我國目前卒中發(fā)病率約為151.91/10萬，同時我國缺血性卒中發(fā)病率仍以每年8.7%的速度增長[1]。中國腦血管病一級預(yù)防指南指出，卒中已經(jīng)成為單病種致死、致殘率最高的疾病[2]，而導(dǎo)致卒中發(fā)病率和死亡率迅速攀升的根源，是人群卒中危險因素水平不斷上升。世界各國卒中防控經(jīng)驗表明，針對卒中危險因素，采取有效管理措施，可避免80%的卒中發(fā)生[3-5]。因此，減輕卒中經(jīng)濟負擔的最佳途徑還是預(yù)防[6]。具有高血壓、糖尿病、心房顫動或瓣膜性心臟病、吸煙、血脂異常，很少進行體育運動，明顯超重或肥胖，卒中家族史中3項及以上危險因素，或有短暫性腦缺血發(fā)作，或既往有卒中者及3類兼有者均評定為卒中高危人群[7]。1998年WAGNER提出慢病管理模式，可通過專業(yè)、完整的體檢達到對慢性病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)，從而維護個體的健康[8]。經(jīng)過探索，芬蘭、日本、美國等都建立了自己的管理模式[9-10]，對當?shù)氐男难芗膊〉嚷圆∑鸬搅撕芎玫姆乐巫饔谩Ｎ覈m有很多關(guān)于健康管理效果評價方面的研究[11-12]，但對健康管理的具體可行模式報道還甚少。本文就卒中高危人群的管理現(xiàn)狀進行綜述，為建立卒中高危人群的管理模式提供借鑒。

1 高危人群管理現(xiàn)狀

1.1 基于國家層面卒中高危人群管理政策 近年，卒中的一級預(yù)防正逐漸受到重視，干預(yù)的對象主要是全人群或高危人群。我國自上世紀70年代開展社區(qū)人群心腦血管病干預(yù)研究以來，有效提高了高血壓的檢出率、管理和控制，降低了卒中危險因素的水平。為了進一步做好卒中高危人群的管理工作，我國于2012年頒布了卒中高危人群篩查和干預(yù)試點項目管理辦法，分別在6個省的40個項目縣篩查和干預(yù)了卒中高危人群80萬例，對40歲以上的常住人口進行篩選，篩選出的高危人群進行隨訪、督導(dǎo)、用藥等規(guī)范化管理。歐美國家針對全人群開展了一系列的研究，其中具有代表性的有芬蘭北卡勒里研究、美國斯坦福五城市研究、美國明尼蘇達心臟健康項目、瑞士國家研究計劃和德國心血管預(yù)防計劃等[9，13]。SIVENIUS等[14]的研究指出，由于北卡勒里研究的實施，10年間芬蘭卒中的發(fā)生率和死亡率顯著下降，首發(fā)卒中男性平均每年下降2%，女性為1.7%。日本在東北部農(nóng)村進行了社區(qū)高血壓控制計劃，結(jié)果顯示，在30～69歲和70歲以上年齡組卒中的發(fā)病率分別下降了66%和64%。

1.2 基于醫(yī)院層面卒中高危人群的管理模式

1.2.1 基于健康體檢平臺的卒中高危人群管理模式 針對卒中高危人群建立依托信息管理系統(tǒng)的院外篩查網(wǎng)絡(luò)，設(shè)立卒中篩查門診，聯(lián)合多學科進行高危人群篩查，進行數(shù)據(jù)的采集、追蹤、整理和處理，為醫(yī)療決策提供依據(jù)[15]。發(fā)揮健康體檢平臺的優(yōu)勢，根據(jù)卒中8項危險因素對卒中高危人群進行分層管理。荷蘭基于心房顫動指南的基礎(chǔ)上開發(fā)了決策支持系統(tǒng)[16]，該系統(tǒng)具有實時、不間斷的監(jiān)測功能，并能通過現(xiàn)場演示，PDF手冊和視頻演示3種途徑對具有心房顫動的卒中高危人群進行培訓，781例患者使用了該系統(tǒng)后結(jié)果顯示該系統(tǒng)可以增加患者對遵醫(yī)行為的依從性。朱蘭惠等[17]對廣州市4376名健康體檢者進行卒中篩查，結(jié)果卒中高危人群檢出率為19.77%。對檢出的卒中高危人群的危險因素進行全面治療和干預(yù)，對中、低危人群則給予健康生活方式的指導(dǎo)，幫助改變其不良的生活方式從而達到預(yù)防卒中的目的。結(jié)果顯示，干預(yù)后的相關(guān)危險因素水平較干預(yù)前明顯改善。雷芬芳等[18]對110例卒中高危人群在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上進行網(wǎng)絡(luò)互動式教育，干預(yù)組定期上傳健康教育圖文資料和網(wǎng)絡(luò)課件，6個月后結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組健康知識知曉程度及遵醫(yī)行為顯著高于對照組。

1.2.2 護理咨詢門診的管理模式 卒中護理咨詢門診主要針對初次篩出的高危人群，由具有豐富卒中專業(yè)知識及臨床護理經(jīng)驗的護士作為出診專家，為卒中高?；颊咛峁┙】抵笇?dǎo)。內(nèi)容主要包括疾病知識、個體化健康教育、告知各指標的控制目標等，趙江麗等[19]對95例卒中高危人群根據(jù)個體情況給予護理干預(yù)，就診6個月后給予電話隨訪，經(jīng)過6個月的卒中護理咨詢門診的干預(yù)，95例患者對卒中相關(guān)知識的知曉率、自我管理能力依從性有明顯提升。

1.3 基于社區(qū)層面卒中高危人群的管理模式

1.3.1 社區(qū)干預(yù)模式 社區(qū)干預(yù)模式是充分利用社區(qū)醫(yī)療資源，為居民建立健康檔案，了解每個居民的生活習慣、健康狀況、及時掌握居民的疾病動態(tài)；根據(jù)不同人群需要，采用不同干預(yù)方式。對高危個體實行強化干預(yù)，通過建檔、疾病指導(dǎo)，每1個月進行電話回訪，了解患者的疾病控制情況，并有針對性地制定干預(yù)重點，結(jié)合患者自我管理模式，采取積極的預(yù)防措施[20]。THRIFT等[21]的多中心隨機對照試驗將320例患者隨機分到個體化管理組和常規(guī)組，個體化管理組接受社區(qū)護士的管理和教育，在3、6、12、18個月時評估危險評分并根據(jù)評分修改管理計劃，結(jié)果顯示，個體化管理組能更好地控制風險因素。王名晶等[22]對北京市社區(qū)的部分卒中高危人群進行1年的干預(yù)，包括隨訪宣教、監(jiān)測基礎(chǔ)病控制情況、督促按處方治療及指導(dǎo)健康生活方式等，結(jié)果顯示，經(jīng)干預(yù)后干預(yù)對象的卒中防治知識知曉率、規(guī)律治療率、生活習慣改變率均優(yōu)于干預(yù)前。褚建東[23]對河南省333例卒中高危人群進行社區(qū)預(yù)防綜合干預(yù)，包括開展健康大講堂，發(fā)放宣傳彩頁，發(fā)放控鹽勺等工具，監(jiān)測相關(guān)指標，個體化指導(dǎo)用藥等，2年后經(jīng)干預(yù)的高危人群的血脂、血糖、血壓、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、同型半胱氨酸水平下降，頸動脈硬化斑塊程度減輕，抗凝抗聚藥物更加規(guī)范，煙酒、高鹽高脂少蔬菜、運動少等不良生活方式明顯改善。

1.3.2 家庭醫(yī)生制管理模式 家庭醫(yī)生式服務(wù)是一種新型的“以人為本”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，其核心是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊，遵循充分告知、自愿簽約、自由選擇、規(guī)范服務(wù)的原則通過充分整合醫(yī)療資源，為患者提供連續(xù)性、全程性、個體化、主動性、綜合性的照顧[24]，被世界衛(wèi)生組織稱為最經(jīng)濟、最適宜的管理模式。由于家庭醫(yī)生對居民健康狀況熟悉，有利于提高居民的依從性，便于疾病的跟蹤、隨訪和干預(yù)。上海市松江區(qū)采取該模式，對簽約家庭成員進行健康體檢、健康檔案的建立及更新、定期篩查慢性病，并對慢性病患者及高危人群提供健康咨詢和管理，結(jié)果顯示，高血壓人群管理率達60.7%，社區(qū)慢性病篩查覆蓋率達90.6%[25]。

1.3.3 自我管理模式 目前國內(nèi)的自我管理大多依托社區(qū)護理開展，通過教給患者自我管理所需的知識、技能，來幫助患者建立健康促進行為，是目前慢病管理中應(yīng)用的最多的管理模式。自我管理模式常通過提高自我效能實現(xiàn)，它是指讓患者相信自己有能力執(zhí)行和實現(xiàn)某一行為目標[26]。FRYER等[27]的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，自我管理模式能有效提高卒中高危人群生活質(zhì)量和自我效能感。FLETCHER等[28]對5952例平均年齡為69歲的高血壓患者分別進行自我管理和常規(guī)監(jiān)測，自我管理組通過告知患者血壓的控制目標并教會患者進行血壓的自我監(jiān)測，隨訪1年之后結(jié)果顯示，自我管理組與常規(guī)組相比1年內(nèi)收縮壓降低5.4 mmHg。這表明良好的自我管理行為是卒中高危人群降低卒中的發(fā)病率，改善卒中高危人群的健康行為。MCMANUS等[29]對59個家庭醫(yī)療中心的555例患者和高危人群進行卒中和高危人群血壓控制目標和自我管理試驗的非盲隨機臨床試驗，對干預(yù)組進行血壓自我監(jiān)測管理的培訓，并和試驗對象一起制定降壓藥方案，1年之后對兩組的收縮壓差別進行分析，結(jié)果顯示，與常規(guī)對照相比，自我監(jiān)測血壓和降壓藥物的自我管理能顯著降低1年時收縮壓，且干預(yù)作用的效果在實驗的1年時間內(nèi)是持續(xù)且逐漸增強的。王晴晴等[30]采用協(xié)同護理模式為高危人群及家屬提供知識指導(dǎo)、技能指導(dǎo)及信息導(dǎo)航服務(wù)，讓高危人群參與到疾病的管理，6個月的干預(yù)結(jié)果顯示，自我管理能充分發(fā)揮高危人群的主觀能動性，節(jié)約醫(yī)療資源，提高社區(qū)卒中高危人群的健康行為和自理能力。

2 目前存在的問題

2.1 卒中高危人群健康觀念薄弱，病情和疾病知識知曉率低 健康觀念是影響行為的主要原因，對卒中相關(guān)知識認識不夠是全世界范圍內(nèi)普遍存在的問題。我國學者的很多研究都表明卒中高危人群對卒中相關(guān)知識的知曉率低[31-34]。李娟[35]對深圳市10 240例卒中高危人群進行篩查和管理，結(jié)果顯示，大部分患者不知道自己存在安全隱患。LIM等[36]和O'CALLAGHAN等[37]分別對新加坡和愛爾蘭地區(qū)的人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)卒中高危人群對預(yù)警信號知識、危險因素和溶栓治療知識知曉率低。對卒中的主要危險因素、預(yù)警癥狀和不良生活方式危害的知曉率低，缺乏相關(guān)預(yù)防和治療知識，這些都會直接影響卒中高危人群的管理。醫(yī)院和社區(qū)應(yīng)對篩查出的高危人群根據(jù)年齡、文化水平等進行多種形式的健康指導(dǎo)，增強人群的健康觀念。

2.2 卒中高危人群管理未個體化 卒中篩查與防治健康教育規(guī)范明確指出，預(yù)防卒中應(yīng)給居民創(chuàng)建健康促進場所，營造健康生活方式的支持環(huán)境，對不同目標人群提供相應(yīng)的健康行為指導(dǎo)。目前我國卒中高危人群干預(yù)措施主要為集體開展防治宣傳教育、生活方式干預(yù)和用藥指導(dǎo)等，研究顯示，盡管多項研究表明，對卒中的集體干預(yù)是有效的，但由于卒中是一項多危險因素疾病，個體存在危險因素差異，需要的干預(yù)也具有差異性，所以卒中的干預(yù)要達到最佳效果，必須進行個體化的管理，才能有效地降低危險因素的水平。

2.3 卒中高危人群管理需求大，家庭資源利用度低 由于社會、心理、不良生活方式等因素的影響，卒中高危人群的比例不斷增加，導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)需求量大。黃敏[38]提出應(yīng)用以整理（seiri）、整頓（seiton）、清掃（seiso）、清潔（seiketsu）和習慣（shitsuke）組成的“5S”理念，以家庭為單位發(fā)揮健康管理主導(dǎo)人的作用，有利于家庭成員養(yǎng)成良好的生活習慣、降低慢病發(fā)生的風險。對家庭成員進行卒中基本知識的培訓，由家庭成員督促卒中高危人群改變其不良生活方式、定期服藥、定時監(jiān)測各項指標，能有效防止卒中的發(fā)生。但目前以家庭為單位的管理模式應(yīng)用少，該模式且主要用于慢病患兒或糖尿病患者，鮮少用于卒中高危人群，對卒中高危人群的管理未能調(diào)動家庭資源，家庭成員的作用沒有合理的得到利用。

2.4 社區(qū)人員衛(wèi)生服務(wù)能力不足 目前全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員都存在綜合素質(zhì)低的問題，不管是學歷、職稱，還是受訓的比例均較低[39]。董四五等[40]對所有在沙井街道的衛(wèi)生服務(wù)中心工作的200名全科醫(yī)生進行調(diào)查，結(jié)果顯示，該社區(qū)全科醫(yī)生卒中知識整體欠缺，大部分醫(yī)生無法回答出卒中發(fā)生的全部危險因素，且主要的回答集中在高血壓、糖尿病和高血脂等方面，對生活方式的危險因素認識不足。管理人員對疾病知識的掌握程度直接影響其對人群的管理能力，但對管理人員能力提高的方法等尚無明確的指導(dǎo)性建議或規(guī)范，這些因素都是卒中高危人群規(guī)范化管理實施的阻力因素。

2.5 醫(yī)院、社區(qū)、家庭及個人未形成合力的聯(lián)動，管理不成系統(tǒng) 我國尚沒有形成卒中高危人群的管理流程，醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)體系碎片化問題比較突出，卒中高危人群管理工作中涉及的各部門沒有配合分工。醫(yī)院與社區(qū)對卒中高危人群的管理“各起爐灶”，其中很多工作內(nèi)容和程序交錯重復(fù)，造成了衛(wèi)生資源的浪費、管理的脫節(jié)、患者信息的脫節(jié)、護理服務(wù)的脫節(jié)。高圓圓等[41]在醫(yī)院-社區(qū)管理模式的基礎(chǔ)上構(gòu)建了醫(yī)院-社區(qū)-患者-志愿者一體化慢病管理新模式，試點6個月之后對參與該項目的專家、志愿者、醫(yī)務(wù)人員等進行訪談，該項目的短期效果得到了大家的一致認可，認為該模式能提高慢病管理效率，改善自我管理行為和生活質(zhì)量。

2.6 缺乏系統(tǒng)的高危人群管理共享平臺 目前國內(nèi)外都還沒有形成卒中的防治體系，缺少卒中高危人群管理的公共平臺，無法實現(xiàn)各部門的緊密銜接。要達到更好地對國家卒中管理政策執(zhí)行、監(jiān)督和評估的目的，必須建立公共的管理平臺，實現(xiàn)動態(tài)資料的監(jiān)測與管理，共享卒中高危人群的電子病歷和管理資料，使其具備隨時動態(tài)評估和雙向轉(zhuǎn)診的功能。健康中國2030中指出，要推進醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的應(yīng)用。

3 發(fā)展方向

綜上所述，卒中高危人群管理現(xiàn)狀及人群需求決定了卒中高危人群管理的重要性，健康中國2030中指出，要創(chuàng)建醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式，建立專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、綜合和?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“三位一體”的重大疾病防控機制。明確政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和家庭、個人等各方在健康管理方面的責任，完善健康管理服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)流程，建立基于互聯(lián)網(wǎng)+的卒中高危人群管理平臺。目前單一的管理模式已經(jīng)無法滿足卒中高危人群管理需求，建立卒中高危人群動態(tài)管理檔案，開展卒中及其危險因素監(jiān)測，構(gòu)建合理的預(yù)防、篩查及管理體系，制定出可操作性強的卒中高危人群規(guī)范化管理流程，使醫(yī)院、社區(qū)、家庭和個人之間形成一個無縫隙良性聯(lián)動是未來的發(fā)展方向，同時也滿足個性化服務(wù)和精準化醫(yī)療的需求，對降低我國卒中發(fā)病率、致殘率、死亡率有著深遠的意義。

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