周福春，黃晶，王春雪

卒中除涉及運(yùn)動(dòng)、語言等功能損害以外，精神障礙也是其常見伴發(fā)癥狀之一，卒中相關(guān)精神障礙的發(fā)生率可高達(dá)20%～70%。國(guó)外研究表明，卒中后抑郁等常見精神障礙是患者功能預(yù)后不良和生活質(zhì)量低下的重要危險(xiǎn)因素[1]。提高授課教師對(duì)此內(nèi)容的教學(xué)意識(shí)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)本科生、研究生和住院醫(yī)師早期識(shí)別和正確處置腦血管病相關(guān)精神障礙的能力至關(guān)重要，本文將就此進(jìn)行闡述。

1 卒中相關(guān)精神障礙教學(xué)中的問題

卒中相關(guān)精神障礙在聯(lián)絡(luò)會(huì)診精神醫(yī)學(xué)中占有很重要的地位，是醫(yī)學(xué)生在本科精神病教學(xué)中需要掌握的重點(diǎn)，也是神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生人文醫(yī)學(xué)理念和素養(yǎng)的重要契機(jī)[2-3]。傳統(tǒng)上，精神病學(xué)臨床教學(xué)多在精神科?？漆t(yī)院進(jìn)行，其門診和住院患者的主體是所謂的“功能性精神病”，如精神分裂癥、雙相障礙、抑郁癥等，精神科臨床教師的知識(shí)結(jié)構(gòu)和訓(xùn)練背景也以診斷和治療“功能性精神病”為主，而對(duì)于器質(zhì)性精神障礙的教學(xué)投入的精力相對(duì)較少。另一方面，神經(jīng)病學(xué)教學(xué)更重視運(yùn)動(dòng)、感覺、反射等陽性體征的識(shí)別，關(guān)注疾病的定性和定位診斷，而容易忽視患者情感變化、認(rèn)知功能、精神病性癥狀等高級(jí)神經(jīng)功能改變，臨床實(shí)踐中對(duì)精神狀態(tài)檢查重視不夠。

卒中相關(guān)精神障礙在本科精神病學(xué)教學(xué)中屬于“腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙”，這部分學(xué)時(shí)數(shù)少，內(nèi)容繁雜，是教學(xué)的難點(diǎn)。另外，雖然卒中相關(guān)精神障礙的理論授課在精神科?？漆t(yī)院，但典型的患者集中于綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，造成理論授課和臨床帶教難以有機(jī)地結(jié)合在一起，從而影響教學(xué)效果。

2 教學(xué)措施

2.1 在教學(xué)方面強(qiáng)調(diào)精神科與神經(jīng)科的結(jié)合卒中相關(guān)精神障礙的理論授課教師最好由具有豐富的聯(lián)絡(luò)會(huì)診精神醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)的精神科醫(yī)師擔(dān)當(dāng)，結(jié)合具體會(huì)診中的案例進(jìn)行教學(xué)，并且與學(xué)生強(qiáng)調(diào)此章節(jié)的實(shí)踐內(nèi)容更多地會(huì)在神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行。另一方面，神經(jīng)病學(xué)臨床教師應(yīng)注重培養(yǎng)神經(jīng)科教師對(duì)卒中相關(guān)精神障礙相關(guān)知識(shí)和精神檢查的技能，提高教師的人文醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，在腦血管病臨床帶教中重視卒中相關(guān)精神障礙的教學(xué)，在實(shí)習(xí)課上結(jié)合具體典型患者，給學(xué)生展示常見綜合征，如卒中后抑郁、血管性癡呆等。

對(duì)于精神科住院醫(yī)師的培養(yǎng)，帶教老師要強(qiáng)調(diào)神經(jīng)系統(tǒng)檢查的重要性，因?yàn)橛邢喈?dāng)一部分器質(zhì)性疾病是以精神障礙作為首發(fā)癥狀的。對(duì)于神經(jīng)科住院醫(yī)師，帶教老師應(yīng)引導(dǎo)其將臨床訪談和精神檢查技能用于卒中患者的診療中，如首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院曾試點(diǎn)由具備中國(guó)醫(yī)師人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師作為指導(dǎo)教師，以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)在校學(xué)生為對(duì)象，以加強(qiáng)與患者及其家屬建立和諧關(guān)系作為重點(diǎn)訓(xùn)練目標(biāo)，對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行人文醫(yī)學(xué)見習(xí)課，取得了很好的效果。

2.2 重視鑒別診斷教學(xué) 鑒別診斷是卒中相關(guān)精神障礙的教學(xué)重點(diǎn)。一般來說，卒中相關(guān)精神障礙符合腦器質(zhì)性精神障礙的一般特點(diǎn)，即在卒中發(fā)作的急性期和病情嚴(yán)重的個(gè)體可表現(xiàn)為急性腦病綜合征，以意識(shí)障礙為基本癥狀，伴精神活動(dòng)的全面紊亂；在病情較輕的個(gè)體和恢復(fù)期，可表現(xiàn)為腦衰弱綜合征，類似神經(jīng)癥的一些表現(xiàn)，如頭昏、心慌、煩躁等；在慢性腦損害階段可表現(xiàn)為慢性腦病綜合征（癡呆綜合征）。但除了這些共性，卒中相關(guān)精神障礙的常見綜合征也有其個(gè)別特點(diǎn)，如卒中后抑郁。下面以卒中后抑郁為例，說明鑒別診斷的教學(xué)要點(diǎn)。

卒中后抑郁需要與老年期抑郁及血管性癡呆等疾病鑒別診斷。卒中后抑郁的診斷要點(diǎn)為卒中病史、符合抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)、兩者在時(shí)間上相關(guān)聯(lián)。老年抑郁患者的特點(diǎn)是自我主訴心境低落者較少見，而軀體不適主訴較多，患軀體疾病和認(rèn)知功能損害多見，另外精神病性抑郁、精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲滯、明顯的功能退縮、疑病和自責(zé)等癥狀多見，而且年齡越大，患者自感抑郁者越少。老年抑郁患者可出現(xiàn)記憶力、計(jì)算力、理解和判斷能力等全面的認(rèn)知功能下降，被稱為“抑郁性假性癡呆”[4]。血管性癡呆的早期也可出現(xiàn)情緒低落、易悲哀、易激動(dòng)和傷感，多伴有頭痛、睡眠障礙、食欲不振、心悸等軀體不適感和疲乏、注意力不集中等抑郁的常見癥狀。但仔細(xì)詢問病史及認(rèn)知功能測(cè)試?？砂l(fā)現(xiàn)患者近事記憶和執(zhí)行功能減退等表現(xiàn)。隨著記憶損害的進(jìn)一步發(fā)展，計(jì)算力、定向力、理解力均有不同程度減退。也可出現(xiàn)強(qiáng)哭、強(qiáng)笑、假性延髓性麻痹的癥狀，和（或）幻覺、妄想、木僵等精神癥狀，智能損害呈階梯式加重，最終有可能進(jìn)展到嚴(yán)重癡呆[5]。

綜上所述，卒中患者常伴各種精神癥狀，其病因復(fù)雜、表現(xiàn)多樣，對(duì)于治療和預(yù)后具有重要意義，無論對(duì)于醫(yī)學(xué)本科生、研究生還是住院醫(yī)師的教學(xué)，都具有挑戰(zhàn)性。只有通過精神科和神經(jīng)科帶教老師的共同努力，重視早期識(shí)別和鑒別診斷，才能使得“科學(xué)知識(shí)人文化，人文文化科學(xué)化”，實(shí)現(xiàn)卒中相關(guān)精神障礙的教學(xué)工作在理論授課和臨床實(shí)習(xí)方面取得突破，使學(xué)生將掌握的相關(guān)知識(shí)和技能帶到未來的臨床實(shí)踐中，最終更好地服務(wù)患者。

[1] AYERBE L，AYIS S，WOLFE C D，et al. Natural history，predictors and outcomes of depression after stroke：systematic review and meta-analysis[J]. Br J Psychiatry，2013，202（1）：14-21.

[2] 王春雪，石玉芝，張寧. 從關(guān)注卒中患者情感障礙入手，提升血管神經(jīng)病學(xué)專業(yè)研究生的人文素養(yǎng)——淺談卒中后抑郁教學(xué)體會(huì)[J]. 中國(guó)卒中雜志，2015，10（11）：986-988.

[3] 劉艷芳，周衡. 將人文醫(yī)學(xué)理念融入腦血管病臨床見習(xí)課的實(shí)踐與探索[J]. 中國(guó)卒中雜志，2014，9（7）：620-621.

[4] 季建林. 老年抑郁障礙的診治進(jìn)展[J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2013，27（9）：774-776.

[5] 蒲凡，孟紅旗. 血管性癡呆的分類、臨床與診斷進(jìn)展

[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14（21）：201-202.