陳立華 李文德

經(jīng)額外側(cè)入路鞍膈腦膜瘤切除術(shù)

陳立華 李文德

一、背景資料

一般地發(fā)生于鞍結(jié)節(jié)、鞍膈、蝶骨平臺(tái)及前床突的腦膜瘤稱為鞍上腦膜瘤，其中前3種類型位于鞍上近中線部位，臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及手術(shù)入路基本類似。而前床突腦膜瘤一般偏向一側(cè)生長(zhǎng)，與鞍旁腦膜瘤表現(xiàn)類似，因此也有學(xué)者認(rèn)為鞍上腦膜瘤僅包括前3種類型。鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤最常見(jiàn)，其次為蝶骨平臺(tái)腦膜瘤，而鞍膈腦膜瘤相對(duì)較少。

鞍上腦膜瘤的臨床表現(xiàn)與鞍區(qū)特定的顯微解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，如視神經(jīng)、垂體柄、頸內(nèi)動(dòng)脈等，視力、視野障礙是常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，雙眼視力障礙進(jìn)展及程度常不一致，且多為雙顳側(cè)不對(duì)稱性視野缺損。其他癥狀包括緩慢進(jìn)展性雙顳部及眶周疼痛、多飲多尿及內(nèi)分泌功能紊亂等。

MRI是鞍上腦膜瘤診斷和鑒別診斷的主要依據(jù)。一般在T1加權(quán)像上呈等或略低信號(hào)，T2加權(quán)像上呈等或略高信號(hào)，增強(qiáng)后腫瘤均勻強(qiáng)化，邊界清楚，多數(shù)在腫瘤邊緣可見(jiàn)“硬膜尾征”。蝶骨平臺(tái)及鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤由于起源位置相對(duì)靠前，較少侵及垂體或與垂體之間存在明確的界限，因此影像學(xué)診斷并不困難，而鞍膈腦膜瘤相對(duì)少見(jiàn)，發(fā)生于鞍膈及附近腦膜，其向鞍內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)需與垂體大腺瘤相鑒別。有學(xué)者在1995年將鞍膈腦膜瘤分為3種類型：A型，鞍膈上垂體柄前；B型，鞍膈上垂體柄后；C型，鞍膈下蝶鞍內(nèi)。對(duì)于侵及鞍內(nèi)鞍外、包繞垂體柄甚至視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈的巨大腫瘤，國(guó)內(nèi)學(xué)者稱之為D型。MRI上鞍膈腦膜瘤與垂體大腺瘤的主要鑒別點(diǎn)有：腫瘤以鞍上為中心，蝶鞍擴(kuò)大及鞍底凹陷不明顯；增強(qiáng)掃描上腫瘤強(qiáng)化明顯，且信號(hào)均一，有“腦膜尾征”。

顯微神經(jīng)外科手術(shù)是治療鞍上腦膜瘤的首選方法。根據(jù)腫瘤的大小和生長(zhǎng)方式，選擇不同的手術(shù)入路。對(duì)于垂體柄前方生長(zhǎng)的腫瘤，可采用額下或額顳部入路；對(duì)于垂體柄后方的腫瘤，應(yīng)采用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路；對(duì)于局限于鞍內(nèi)的腫瘤，可采用經(jīng)額下或經(jīng)額蝶入路，慎用經(jīng)鼻蝶入路，因其難以處理腫瘤與垂體柄及鞍膈的下方的粘連。

手術(shù)的并發(fā)癥主要與視神經(jīng)、垂體柄或其供血?jiǎng)用}的損傷有關(guān)，包括視力視野進(jìn)一步受損、水電失衡、激素水平紊亂等。術(shù)中操作技巧對(duì)于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥最為關(guān)鍵，減少過(guò)度牽拉，保護(hù)穿支動(dòng)脈，如腫瘤包繞血管并粘連緊密，可殘留小部分腫瘤。

二、典型病例

患者女性，51歲，主因“右眼視力下降2年，左眼視力下降6個(gè)月”收治于陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院。體格檢查：體溫36.6℃，脈搏84次/min，呼吸20次/min，血壓135/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清楚，言語(yǔ)流利，右眼視力為眼前10 cm處手動(dòng)、視野完全缺損，左眼視力0.4、視野顳側(cè)缺損，雙側(cè)瞳孔等圓不等大，右側(cè)直徑約3.5 mm，左側(cè)直徑約3.0 mm，右眼直接對(duì)光反射消失、間接對(duì)光反射靈敏，左眼直接對(duì)光反射靈敏、間接對(duì)光反射消失。余顱神經(jīng)（-）。四肢肌力V級(jí)，肌張力正常，病理征陰性，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)穩(wěn)準(zhǔn)。頭顱CT：蝶鞍增大，鞍區(qū)見(jiàn)不規(guī)則等密度影，大小約2.5 cm×2.7 cm×3.6 cm，CT值約48 Hu，周圍見(jiàn)低密度水腫影，鞍上池及右側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)向左移位。頭顱MRI：鞍區(qū)見(jiàn)片狀等T1等T2異常信號(hào)，與腦膜呈寬基底，大小約3.9 cm× 2.6 cm×3.1 cm，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈部位被包繞。GD-DTPA后鞍區(qū)病灶見(jiàn)明顯均勻異常強(qiáng)化，邊緣見(jiàn)明顯腦膜尾征（圖1）。

三、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

（1）手術(shù)入路選擇經(jīng)右側(cè)額外側(cè)入路。全麻成功后，患者仰臥位，頭向左偏，使額骨顴突位于術(shù)野最高位，頭架固定，設(shè)計(jì)右額顳弧形切口，起自右側(cè)顴弓水平、止于中線處，常規(guī)消毒鋪單。

（2）切開頭皮全層并分離翻開至眶上緣，剝離顳線處顳肌，于額骨顴突后鉆孔一枚，銑下4 cm×3 cm大小骨瓣，磨除骨窗下緣平前顱底。

圖1 鞍上腦膜瘤患者術(shù)前CT及MRI影像學(xué)資料

圖2 鞍上腦膜瘤患者術(shù)后CT及MRI影像學(xué)資料

（3）切開硬膜后，抬起額葉外側(cè)，逐漸向深部暴露前顱底。首先見(jiàn)腫瘤基底部位于前顱底，白色，質(zhì)軟，血供一般，電凝分離基底，切除部分腫瘤后可見(jiàn)右側(cè)視神經(jīng)受腫瘤的擠壓而嚴(yán)重變形。先分塊切除第I間隙腫瘤，至暴露出左側(cè)視神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈，然后剝離與右側(cè)視神經(jīng)緊密粘連的腫瘤，切除鞍內(nèi)腫瘤，但未見(jiàn)垂體柄，推測(cè)可能已被腫瘤侵蝕。再次分塊切除第Ⅱ、Ⅲ間隙內(nèi)腫瘤，切除包繞右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和擠壓右側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)的腫瘤。最終，腫瘤得以SimpsonⅡ級(jí)切除。

（4）術(shù)腔止血后，嚴(yán)密縫合硬膜，還納骨瓣并固定，縫合顳肌及頭皮各層。

四、術(shù)后情況

患者術(shù)后出現(xiàn)了鞍區(qū)腫瘤術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，包括尿崩、電解質(zhì)紊亂、激素水平低下等，予以相應(yīng)治療后均得以糾正。出院時(shí)患者神志清楚，言語(yǔ)流利，間斷有認(rèn)知障礙，右眼視力完全喪失，左眼視力、視野較術(shù)前好轉(zhuǎn)，雙側(cè)瞳孔等圓不等大，右側(cè)直徑約4.0 mm，左側(cè)直徑約3.0 mm，右眼直接對(duì)光反射消失、間接對(duì)光反射靈敏，左眼直接對(duì)光反射靈敏、間接對(duì)光反射消失。右側(cè)眼瞼下垂。四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性。術(shù)后影像學(xué)資料見(jiàn)圖2。

2016-12-14）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.01.016

100700北京，陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院

陳立華，Email：13801187508@sina.cn

陳立華,李文德.經(jīng)額外側(cè)入路鞍膈腦膜瘤切除術(shù)[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(1):060-062.