涂榮祖，陳慶武，徐丘卡

妊娠合并支氣管哮喘132例診治分析

涂榮祖，陳慶武，徐丘卡

目的分析妊娠合并支氣管哮喘孕婦母嬰并發(fā)癥的情況，并評(píng)價(jià)治療效果。方法回顧性分析132例妊娠合并哮喘病例臨床資料特點(diǎn)，觀察其臨床療效以及母嬰并發(fā)癥情況。結(jié)果132例妊娠合并哮喘孕婦中，有效控制例數(shù)為123例，有效控制率為93.2%；未控制9例，均為病情嚴(yán)重程度為Ⅳ級(jí)患者。首診后孕期中有哮喘急性發(fā)作的51例（38.6%），且均為病情嚴(yán)重程度Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)的患者。其中30例短期靜脈應(yīng)用了甲基強(qiáng)的松龍治療，劑量80～200 mg/d，療程2～5 d。病情嚴(yán)重程度分級(jí)越高，靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素用藥率也越高，Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)分別為52.8%（19/36）和73.3%（11/15），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）?？刂平M患者78例，非控制組患者54例。其中有2例患者因擔(dān)心用藥影響胎兒而要求中期引產(chǎn)。兩組子癇前期或子癇、妊娠期糖尿病、早產(chǎn)和低出生體質(zhì)量兒發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），流產(chǎn)、產(chǎn)后出血、需手術(shù)分娩發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。結(jié)論妊娠合并支氣管哮喘孕期的處理應(yīng)包括患者的教育、病情的評(píng)估和監(jiān)測、環(huán)境因素的控制以及合理的階梯式用藥方案在內(nèi)的綜合性措施，才能較好達(dá)到哮喘控制的目標(biāo)，降低孕期母嬰不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。中度以上病情的患者，哮喘急性發(fā)作的快速控制通常需要短期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

妊娠；哮喘；并發(fā)癥；急性發(fā)作

妊娠期支氣管哮喘可以導(dǎo)致一系列孕期母嬰并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的增加，是妊娠內(nèi)科合并癥處理中非常重要的臨床問題之一，也是哮喘管理中的一種特殊情況。這一特殊時(shí)期既要控制哮喘從而降低母嬰不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，又要避免藥物對(duì)胎兒可能帶來的危害。美國哮喘教育和預(yù)防項(xiàng)目組織（NAEPP）1993年首次制定了妊娠期哮喘的治療指南，并于2005年發(fā)布NAEPP 2004指南更新[1]，為妊娠期哮喘的用藥提出了重要的指導(dǎo)原則。筆者收集2012年5月至2016年1月收治的妊娠合并哮喘患者的臨床診治情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集內(nèi)科門急診就診的妊娠合并哮喘患者132例，年齡21～36歲，平均（26.5±7.6）歲；孕周11～39周，平均（28.3±8.9）周；其中孕前有哮喘史的86例（65.2%），孕期新診斷哮喘46例（34.8%）；37例28.0%有過敏性鼻炎及蕁麻疹等其他過敏性疾病史（除哮喘外）。入選標(biāo)準(zhǔn)：單胎和首次妊娠；既往無除哮喘外其他心肺基礎(chǔ)疾病史；既往有哮喘病史者，自末次月經(jīng)至首次就診時(shí)無哮喘發(fā)作或首次發(fā)作并就診；妊娠期新診斷的哮喘患者需首次發(fā)作并就診。排除標(biāo)準(zhǔn)：自末次月經(jīng)至首次就診時(shí)有大于一次的哮喘發(fā)作史；既往有糖尿病、高血壓病史；有任何其他需使用或不宜使用糖皮質(zhì)激素治療，或不宜使用2受體激動(dòng)劑治療的相關(guān)疾病和臨床情況。

1.2 治療方法哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)、病情嚴(yán)重程度的評(píng)估和控制水平的判斷均參照文獻(xiàn)[2]。哮喘控制階梯用藥方案參照NAEPP哮喘和妊娠工作組2004指南更新[1]。所有入選病例根據(jù)哮喘治療前病情嚴(yán)重程度分級(jí)情況，分別給予不同的起始階梯用藥方案，盡快達(dá)到和維持哮喘的良好控制。132例患者臨床分級(jí)診治情況見表1。

督促患者每月定期復(fù)診以評(píng)估哮喘控制水平，并根據(jù)哮喘控制水平?jīng)Q定升階梯和降階梯治療。對(duì)于患者日常治療基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性發(fā)作建議立即就診。積極消除或遠(yuǎn)離過敏源，積極防治呼吸道感染。根據(jù)低氧血癥的嚴(yán)重程度采用不同的氧療方式，氧療目標(biāo)：血氧分壓（PaO2）≥70 mmHg（1mmHg≈0.133 kPa），血氧飽和度（SaO2）≥95%。立即給予速效2受體激動(dòng)劑萬托林反復(fù)間隔或持續(xù)霧化吸入，同時(shí)霧化吸入布地奈德。經(jīng)初始治療，1h內(nèi)療效反應(yīng)不滿意的及時(shí)給予短期靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍。同時(shí)申請產(chǎn)科會(huì)診評(píng)估胎兒情況，產(chǎn)科處理遵循產(chǎn)科意見。

在哮喘日常管理和急性發(fā)作處理的同時(shí)，重視對(duì)患者的教育，包括對(duì)哮喘的正確認(rèn)識(shí)，對(duì)孕期用藥疑慮的解釋，和如何正確使用吸入裝置等，以提高患者治療依從性。

1.3 分組和觀察指標(biāo)所有病例至分娩結(jié)束時(shí)根據(jù)哮喘控制水平，按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)支氣管哮喘防治指南（2008）標(biāo)準(zhǔn)，分為控制組（即指南中定義的完全控制組）和非控制組（包括指南中定義的部分控制組和未控制組）。觀察兩組子癇前期或子癇、妊娠期糖尿病、流產(chǎn)、產(chǎn)后出血、需手術(shù)分娩、早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量兒及先天性畸形兒等妊娠相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

132例妊娠合并哮喘孕婦中，有效控制例數(shù)為123例（93.2%），其中完全控制78例，部分控制45例；未控制9例（6.8%），均為病情嚴(yán)重程度為Ⅳ級(jí)的患者。

首診后孕期中有哮喘急性發(fā)作的51例（38.6%），且均為病情嚴(yán)重程度Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)的患者。其中30例短期靜脈應(yīng)用了甲基強(qiáng)的松龍治療，劑量80～200mg/d，療程2～5 d。病情嚴(yán)重程度分級(jí)越高，靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素用藥率也越高，Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)分別為52.8%（19/36）和73.3%（11/15），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=1.80，＞0.05）。

控制組患者78例，非控制組患者54例。其中有2例患者因擔(dān)心用藥影響胎兒而要求中期引產(chǎn)。兩組子癇前期或子癇、妊娠期糖尿病、早產(chǎn)和低出生體質(zhì)量兒發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），流產(chǎn)、產(chǎn)后出血、需手術(shù)分娩發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。見表2。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，妊娠合并哮喘孕婦，母體子癇前期、前置胎盤、妊娠期糖尿病及需手術(shù)分娩等風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；胎兒早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量兒及先天性畸形等風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加[3-5]。胡文勝等[6]報(bào)道，妊娠合并哮喘如病情未經(jīng)控制可以明顯增加母嬰圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)病率和病死率。筆者對(duì)132例妊娠合并哮喘患者，按指南要求進(jìn)行了優(yōu)化管理，使得哮喘總有效控制率達(dá)到了93.2%，妊娠期母嬰各種不良并發(fā)癥的發(fā)生率控制在一個(gè)較低水平，無一例先天性畸形兒出生。非控制組臨床并發(fā)癥的發(fā)生率均較控制組的為高，非控制組子癇前期或子癇、妊娠期糖尿病、早產(chǎn)和低出生體質(zhì)量兒發(fā)生率均顯著高于控制組（均＜0.05）。這說明哮喘的有效控制能夠降低母嬰不良并發(fā)癥的發(fā)生率。

有研究發(fā)現(xiàn)合并哮喘的孕婦妊娠期間哮喘急性發(fā)作的發(fā)生率可高達(dá)6%[7-8]。而本組妊娠期哮喘急性發(fā)作的發(fā)生率則為38.6%（51/132），明顯高于國外的數(shù)據(jù)；這可能因?yàn)楸窘M新診斷的哮喘病例就有46例，占34.8%，且都是妊娠期首次發(fā)病而診斷，從而推高了哮喘急性發(fā)作的發(fā)生率。如果剔除這部分病例，既往哮喘史合并妊娠其在孕期哮喘急性發(fā)作的發(fā)生率則為6.4%（5/78），與上述報(bào)道接近。本組資料顯示，哮喘病情嚴(yán)重程度Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)的患者孕期更容易出現(xiàn)哮喘的急性發(fā)作（58.8%），病情嚴(yán)重程度Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)的患者，為及時(shí)有效控制哮喘的急性發(fā)作，常需聯(lián)合應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素治療。本組資料在哮喘日常藥物治療上采用沙丁胺醇聯(lián)合布地奈德吸入療法，在哮喘急性發(fā)作時(shí)及時(shí)聯(lián)合短期靜脈應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍，取得了較好的臨床療效，同時(shí)也沒有出現(xiàn)藥物導(dǎo)致胎兒不良情況的發(fā)生。

本組2例患者因始終顧忌用藥對(duì)胎兒的影響，最終要求中期引產(chǎn)。也說明孕期哮喘管理中對(duì)患者的教育顯得非常重要，也是取得良好治療依從性的關(guān)鍵。指南通過大量現(xiàn)有研究表明，與藥物治療對(duì)母嬰健康帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)相比，哮喘未控制和哮喘急性發(fā)作本身對(duì)母嬰的預(yù)后影響更大。

表1 132例妊娠合并哮喘患者臨床分級(jí)診治情況

表2 控制組與非控制組臨床并發(fā)癥發(fā)生率的比較例（%）

哮喘急性發(fā)作并不意味就要終止妊娠，即使重癥哮喘急性發(fā)作經(jīng)及時(shí)有效的治療后仍可繼續(xù)妊娠直至分娩。僅極少部分危重哮喘或哮喘持續(xù)發(fā)作，又同時(shí)合并其他產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥者，為防止胎兒窘迫及病情加重，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。本組剖宮產(chǎn)20例，均為重度子癇前期和前置胎盤等產(chǎn)科因素所致。

[1] AEPP expert panel report.Managing asthmaduring pregnancy: recommendationsfor pharmacologic treatment-2004 update[J].J Allergy Clin Immunol,2005,115(1):34-46.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185.

[3] Mendola P, Laughon S K, Mannisto T I, et al.Obstetric complications among US womenwith asthma[J].Am J Obstet Gynecol,2013,208(2): 121-127.

[4] Demissie K, Breckenridge MB, RhoadsGG. Infant and maternal outcomes in thepregnancies of asthmatic women[J]. Am JRespir Crit CareMed, 1998,158(4):1091-1095.

[5] Macmullen NJ,Shen JJ, Tymkow C. Adversematernal outcomes in women withasthma versus women without asthma[J].Appl Nurs Res, 2010, 23(1): e9-e13.

[6]胡文勝,張治芬.妊娠合并支氣管哮喘急性發(fā)作的發(fā)病特點(diǎn)及治療原則[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2008,43(1):29-31.

[7]Ali Z,Ulrik CS.Incidence and risk factors for exacerbations of asthma during pregnancy[J].J Asthma Allergy,2013,6 (6):53-60.

[8]Namazy JA,Murphy VE,Powell H,et al. Effects of asthma severity,exacerbations and oral corticosteroids on perinatal out comes[J].Eur Respir J,2013,41(5): 1082-1090.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.032

R714.253

A

1671-0800(2016)12-1605-02

2016-06-09

（本文編輯：姜曉慶）

315012寧波，寧波市婦女兒童醫(yī)院

涂榮祖，Email：turongzu@163.com