范海燕，伊芳，曲淑艷，劉鳳霞

妊娠晚期血漿D-二聚體水平對(duì)不良妊娠結(jié)局的影響

范海燕，伊芳，曲淑艷，劉鳳霞

目的探討妊娠晚期血漿D-二聚體(D-D)水平對(duì)不良妊娠結(jié)局的影響。方法將246例正規(guī)產(chǎn)檢并分娩的孕晚期（≥34周）孕婦按照血漿D-D水平分為D-D升高組（＞400 g/L，=68例）及D-D正常組（≤400 g/L，=178例），記錄兩組一般臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，并比較兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況，利用回歸方程分析血漿D-D水平與不良妊娠結(jié)局發(fā)生的關(guān)系。結(jié)果D-D升高組血紅蛋白（Hb）低于D-D正常組，而超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）均高于D-D正常組（均＜0.05）。D-D升高組羊水污染、新生兒窒息、胎兒窘迫、低體質(zhì)量?jī)撼錾示哂贒-D正常組（均＜0.05）。產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破發(fā)生率亦高于D-D正常組（均＜0.05）。Logistic回歸分析顯示：血漿D-D水平增高是胎兒及新生兒不良結(jié)局、產(chǎn)婦妊娠不良結(jié)局發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其余因素如hs-CRP、Scr亦是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而Hb則為保護(hù)性因素。結(jié)論隨著妊娠晚期血漿D-D水平的不斷增高，孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增大，可能是不良結(jié)局發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，該時(shí)期孕婦血漿D-D水平應(yīng)當(dāng)值得臨床關(guān)注。

妊娠；不良結(jié)局；D-二聚體

相關(guān)研究顯示，妊娠過(guò)程中機(jī)體中各器官系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)一系列的生理性變化，其中孕婦的凝血功能被激活，表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，與此同時(shí)機(jī)體亦能夠代償性的激活纖溶系統(tǒng)[1]。雖然孕婦機(jī)體適度的高凝狀態(tài)能夠降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，但當(dāng)凝血與纖溶系統(tǒng)發(fā)生紊亂后就會(huì)顯著增加孕婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。D-二聚體（D-D）目前被認(rèn)為是一種反映機(jī)體纖溶及高凝狀態(tài)的生化標(biāo)記物。相關(guān)研究顯示[3]，妊娠期女性中D-D水平較非妊娠者增高，且隨著孕周的增加，其水平亦呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)。目前，關(guān)于妊娠晚期D-D水平與孕婦不良妊娠結(jié)局關(guān)系的報(bào)道較少；本研究旨在探討妊娠晚期血漿D-二聚體（D-D）水平對(duì)不良妊娠結(jié)局的影響，為臨床評(píng)估妊娠結(jié)局提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院2014年6月至2016年1月246例正規(guī)產(chǎn)檢并分娩的孕晚期（≥34周）孕婦，排除雙胎及以上的多胎妊娠、嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病、造血系統(tǒng)疾病、前置胎盤(pán)、妊娠期合并癥及并發(fā)癥、近期服用影響凝血、纖溶活性的藥物者。將246例孕婦按照入院后的血漿D-D水平分為D-D升高組(＞400 g/L，=68例）及D-D正常組(≤400 g/L，=178例）。

1.2 觀察指標(biāo)及方法（1）記錄患者的一般臨床資料，如年齡、孕周、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、產(chǎn)次、收縮壓（SBP）、舒張壓（SDP）、以及生化指標(biāo)如天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT）、血紅蛋白（Hb）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）。（2）入院后次日清晨抽取空腹靜脈血，血漿D-D測(cè)定采用免疫比濁法（日本SYSMEX公司生產(chǎn)的CA-1500型全自動(dòng)血凝儀；D-D試劑盒產(chǎn)自日本積水化學(xué)工業(yè)株式會(huì)社，D-D參考值0～400 g/L）。（3）記錄妊娠不良結(jié)局[4-5]：包括兩個(gè)方面胎兒及新生兒不良結(jié)局（羊水過(guò)少、羊水污染、新生兒窒息、胎兒窘迫及低體質(zhì)量?jī)海┘爱a(chǎn)婦妊娠不良結(jié)局（產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)及胎膜早破）。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)。多因素相關(guān)分析采用二分類(lèi)回歸分析。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較兩組年齡、孕周、BMI、產(chǎn)次、SBP及SDP比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)（均＞0.05），D-D升高組血紅蛋白（Hb）低于D-D正常組，而超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）高于D-D正常組（均＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組不良妊娠結(jié)局的比較D-D升高組羊水污染、新生兒窒息、胎兒窘迫、低體質(zhì)量?jī)喊l(fā)生率均高于D-D正常組（均＜0.05）。產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破發(fā)生率亦高于D-D正常組（均＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

D-D是由凝血過(guò)程中生成的交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)過(guò)纖溶酶作用而形成的降解產(chǎn)物，D-D水平直接反映了機(jī)體繼發(fā)性纖溶活性，亦是反映機(jī)體高凝狀態(tài)與纖溶亢進(jìn)理想的生化標(biāo)記物。機(jī)體中凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)存在著緊密聯(lián)系，凝血過(guò)程激活后常常伴隨著纖溶過(guò)程的激活，纖維蛋白生成越多，其降解產(chǎn)物之一的D-D就會(huì)生成越多[6]。妊娠期由于孕婦機(jī)體內(nèi)雌、孕激素合成增多，引起肝臟的合成分泌相關(guān)凝血因子如Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅻ等增多，孕婦外周血處于高凝狀態(tài)；另外，隨著孕周的不斷增加，孕婦胎盤(pán)局部可出現(xiàn)一定程度的缺血或絨毛壞死，導(dǎo)致部分滋養(yǎng)葉碎片進(jìn)入外周血循環(huán)，之后在肺循環(huán)中被纖溶酶溶解，誘發(fā)孕婦體內(nèi)釋放大量凝血酶，引起高凝狀態(tài)出現(xiàn)[6-7]。此外，孕婦機(jī)體在出現(xiàn)高凝狀態(tài)的同時(shí)，可自發(fā)啟動(dòng)繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)，引起D-D水平不斷升高。

妊娠期孕婦機(jī)體內(nèi)處于適度的正常生理狀態(tài)的高凝狀態(tài)，能夠有利于孕婦產(chǎn)后有效、快速地止血，與此同時(shí)孕婦體內(nèi)纖溶與凝血系統(tǒng)處于高水平的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，能夠清除子宮螺旋動(dòng)脈以及靜脈竇內(nèi)血栓，有利于子宮內(nèi)膜修復(fù)再生。但孕婦機(jī)體過(guò)度的高凝狀態(tài)引起的凝血與纖溶系統(tǒng)失衡能夠引起諸多妊娠期并發(fā)癥，早產(chǎn)死產(chǎn)、胎盤(pán)早剝或者反復(fù)流產(chǎn)[8-9]。本研究結(jié)果顯示，D-D升高組新生兒不良結(jié)局（羊水過(guò)少、羊水污染、新生兒窒息、胎兒窘迫及低體質(zhì)量?jī)海┘爱a(chǎn)婦妊娠不良結(jié)局（產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)及胎膜早破）發(fā)生率高于D-D正常組（均＜0.05）；通過(guò)多因素回歸方程矯正混雜因素后顯示，血漿D-D水平增高是胎兒及新生兒不良結(jié)局、產(chǎn)婦妊娠不良結(jié)局發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這些結(jié)果提示了隨著妊娠晚期血漿D-D水平的不斷增高，孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增大，孕婦血漿D-D水平應(yīng)當(dāng)值得臨床醫(yī)師的注意。機(jī)體內(nèi)D-D含量增高可沉積在內(nèi)皮細(xì)胞表面形成纖維蛋白沉積物，引起毛細(xì)血管床的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及氧氣運(yùn)輸或交換障礙[10]，嚴(yán)重者導(dǎo)致胎盤(pán)血流灌注低下、螺旋動(dòng)脈栓塞甚至胎盤(pán)血栓形成，引起早產(chǎn)、胎膜早破及低體質(zhì)量?jī)旱惹闆r發(fā)生。此外，D-D增高，機(jī)體處于高凝狀態(tài)，循環(huán)血液黏稠度增大，加重心臟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者出現(xiàn)心肌缺血或心力衰竭，可顯著增加不良妊娠發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

表1 兩組一般臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較

表2 兩組不良妊娠結(jié)局的比較例（%）

表3 不良妊娠結(jié)局的多因素Logistic回歸分析

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.033

R714.25

A

1671-0800(2016)12-1607-03

2016-09-01

（本文編輯：姜曉慶）

311121杭州，杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院

范海燕，Email：haiyan08f@163.com