盛芝仁，陳明君，林海燕，張紅娟，施美梅，郭曉嵐，呂琳

品管圈活動(dòng)降低ICU患者呼吸道多重耐藥菌感染率的效果觀察

盛芝仁，陳明君，林海燕，張紅娟，施美梅，郭曉嵐，呂琳

品管圈；多重耐藥菌；重癥監(jiān)護(hù)室

在我國(guó)醫(yī)院感染中下呼吸道感染發(fā)病率占首位[1]。由于新型廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，醫(yī)院感染特別是多重耐藥菌（MDRO）感染的患病率和病死率逐年上升，尤其重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者，病情危重、復(fù)雜，以及侵襲性操作多等原因，病死率更高[2]。MDRO感染已成為醫(yī)院感染管理的重要內(nèi)容[3]。品管圈（QCC）是指由同一部門(mén)人員自發(fā)組成品質(zhì)管理活動(dòng)小組，小組成員在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)的原則下，以全員參與的方式對(duì)工作場(chǎng)所的質(zhì)量管理項(xiàng)目進(jìn)行分析，解決存在的問(wèn)題，以達(dá)到提升工作質(zhì)量的目的[4]。寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU 2014年3—10月以此為主題，開(kāi)展QCC活動(dòng)，呼吸道耐藥菌感染率明顯降低，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 成立QCC小組包括1名副主任護(hù)師、4名主管護(hù)師、5名護(hù)師、3名護(hù)士、1名呼吸師和2名住院醫(yī)師，共16人。由副主任護(hù)師擔(dān)任輔導(dǎo)員，對(duì)本次活動(dòng)予以指導(dǎo)及建議。由圈員討論選舉1名護(hù)師為圈長(zhǎng)，活動(dòng)主題為降低患者呼吸道MDRO的感染率，圈名為藍(lán)精靈圈，活動(dòng)實(shí)施日期為2014年3—10月。

1.2 現(xiàn)狀把握、設(shè)定目標(biāo)及要因解析2014年4—5月ICU收治的537例患者的痰培養(yǎng)結(jié)果顯示，感染33例，感染率為6.33%。本題的圈能力為55%；目標(biāo)值=現(xiàn)況值－現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力，得出目標(biāo)值=4.08%。圈員應(yīng)用魚(yú)骨圖，從人員、氣道、物品和環(huán)境方面進(jìn)行分析，找出導(dǎo)致MDRO感染的原因，最終確定院感知識(shí)培訓(xùn)不夠、環(huán)境消毒不到位、呼吸機(jī)管路護(hù)理不規(guī)范、氣道護(hù)理存在不足、氣道護(hù)理相關(guān)物品的管理、手衛(wèi)生依從性不足為主要原因，見(jiàn)封四彩圖1。

1.3 擬定對(duì)策

1.3.1 院感知識(shí)培訓(xùn)（1）由院感質(zhì)控員負(fù)責(zé)每月1次院感相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，實(shí)習(xí)及進(jìn)修生入科前參加院感知識(shí)培訓(xùn)。每季度進(jìn)行院感知識(shí)考試，前3名進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)；（2）每天晨間大交班時(shí)由組長(zhǎng)匯報(bào)科內(nèi)MDRO感染情況，提高重視并關(guān)注MDRO患者的接觸隔離落實(shí)情況；（3）制作MDRO監(jiān)測(cè)表，及時(shí)反饋MDRO的分布與目標(biāo)監(jiān)測(cè)情況。

1.3.2 規(guī)范環(huán)境消毒（1）改用一次性消毒濕巾擦拭床單位及物表；（2）制定床單終末消毒流程，保潔員考核合格后方可上崗；（3）根據(jù)環(huán)境消毒要求制定不同頻次的環(huán)境消毒核查表，要求保潔員每天對(duì)環(huán)境消毒的完成情況進(jìn)行登記，院感質(zhì)控員每天有重點(diǎn)的進(jìn)行衛(wèi)生檢查。

1.3.3 規(guī)范呼吸機(jī)管路管理其主要問(wèn)題為積水杯傾倒不及時(shí)，終末大積水杯傾倒不規(guī)范。對(duì)策：（1）副班同志輪流進(jìn)行呼吸機(jī)管路安裝考核，杜絕接口不易旋開(kāi)的積水杯裝入；（2）自制終末大積水杯排水管，方便大積水杯內(nèi)冷凝水的引流；（3）利用簡(jiǎn)易裝置抬高呼吸機(jī)延長(zhǎng)管，防止積水返流入氣道；（4）院感質(zhì)控員、呼吸治療師、組長(zhǎng)加強(qiáng)督查，經(jīng)常提醒床邊護(hù)士。

1.3.4 落實(shí)人工氣道常規(guī)護(hù)理（1）氣囊壓每班監(jiān)測(cè)1次，使人工氣道氣囊壓維持在25～30 cmH2O（1 cmH2O≈98 kPa）[5]。（2）聲門(mén)下吸引4 h一次針筒抽吸，每次實(shí)際量記錄流程單上，病例質(zhì)控小組定期檢查記錄情況。對(duì)引流量多者（4 h抽吸量超過(guò)5 ml）2 h抽吸1次，做好交接班。（3）制作床頭抬高角度標(biāo)識(shí)，提醒床頭抬高大于30°，每天2次組長(zhǎng)監(jiān)督床頭抬高情況并記錄。（4）加強(qiáng)口腔護(hù)理：口插管患者每天3次使用西吡氯胺含漱液進(jìn)行口腔沖洗，每天更換牙墊及固定繩；氣管切開(kāi)患者每天2次使用西吡氯胺棉球進(jìn)行口腔護(hù)理；沒(méi)有人工氣道的患者常規(guī)每天2次口腔護(hù)理，對(duì)于咳嗽咳痰多，又不會(huì)吐痰者按需床旁備口腔護(hù)理用品，隨時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理，保證口腔內(nèi)無(wú)痰液潴留。

1.3.5 統(tǒng)一氣道護(hù)理相關(guān)物品的管理（1）改用有蓋的吸引連接管，用后頭端蓋帽子并掛于掛鉤上，干燥保存，每天更換；（2）呼吸機(jī)霧化吸入器用后清洗干凈，放于無(wú)菌治療巾內(nèi)保存，停霧化醫(yī)囑后送供應(yīng)室消毒；（3）每張床頭吊塔上備簡(jiǎn)易呼吸器，一人一用，終末送供應(yīng)室消毒。

1.3.6 加強(qiáng)手衛(wèi)生督查（1）加強(qiáng)宣教尤其是對(duì)新入科人員、學(xué)生、進(jìn)修生的培訓(xùn)；（2）護(hù)士長(zhǎng)、呼吸師、院感質(zhì)控護(hù)士分別每周隨機(jī)抽時(shí)間督查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，觀察對(duì)象包括ICU全體成員、護(hù)工、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生以及來(lái)會(huì)診的專(zhuān)科醫(yī)生，存在問(wèn)題當(dāng)場(chǎng)提醒，并實(shí)名記錄在手衛(wèi)生督查表上，每月統(tǒng)計(jì)并反饋；（3）家屬探視時(shí)間安排辦公班護(hù)士負(fù)責(zé)探視人員的手衛(wèi)生落實(shí)。

2 結(jié)果

呼吸道耐藥菌感染發(fā)生率明顯下降。2014年7—8月共收治649例，呼吸道耐藥菌感染23例，感染率為3.54%。感染率由6.33%降至3.54%，出目標(biāo)達(dá)成率為124%，進(jìn)步率62.8%。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率，2014年4—5月VAP發(fā)生率為15‰，2014年7—8月發(fā)生率為8‰。VAP發(fā)生率明顯下降?；顒?dòng)前后，全員在解決問(wèn)題能力、責(zé)任心、溝通能力、學(xué)習(xí)積極性、團(tuán)隊(duì)凝聚力、集體榮譽(yù)感等方面都顯著提高。見(jiàn)圖1。

3 討論

實(shí)施QCC可有效降低ICU患者呼吸道MDRO感染的發(fā)生率，同時(shí)也降低了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。本文結(jié)果顯示，實(shí)施QCC后呼吸道MDRO感染的發(fā)生率為3.54%，QCC前發(fā)生率為6.33%。圈員應(yīng)用魚(yú)骨圖，從人員、氣道、物品和環(huán)境方面進(jìn)行分析，找出導(dǎo)致呼吸道MDRO感染的原因，并對(duì)存在問(wèn)題的進(jìn)行分析，制訂計(jì)劃，及時(shí)提供并不斷完善改進(jìn)措施和方案，使ICU呼吸道MDRO感染管控措施更加科學(xué)化、合理化，做到了呼吸道MDRO感染患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離，有效降低了呼吸道MDRO的發(fā)生率，同時(shí)也降低了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

實(shí)施QCC可提高護(hù)理人員感染控制措施的執(zhí)行率。醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的病原菌是醫(yī)院感染的主要致病菌。ICU的護(hù)士、護(hù)工手的微生物污染嚴(yán)重，接觸患者污物后未洗手時(shí)手帶菌率為100%[6]。物體表面、被服多個(gè)部位采樣結(jié)果與患者痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)的病原菌一致[7]。通過(guò)QCC使護(hù)理人員意識(shí)到盡管戴手套可以減少70%～80%的手污染，只戴手套而不注意手衛(wèi)生的做法只是保護(hù)自己而不能避免細(xì)菌的傳播[8]，從而加強(qiáng)手衛(wèi)生意識(shí)及提高手衛(wèi)生執(zhí)行率。

圖1 無(wú)形成果雷達(dá)圖

QCC是全員參與的團(tuán)隊(duì)活動(dòng)，將科學(xué)管理和人性管理結(jié)合在一起，讓團(tuán)隊(duì)成員自覺(jué)地參與活動(dòng)，使自己享有更高的自由權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)[9]。QCC是一項(xiàng)尊重人性的質(zhì)量管理活動(dòng)，基于人人都想做好事情的理念，讓每一位成員有熱情參與工作，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，鍛煉了個(gè)人的語(yǔ)言表達(dá)能力和觀察能力，提升了自身的綜合素質(zhì)，并在工作中獲得更大的滿足感與成就感。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.077

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1671-0800(2016)12-1679-03

2016-11-01

（本文編輯：孫海兒）

315020寧波，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

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