陳鍔峰 駱明 錢輝 陳華煒 孫陳軍 章月江

對(duì)沖性雙額葉腦挫裂傷并發(fā)腦中心疝的臨床分析

陳鍔峰 駱明 錢輝 陳華煒 孫陳軍 章月江

目的探討對(duì)沖性雙額葉腦挫裂傷并發(fā)腦中心疝的臨床特點(diǎn)，手術(shù)時(shí)機(jī)和方法。方法回顧性分析2011年1至2015年5月收治于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院神經(jīng)外科的31例對(duì)沖性雙額葉腦挫裂傷并發(fā)腦中心疝患者的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)特征、手術(shù)方法和治療效果。結(jié)果隨訪1年，根據(jù)GOS評(píng)分，恢復(fù)良好24例，占77.42%；重殘5例，占16.13%；死亡2例，占6.45%。結(jié)論根據(jù)CT提示的血腫量、挫傷腦組織及周圍水腫范圍計(jì)算占位體積，結(jié)合側(cè)腦室前夾角大于120°，或意識(shí)進(jìn)行性下降，積極采取手術(shù)治療，及時(shí)清除顱內(nèi)血腫及挫傷失活腦組織，去骨瓣解除腦受壓是救治這類顱腦損傷的關(guān)鍵。

對(duì)沖性；腦挫裂傷；腦中心疝

對(duì)沖性雙額葉腦挫裂傷是一種常見(jiàn)的重型顱腦損傷，早期意識(shí)障礙較輕，但病情發(fā)展快，常引起腦中心疝，一旦錯(cuò)過(guò)搶救時(shí)機(jī)，致死率高。選取自2011年1月至2015年5月收治于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院神經(jīng)外科的急性對(duì)沖性雙額葉腦挫裂傷并發(fā)腦中心疝患者31例進(jìn)行回顧性分析，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取自2011年1月至2015年5月收治于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院神經(jīng)外科的急性對(duì)沖性雙額葉腦挫裂傷并發(fā)腦中心疝患者31例，男性21例，女性10例，年齡16～70歲，平均年齡41.3歲。受傷原因：車禍傷20例，墜落傷7例，擊打傷4例；入院GCS評(píng)分，＞8分21例，＜8分10例。

二、影像學(xué)檢查

CT掃描提示雙額葉斑點(diǎn)狀高密度影伴不規(guī)則片狀低密度水腫區(qū)，中線結(jié)構(gòu)移位＜10 mm 15例，雙側(cè)腦室受壓變形14例，腦室系統(tǒng)正常無(wú)移位2例，其中21例伴有枕骨骨折。

三、臨床表現(xiàn)

31例患者入院時(shí)均有意識(shí)障礙，其中嗜睡21例，淺昏迷5例，中度昏迷例3例，深昏迷2例。呼吸節(jié)律正常者19例，深大呼吸3例，潮式呼吸4例，呼吸淺快5例。雙側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反應(yīng)存在22例；一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，光反應(yīng)消失并伴有潮式呼吸4例；雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，光反應(yīng)遲鈍或消失5例。按Plum中心疝分期標(biāo)準(zhǔn)，本組間腦期21例，中腦-橋腦上部期5例，橋腦下部-延髓期3例，延髓期2例。

四、治療

本組患者入院后均采取常規(guī)的腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、保持呼吸道通暢、脫水降顱壓等治療，并動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT，如治療過(guò)程中患者出現(xiàn)下列情況之一，則考慮手術(shù)干預(yù)：（1）復(fù)查見(jiàn)側(cè)腦室前夾角進(jìn)行性增加，并＞120°；（2）顱腦CT顯示環(huán)池、鞍上池、腳間池壓閉塞；（3）明顯煩躁，意識(shí)進(jìn)行性下降，瞳孔變小。其中采用冠狀切口開(kāi)顱雙額腦挫裂傷清除術(shù)15例，腦挫傷灶局限于雙額葉的，一般采用冠狀切口開(kāi)顱，矢狀竇上保留骨橋，去骨瓣減壓；雙側(cè)額顳葉，尤其顳后葉存在腦挫裂傷、血腫形成的患者采用雙側(cè)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，血腫較多側(cè)予以去骨瓣減壓，另一側(cè)予以骨瓣回納；其中10例患者雙額葉局限性挫傷，一側(cè)挫傷灶未累及顳葉，予以采用單側(cè)入路大腦鐮切開(kāi)雙額葉腦挫傷清除術(shù)，術(shù)中清除一側(cè)額極腦挫裂傷和腦內(nèi)血腫，保護(hù)好嗅神經(jīng)，釋放腦脊液，必要時(shí)可打側(cè)裂池，暴露顱底及大腦鐮，在直視下沿雞冠切開(kāi)大腦鐮至上矢狀竇下壁，在頭燈輔助照明下予以清除腦挫傷灶。

術(shù)后予以抬高床頭、心電監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜、機(jī)械呼吸，如估計(jì)昏迷時(shí)間長(zhǎng)盡早氣管切開(kāi)，胃造瘺，維持腦灌注壓，防治感染、腸內(nèi)外綜合營(yíng)養(yǎng)等綜合治療。

結(jié)果

本組31例，冠狀切口開(kāi)顱雙額腦挫裂傷清除術(shù)10例，其中去雙側(cè)骨瓣8例，去一側(cè)骨瓣2例；雙側(cè)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路5例，其中去一側(cè)骨瓣5例，無(wú)去雙側(cè)骨瓣病例；單側(cè)入路大腦鐮切開(kāi)雙額葉腦挫傷清除術(shù)10例，其中去骨瓣9例，回納骨瓣1例；其余6例按家屬要求強(qiáng)脫水、腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、保持呼吸道通暢等治療。術(shù)后交通性腦積水11例、硬膜下積液21例，人格改變和智能障礙為主的精神障礙20例，術(shù)后癲癇，長(zhǎng)期服用抗癇藥物7例。

按照腦中心疝分期手術(shù)的預(yù)后為：間腦期中心疝手術(shù)17例，恢復(fù)良好，占54.84%；中腦-橋腦上部期手術(shù)5例，恢復(fù)良好，占16.13%；橋腦下部-延髓上部期手術(shù)3例，重殘3例，占9.68%；延髓期2例，均按家屬要求保守治療，全部死亡，占6.45%；間腦期保守治療4例，恢復(fù)良好2例，占6.45%；重殘2例，占6.45%。

術(shù)后隨訪12個(gè)月以上，按GOS分級(jí)對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估：恢復(fù)良好24例，占77.42%；重殘5例，占16.13%；死亡2例，占6.45%。

討論

腦中心疝也稱為“下行性經(jīng)小腦幕裂孔疝”[1]，其病理基礎(chǔ)是幕上占位性病變壓迫腦中線結(jié)構(gòu)，包括丘腦、基底節(jié)、第三腦室、丘腦下部、腦干等，并使之向下移位疝出，造成上述組織的損害，由此產(chǎn)生臨床癥狀有順序性變化的一組綜合征[2]。Plum中心疝分期標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)意識(shí)障礙、呼吸、眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔對(duì)光反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)體征等將腦中心疝分為4期。間腦期：嗜睡或昏迷，呼吸正?；虺食笔胶粑?，雙側(cè)瞳孔縮小，光反應(yīng)正常。頭眼反射存在，雙側(cè)病理反射，壓眶出現(xiàn)去皮層強(qiáng)直。中腦-橋腦上部期：昏迷，中樞神經(jīng)元性過(guò)度呼吸或潮式呼吸，瞳孔正?；蜉p度擴(kuò)大，光反應(yīng)消失，頭眼反射遲鈍，壓眶出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直。橋腦下部-延髓期：昏迷，呼吸淺快，節(jié)律失調(diào)，瞳孔中度擴(kuò)大，光反應(yīng)消失，頭眼反射消失，壓眶去大腦強(qiáng)直不明顯，四肢弛緩，有時(shí)下肢屈曲。延髓期：昏迷，呼吸失調(diào)，緩慢，呼吸頻率＜12次/min，瞳孔散大、光反應(yīng)消失，頭眼反射消失，四肢馳緩。其中可見(jiàn)到“Duret出血”，即腦干整體受壓移位后，導(dǎo)致腦干供血穿支動(dòng)脈受壓，腦干受累，出現(xiàn)中腦內(nèi)血腫[3]。腦中心疝是嚴(yán)重危及生命的并發(fā)癥，臨床上要嚴(yán)密觀察病情，間腦期是搶救的關(guān)鍵時(shí)期，此期腦干功能相對(duì)完整，此時(shí)是搶救成功的關(guān)鍵期，應(yīng)強(qiáng)力脫水，積極行冠狀切口開(kāi)顱腦挫傷清除術(shù)或單側(cè)入路大腦鐮切開(kāi)雙額葉腦挫傷清除術(shù)[4]。

對(duì)沖性雙額葉腦挫裂傷為枕部著力的減速性對(duì)沖傷，腦組織因產(chǎn)生不同程度的剪力變形而致傷，尤以顳尖被突出的蝶骨嵴所嵌頓，因沖力作用發(fā)生旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，造成額葉眶面，顳葉前端嚴(yán)重的對(duì)沖性損傷。雙側(cè)額葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫時(shí)，由于局部腦挫裂傷嚴(yán)重，損傷范圍較廣，局部腦組織碎裂壞死，伴有明顯腦水腫，小的血腫甚至沒(méi)有血腫也會(huì)引起顱內(nèi)壓增高[5]。額葉的解剖位置不同于顳葉，雙額葉挫裂傷時(shí)，由于大腦鐮的阻隔及雙側(cè)受壓，中線移位往往不明顯[6]。當(dāng)出現(xiàn)顱高壓時(shí)，不易先壓迫一側(cè)腦干而出現(xiàn)小腦幕切跡疝，而是沿腦中軸形成的壓力梯度壓迫中線結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致腦中心疝形成。腦中心疝不同于小腦幕裂孔疝和枕骨大孔疝，有特殊的臨床表現(xiàn)。筆者認(rèn)為雙額葉腦挫傷是一種特殊類型的疾病，不能以意識(shí)狀態(tài)，中線結(jié)構(gòu)的位置以及挫傷灶的大小來(lái)確定是否手術(shù)治療[7]，在沒(méi)有條件實(shí)施ICP監(jiān)測(cè)或腦室型ICP探頭植入困難或由于探頭受壓、移位導(dǎo)致監(jiān)測(cè)結(jié)果不可靠時(shí)，可參照側(cè)腦室前夾角＞120°前作為一個(gè)量化的指標(biāo)，指導(dǎo)開(kāi)顱手術(shù)治療指征。根據(jù)CT復(fù)查顯示水腫進(jìn)行性擴(kuò)大，側(cè)腦室前夾角>120°[8]，此時(shí)應(yīng)積極地采取手術(shù)治療，以免錯(cuò)過(guò)了手術(shù)時(shí)機(jī)。側(cè)腦室前夾角的測(cè)量方法：常規(guī)的頭顱CT平掃片，以第三腦室上部層面為測(cè)量層面，以胼胝體膝部向雙側(cè)側(cè)腦室前角引切線，兩條切線之間的夾角即為腦室前夾角。雙額葉腦挫傷，血腫占位并不是引起顱內(nèi)高壓的唯一原因,挫裂傷腦組織及周圍嚴(yán)重腦水腫也是致顱內(nèi)壓增高的重要因素,這一點(diǎn)容易被忽略，Peterson和Chesnut[9]報(bào)道了嚴(yán)重雙額葉挫裂傷患者可以在數(shù)分鐘之內(nèi)由GCS15分發(fā)展到腦疝。因此占位效應(yīng)體積應(yīng)該把水腫范圍計(jì)算在內(nèi)，血腫大小并不是手術(shù)選擇的唯一指征。有學(xué)者認(rèn)為腦室內(nèi)的ICP監(jiān)測(cè)是臨床最常用的監(jiān)測(cè)手段也是金標(biāo)準(zhǔn)，該方法不僅客觀、準(zhǔn)確，而且還可以引流腦脊液減輕顱內(nèi)壓力[10]。對(duì)雙額葉腦挫傷伴有明顯的腦內(nèi)血腫或挫傷面積較大，側(cè)腦室額角受壓明顯的患者，雖然GCS評(píng)分很高，也應(yīng)考慮早期手術(shù)治療[11]。一般認(rèn)為顱腦外傷腦水腫高峰期為1周，而雙額葉挫裂傷水腫期明顯延長(zhǎng)，甚至可在外傷20 d之后[12]，清除顱內(nèi)血腫及失活腦組織，去骨瓣，解除腦受壓，是救治這類顱腦損傷的關(guān)鍵，盡管雙額葉腦損傷的損傷程度可不對(duì)稱，多數(shù)學(xué)者主張雙側(cè)同時(shí)開(kāi)顱平衡減壓[13]，也有學(xué)者還建議單側(cè)入路大腦鐮切開(kāi)治療雙額葉腦挫裂傷，最大限度減輕對(duì)正常腦組織的損傷[14]，額葉與高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)特別是情感有關(guān)[15]，在手術(shù)時(shí)一定要盡可能保留腦組織。在臨床上應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)指征明確時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取盡早手術(shù)，充分減壓，挽救患者生命；而對(duì)于不宜手術(shù)的患者，定時(shí)、系統(tǒng)性強(qiáng)力地脫水控制腦水腫，解除腦中線結(jié)構(gòu)受壓仍然是最重要的治療措施之一。盡管如此，腦中心疝跟臨床上常見(jiàn)的其他幾種腦疝一樣，仍然是一種極其嚴(yán)重致命的并發(fā)癥，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度警覺(jué)。及時(shí)清除顱內(nèi)血腫及挫傷碎裂失活腦組織再加上去骨瓣減壓手術(shù)，解除腦中線結(jié)構(gòu)受壓，是救治這類顱腦損傷的關(guān)鍵。

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Clinical analysis of contrecoup contusion and laceration in bilateral frontal lobe with brain central hernia

Chen Efeng,Luo Ming,Qian Hui,Chen Huawei,Sun Chenjun,Zhang Yuejiang. Department of Neurosurgery,Shaoxing Hospital of China Medical University,Shaoxing 312030,China Corresponding author:Chen Efeng,Email:efchina@hotmail.com

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics,surgical timing and methods of contrecoup contusion and laceration in bilateral frontal lobe with brain central hernia.MethodsThe clinical features,imaging features,surgical methods and therapeutic effects of 31 cases of patients with contrecoup contusion and laceration in bilateral frontal lobe with brain central hernia treated in department of neurosurgery,Shaoxing hospital of China Medical University from January 2011 to May 2015 were analyzed retrospectively.ResultsAfter 1 year follow-up,according to the GOS score,24 cases were recovered well,accounting for 77.42%;severe disability in 5 cases,accounting for 16.13%;2 cases of death,accounting for 6.45%.ConclusionAccording to the volume of hematoma,the extent of the brain tissue and peripheral edema displayed by CT to calculate the volume of the occupied volume, surgical treatment taken actively when the angle of the lateral ventricle is greater than 120 degrees or the consciousness is progressive lossing,timely removal of intracranial hematoma and contusion of the brain tissue,to remove the brain compression,is the key to treatment of this type of brain injury.

Contre-coup;Contusion and laceration of brain;Brain central hernia

2016-12-15）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.01.008

312030紹興，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院神經(jīng)外科

陳鍔峰，Email：efchina@hotmail.com

陳鍔峰,駱明,錢輝,等.對(duì)沖性雙額葉腦挫裂傷并發(fā)腦中心疝的臨床分析[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(1): 030-032.