(shí)間及尿潴留發(fā)生率明顯低于開放組（均＜0.05），但兩組血清腫發(fā)生率及復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。結(jié)論有硬件條件及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的縣級(jí)醫(yī)院可開展腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)治療，可取得良好的臨床效果。

疝；腹股溝；疝手術(shù)，無張力修補(bǔ)術(shù)

腹股溝疝是外科常見病，現(xiàn)代外科在腹股溝疝的治療上先后經(jīng)歷了有張力疝修補(bǔ)術(shù)、無張力疝修補(bǔ)術(shù)及腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)3個(gè)主要階段[1]。從20世紀(jì)90年代世界各地逐漸開始引入腹腔鏡治療腹股溝疝開始[2]，隨著腹腔鏡設(shè)備在我國(guó)縣級(jí)醫(yī)院逐漸普及，基層醫(yī)院開展腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)逐步成熟。本文回顧性分析344例成人腹股溝疝手術(shù)患者的臨床資料，探討基層醫(yī)院開展腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年10月至2015年10月浙江省慈溪市第三人民醫(yī)院收治的成人腹股溝疝344例，其中208例手術(shù)方式為開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)（開放組），136例為腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（腹腔鏡組），手術(shù)由同組醫(yī)師完成，術(shù)前均經(jīng)B超檢查診斷為腹股溝疝，擇期手術(shù)治療，排除嵌頓疝患者；術(shù)式選擇由患者自主決定，隨訪12個(gè)月根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組2003年版修訂稿分型[3]，腹腔鏡組Ⅰ型6例，Ⅱ型53例，Ⅲ型63例，Ⅳ型14例；開放組Ⅰ型12例，Ⅱ型80例，Ⅲ型93例，Ⅳ型23例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)硬膜外麻醉，常規(guī)斜形切口約6 cm，逐層切開找到疝囊，將疝囊于精索內(nèi)后方分離至疝囊頸，高位結(jié)扎，用網(wǎng)塞填至疝環(huán)內(nèi)。精索后方放置聚丙烯補(bǔ)片（包括華理普和善釋補(bǔ)片），大小約10 cm×5 cm，補(bǔ)片分別固定于腹內(nèi)斜肌、腹股溝韌帶、恥骨結(jié)節(jié)及聯(lián)合腱等組織，逐層關(guān)閉切口，術(shù)后砂袋加壓8 h。

1.2.2 腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)全身麻醉下行經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，采用Dion YM技術(shù)[4]，補(bǔ)片選用10 cm×15cm的超普（Ethicon）或3DMax（Bard），術(shù)后砂袋加壓8 h。

1.3 觀察指標(biāo)采用門診和電話隨訪，每3個(gè)月隨訪一次，詢問患者術(shù)后恢復(fù)情況及腹股溝區(qū)是否有包塊再突出。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（切口感染、血清腫、尿潴留、腹股溝區(qū)疼痛持續(xù)時(shí)間）及術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較兩組均無戳孔疝、腸管損傷和機(jī)械性腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥（需要手術(shù)干預(yù)）發(fā)生；腹腔鏡組切口感染、腹股溝區(qū)疼痛持續(xù)時(shí)間及尿潴留發(fā)生率明顯低于開放組（均＜0.05），但兩組血清腫發(fā)生率及復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。見表3。

3 討論

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)目前有3種術(shù)式，腹腔鏡腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)、經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)及完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)。腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)中補(bǔ)片可對(duì)腸管腐蝕而造成粘連，并且其復(fù)發(fā)率較高，此術(shù)式已被大多數(shù)外科醫(yī)生放棄[5]。而經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)的學(xué)習(xí)曲線短于完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)[6]，完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)是直接在腹膜前間隙操作，普外科醫(yī)師對(duì)腹膜前間隙的解剖不是很了解，在開展完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)前先積累一定數(shù)量的經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)驗(yàn)是有必要的。因此，本院開展初期選擇經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)，可以更快的掌握此項(xiàng)技術(shù)，為進(jìn)一步開展完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)打下基礎(chǔ)。目前關(guān)于腹腔鏡與開放手術(shù)的手術(shù)時(shí)間報(bào)道不一，本研究?jī)山M手術(shù)時(shí)間無明顯差異，筆者認(rèn)為手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短主要取決于術(shù)者的操作熟練程度。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，但是隨著手術(shù)例數(shù)的增加，手術(shù)時(shí)間會(huì)明顯縮短。推薦基層醫(yī)院開展腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)可首先經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)。

本院開展的經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)和傳統(tǒng)開放腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的初步體會(huì)：（1）微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期恢復(fù)快效果顯著，經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后平均住院天數(shù)均優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)組。雖然住院費(fèi)用高于開放組，主要在于麻醉、補(bǔ)片及疝釘?shù)馁M(fèi)用較昂貴，這是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)推廣受限的原因之一。但近年來，文獻(xiàn)報(bào)道＜4 cm的初發(fā)性斜疝可不固定補(bǔ)片[7]，且隨著科技的發(fā)展，新型材料的出現(xiàn)，費(fèi)用也會(huì)有一定的下降；有利的臨床數(shù)據(jù)背后是患者術(shù)后能早期恢復(fù)并減少住院周期，而且由于疼痛輕、恢復(fù)快，節(jié)省的間接費(fèi)用有可能超過手術(shù)本身的額外花費(fèi)，并可獲得更好的生命質(zhì)量[8]。對(duì)于雙側(cè)疝和隱匿疝患者，優(yōu)勢(shì)更加明顯[9]。（2）本文結(jié)果顯示，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為尿潴留、血清腫及切口感染，開放組中尿潴留及切口感染發(fā)生率較腹腔鏡組高，主要原因可能與蛛網(wǎng)膜下腔麻醉及脊椎麻醉、深度及切口較大、切口下脂肪液化有關(guān)。（3）遠(yuǎn)期臨床效果肯定，經(jīng)12個(gè)月隨訪，兩組復(fù)發(fā)率無顯著差異，說明在基層醫(yī)院開展腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)是安全可行的。

表1 兩組一般資料

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較

綜上所述，經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，正被越來越多的人所接受，相信隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)例數(shù)的增長(zhǎng)，其臨床效果和社會(huì)效益將得到提高。

[1]李光新,于振海.腹股疝修補(bǔ)術(shù)的回顧與進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2009,12 (10):882-883.

[2]路夷平,張能維,合比爾,等.腹腔鏡完全腹膜外徑路腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)98例[J].中華普通外科雜志,2010,25(5):377-380.

[3]馬頌章,李基業(yè),鄭民華.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案(2003年修訂稿)[J].中華外科雜志,2004,42(14): 834-836.

[4] Dion YM, Morin J. Laparoscopic inguinal he-rniorrhaphy[J]. Can J Surg, 1992,35(2):209-212.

[5] Jin J, Rosen MJ. Laparoscopic versus openventral herniarepair[J]. Surg Clin North Am,2008, 88(5):1083-1100.[6] Leibl BJ, Jager C, Kraft B, et al. Laparoscopichernia repair-TAPP or/and TEP[J]? Langenbecks Arch Surg, 2005,390(2):77-82.

[7] Tam KW, Liang HH, Chai CY. Outcomesof staple fixation of mesh versus nonfixationin laparoscopic total extraperitoneal inguinalrepair: a meta-analysis of randomized controlledtrials[J]. World J Surg,2010,2010,34(12):3065-3074.

[8] Myers E, Browne KM, Kavanagh DO, et al.Laparoscopic (TEP) versus Lichtensteininguinal hernia repair: a com-parison ofquality-of-life outcomes[J]. World J Surg,2010,34(12):3059-3064.

[9] Lee SL, Sydorak RM, Lau ST. Laparoscopiccontralateralgroin exploration: is it cost ffective[J].J Pediatr Surg,2010,45(4):793-795.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.045

R656.2

A

1671-0800(2016)12-1628-02

2016-09-10

（本文編輯：陳志翔）

315324浙江省慈溪，慈溪市第三人民醫(yī)院

金晶，Email：47182390@ qq.com