徐勇明 連世忠

·病例報(bào)告·

非典型結(jié)核性腦膜炎致高顱壓一例報(bào)道

徐勇明 連世忠

結(jié)核性腦膜炎；高顱壓；腦脊液

結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病，通常在流行肺結(jié)核的發(fā)展中國(guó)家發(fā)生[1]。病變除累及軟腦膜外，蛛網(wǎng)膜、腦實(shí)質(zhì)、腦血管也常常受累，是肺結(jié)核最具破壞性的并發(fā)癥[2]。在肺外結(jié)核中大約有5%～15%的患者累及神經(jīng)系統(tǒng)，其中又以TBM最為常見，約占神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的70%左右。根據(jù)英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)的分類方法[3]，結(jié)腦可分為3期。Ⅰ期：無特異性癥狀和體征、無意識(shí)模糊、無神經(jīng)系統(tǒng)功能受損；Ⅱ期：腦膜刺激征、輕度神經(jīng)系統(tǒng)功能受損（如腦神經(jīng)麻痹）、運(yùn)動(dòng)功能異常；Ⅲ期：驚厥或抽搐、昏睡或昏迷、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)功能受損（如癱瘓或全身麻痹）。為了探討TBM的發(fā)病規(guī)律及診療，本文對(duì)山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科于2015年4月收治的1例非典型TBM致高顱壓患者的臨床表現(xiàn)、腦脊液檢驗(yàn)、核磁共振特點(diǎn)及治療進(jìn)行分析，為臨床診療TBM提供經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例資料男性，50歲，2015年1月26日無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴惡心、嘔吐，偶有耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)，無意識(shí)障礙、肢體癱瘓及感覺障礙等不適，右側(cè)轉(zhuǎn)頭及起坐時(shí)誘發(fā)嘔吐，休息后可緩解。患者多次就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院給予對(duì)癥治療后未見明顯好轉(zhuǎn)。2015年3月20日患者自覺頭暈較前加重，且出現(xiàn)走路不穩(wěn)，就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，結(jié)合患者癥狀及體征，考慮中樞性頭暈，給予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療后，頭暈癥狀稍改善。2015年3月6日行胸片檢查提示：左下肺第6前肋水平可見結(jié)節(jié)影，呼吸科建議行胸部CT：考慮炎癥改變。2015年4月2日頭顱核磁（圖1A）：腦積水伴側(cè)腦室旁間質(zhì)性水腫，且雙側(cè)視乳頭輕度水腫，頭暈與腦積水致顱內(nèi)壓增高有關(guān)。請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，腦積水診斷明確，建議入科行腦室-腹腔分流術(shù)。于2015年4月5日轉(zhuǎn)入山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科，體溫36.8℃，頭暈伴嘔吐，食欲欠佳，精神稍差，陣發(fā)性打嗝；無低熱、盜汗，結(jié)核接觸史不詳，無既往史。查體：神清，反應(yīng)遲鈍，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.5 mm，雙眼球向各方向活動(dòng)靈活，光敏，有水平眼震，雙側(cè)額紋及鼻唇溝對(duì)稱存在，伸舌居中，四肢肌張力偏高，四肢肌力4+級(jí)，雙側(cè)肢體淺感覺對(duì)稱存在，雙側(cè)肢體深感覺減退，腱反射（++），雙側(cè)巴氏征（-），指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)差，閉目難立征（+），頸軟無抵抗。當(dāng)日行腰穿測(cè)得顱壓320 mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa），腦脊液蛋白3.30 g/L；腦脊液葡萄糖0.27 mmol/L；不除外顱內(nèi)感染，暫停手術(shù)治療。4月7日再行腦脊液檢驗(yàn)：腦脊液蛋白2.90 g/L；腦脊液葡萄糖0.54 mmol/L；白細(xì)胞96 mm3，腦脊液生化及常規(guī)均提示有顱內(nèi)感染，給予頭孢曲松鈉抗感染治療后，未改善。4月8日至4月11日持續(xù)行腰椎穿刺術(shù)，取腦脊液化驗(yàn)（圖2），同時(shí)釋放適量腦脊液，每次術(shù)后患者頭暈癥狀都有減輕，停止腰椎穿刺術(shù)后癥狀反復(fù)。4月15日鞘內(nèi)給藥3 mg地塞米松及1萬單位慶大霉素，出現(xiàn)過敏反應(yīng)，因此換用30 mg萬古霉素鞘內(nèi)給藥，白細(xì)胞下降，但維持時(shí)間未過3 d，停藥后白細(xì)胞及顱壓升高，但白細(xì)胞較給藥前低，抗感染后無明顯效果。2015年4月27日查結(jié)核抗體 （-）、紅細(xì)胞沉降率10 mm/h末，腦脊液細(xì)菌涂片（-），均不支持TBM的診斷，但也不能排除TBM可能。2015年4月30日頭顱增強(qiáng)核磁（圖1B）：枕大孔、橋前池、腳間池、小腦扁桃體前方異常強(qiáng)化影，核磁室集體討論：TBM可能性大。山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科為患者進(jìn)行了全院會(huì)診：綜合考慮，建議先轉(zhuǎn)結(jié)核病醫(yī)院抗結(jié)核治療，待病情好轉(zhuǎn)再行手術(shù)治療?；颊呓?jīng)抗強(qiáng)化抗結(jié)核治療一段時(shí)間后，病情好轉(zhuǎn)，頭暈癥狀消失，顱壓正常。

圖1 非典型結(jié)核性腦膜炎致高顱壓患者頭顱核磁影像學(xué)資料

討論近年來，因結(jié)核桿菌的基因突變、抗結(jié)核藥物研制相對(duì)滯后和艾滋病患者的增多、早期癥狀不典型及缺少有效的輔助檢查，國(guó)內(nèi)外結(jié)核病的發(fā)病率及病死率、誤診率逐漸增高[4-6]。西班牙一項(xiàng)肺外結(jié)核研究指出：盡管所有年齡組肺外結(jié)核病發(fā)病率有下降趨勢(shì)，而且兒童表現(xiàn)出TBM呈顯著下降趨勢(shì)，但50～65歲呈上升趨勢(shì)，65歲以上的人發(fā)病率最高[7]。

TBM常有一個(gè)全身不適的緩慢的過程，厭食、頭痛是常見的癥狀，發(fā)熱、腦膜刺激征、意識(shí)改變、顱神經(jīng)麻痹最常見的臨床表現(xiàn)[8]。本病例患者隱性發(fā)病，以頭暈、腦積水為主，初診神經(jīng)內(nèi)科，治療效果不佳，因腦積水行手術(shù)治療轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科，腦脊液常規(guī)示白細(xì)胞高，初步以為顱內(nèi)感染，但給予抗感染治療后效果差，鞘內(nèi)給萬古霉素后白細(xì)胞有所下降，但仍未降至正常，白細(xì)胞下降可能因?yàn)榛颊吆喜⒂休p度顱內(nèi)感染，但結(jié)核桿菌未除，所以腦脊液里仍有白細(xì)胞。結(jié)核抗體（-）、紅細(xì)胞沉降率10 mm/h及腦脊液細(xì)菌涂片（-）均不能支持TBM的診斷，且患者的臨床表現(xiàn)與TBM不同，缺乏典型的結(jié)核抗體陽性、結(jié)核中毒癥狀及腦膜刺激征等，與顱內(nèi)感染、中樞性頭暈及慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病很難鑒別。腦膜強(qiáng)化和腦脊液蛋白高是TBM的重要預(yù)測(cè)因子[9]，后行增強(qiáng)核磁后提示腦膜強(qiáng)化，加上腦脊液蛋白高，可診斷TBM，按英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)的分類方法屬于Ⅰ期，然而若在TBMⅠ期行腦室-腹腔分流術(shù)前未行腦脊液化驗(yàn)，單純行手術(shù)治療，可能導(dǎo)致結(jié)核桿菌全身擴(kuò)散，加重病情。因此，對(duì)于這種非典型TBMⅠ期患者，應(yīng)該先行全面檢查，各項(xiàng)檢查共同支持后方能確診，之后行強(qiáng)化抗結(jié)核治療再行腦室-腹腔分流術(shù)解決交通性腦積水；若為Ⅱ期或Ⅲ期，應(yīng)積極先行手術(shù)解決高顱壓防止患者腦疝，之后再行全身抗結(jié)核治療。當(dāng)然，隨著TBM病情不斷地復(fù)雜化，有必要掌握一項(xiàng)新技術(shù)快速敏感地早期診斷TBM，通過早期診斷、及時(shí)識(shí)別并發(fā)癥和適當(dāng)?shù)闹委煵呗詠斫档退劳雎屎椭職埪省?/p>

TBM的診斷應(yīng)以聯(lián)合臨床癥狀，腦脊液，放射學(xué)等為基礎(chǔ)，腦脊液直接抗酸染色是目前唯一的快速檢測(cè)方法，但缺乏敏感性[10]。為提高敏感性，有研究通過使用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)腦脊液中的分枝桿菌抗原和抗體，結(jié)果顯示靈敏度有限，陰性檢測(cè)結(jié)果不并能排除結(jié)核性腦膜炎的診斷[11]。在影像學(xué)檢查中，TBM的MRI表現(xiàn)和CT基本相似，但MRI診斷明顯優(yōu)于CT，MRI能觀察到CT不能或不易觀察到的部位，能顯示較早期或較小的病變，還能真實(shí)地反映病變的形態(tài)、大小及病變的不同組織成分[12]，增強(qiáng)的核磁共振成像顯示與CT檢查相比，效果更好，具有較大的病變顯示[13]。雖然TBM的治療基本上是藥物治療，抗結(jié)核藥物是治療的主體，在某些情況下手術(shù)還是需要的。在早期可先藥物治療后手術(shù)治療[14]，不能一味因結(jié)核播散而否定手術(shù)的作用，像顱內(nèi)壓急劇升高腦疝形成者可行手術(shù)治療[15]。而文獻(xiàn)未曾報(bào)道手術(shù)的適宜時(shí)間，在疾病的不同階段手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇存在極大爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為不論結(jié)核是否控制早期手術(shù)效果好，因?yàn)橥砥诖竽X皮質(zhì)已萎縮及出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，手術(shù)效果差；Ⅱ期以上主張手術(shù)越早越好[16]，可提高治愈率、降低死亡率。但也有學(xué)者反對(duì)，認(rèn)為在無傳染行狀態(tài)下行手術(shù)可防止結(jié)核播散。筆者認(rèn)為，到目前為止TBM合并高顱壓的治療沒有形成統(tǒng)一，這與缺乏臨床病例及試驗(yàn)有關(guān)，未來可以結(jié)合英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)的分類方法，以結(jié)核桿菌的控制情況為主來進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后再對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，總結(jié)出合理的治療方案。

圖2 腦脊液化驗(yàn)各項(xiàng)指標(biāo)及顱壓趨勢(shì)圖

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2016-06-13）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.01.014

030001太原，山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科

連世忠，Email：13934236496@163.com

徐勇明,連世忠.非典型結(jié)核性腦膜炎致高顱壓一例報(bào)道[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(1):054-056.