北京市公共衛(wèi)生信息中心（100050） 白 玲

基于DRGs指標(biāo)的綜合醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)TOPSIS模型分析與驗(yàn)證*

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目的從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度，探討基于DRGs指標(biāo)的綜合醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)的TOPSIS模型分析方法，并對(duì)2014年DRGs指標(biāo)加權(quán)綜合評(píng)價(jià)法進(jìn)行科學(xué)驗(yàn)證。方法運(yùn)用TOPSIS模型方法和2014年的DRGs指標(biāo)加權(quán)綜合評(píng)價(jià)法等兩種綜合評(píng)價(jià)法對(duì)2014年北京市56家急癥綜合醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)分析驗(yàn)證，計(jì)算各家綜合醫(yī)院的綜合分值和排序，并用Kendall和諧系數(shù)對(duì)兩種評(píng)價(jià)方法結(jié)果的進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。結(jié)果TOPSIS模型方法更能充分利用原始數(shù)據(jù)的信息，相對(duì)于加權(quán)綜合評(píng)價(jià)法，其在醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)上更有實(shí)際的利用價(jià)值。結(jié)論本研究應(yīng)用TOPSIS模型方法結(jié)合德?tīng)柗品ǖ臋?quán)重系數(shù)科學(xué)地驗(yàn)證了DRGs指標(biāo)加權(quán)綜合評(píng)價(jià)法的可靠性，體現(xiàn)了綜合醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)的績(jī)效水平，為醫(yī)院管理者和衛(wèi)生管理部門加強(qiáng)醫(yī)院監(jiān)管等方面提供了有效地幫助與指導(dǎo)。

DRGs TOPSIS模型 績(jī)效評(píng)價(jià) 綜合分值

疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）在醫(yī)院的住院服務(wù)醫(yī)療管理績(jī)效評(píng)價(jià)方面應(yīng)用十分廣泛。其特點(diǎn)是以病例的診斷和（或）操作作為病例組合的基本依據(jù)，綜合考慮病例的個(gè)體特征，將臨床過(guò)程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一DRGs組中［1］，衛(wèi)生行政管理部門依據(jù)2014年的DRGs指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)方法，對(duì)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行較為客觀的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)。本研究運(yùn)用TOPSIS模型方法對(duì)2014年北京市綜合醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)分析，并驗(yàn)證了2014年的DRGs指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)方法與評(píng)價(jià)結(jié)果的可靠性，用另一種綜合評(píng)價(jià)方法為醫(yī)院管理者和衛(wèi)生管理部門加強(qiáng)醫(yī)院監(jiān)管等方面提供了有力地決策支持。

研究對(duì)象與數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究的研究對(duì)象為2014年北京市所有適用于DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)方法的綜合醫(yī)院，適用于DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)方法是指住院時(shí)間均低于60天的急診住院病例，病案首頁(yè)上報(bào)信息督導(dǎo)檢查質(zhì)量合格，且年內(nèi)出院人數(shù)大于100例，病案信息上報(bào)率大于80%非停業(yè)的綜合醫(yī)院。數(shù)據(jù)來(lái)源于北京市公共衛(wèi)生信息中心收集的2014年北京市出院病人病案首頁(yè)信息數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)急癥住院醫(yī)療服務(wù)醫(yī)院進(jìn)行篩選后，共有56家綜合醫(yī)院符合急癥醫(yī)院特征。

逼近理想解排序法-TOPSIS模型

1．基本原理

逼近理想解排序法（technique for order preference by sim ilarity to an ideal solution，TOPSIS）［2］是C．L．Hwang和K．Yoon于1931年首次提出，通過(guò)檢測(cè)研究對(duì)象與最優(yōu)解、最劣解的距離來(lái)進(jìn)行排序，若研究對(duì)象最靠近最優(yōu)解同時(shí)又遠(yuǎn)離最劣解，則為最好；否則為最差。其中，正理想解是各屬性值都達(dá)到最滿意的解，負(fù)理想解是各屬性值都達(dá)到最不滿意的解。

TOPSIS法是一種根據(jù)多指標(biāo)，對(duì)多方案進(jìn)行比較選擇排序的方法。由于其將原始數(shù)據(jù)進(jìn)行同趨勢(shì)和歸一化處理后，消除了不同指標(biāo)量綱的影響，并能充分利用原始數(shù)據(jù)的信息，所以能充分反映各方案之間差距的實(shí)際情況，具有真實(shí)、直觀、可靠的優(yōu)點(diǎn)，且對(duì)樣本資料無(wú)特殊要求，是一種被廣泛應(yīng)用的評(píng)價(jià)方法。

2．基本方法

（1）對(duì)指標(biāo)進(jìn)行同趨勢(shì)化與歸一化處理：使用倒數(shù)法將低優(yōu)指標(biāo)轉(zhuǎn)化為高優(yōu)指標(biāo)，然后對(duì)同趨勢(shì)化后的原始數(shù)據(jù)矩陣進(jìn)行歸一化處理。

（2）標(biāo)準(zhǔn)化決策矩陣的加權(quán)處理：加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)化決策矩陣則由權(quán)重系數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)化決策矩陣相乘而得到。

（3）確定標(biāo)準(zhǔn)化決策矩陣的正理想解S＋和負(fù)理想解S－。

（4）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化決策矩陣的正負(fù)理想解的距離D＋與D－，計(jì)算與評(píng)估相對(duì)貼近度C值，并根據(jù)相對(duì)貼近度C值的大小進(jìn)行排序，C值越接近1，則方案越優(yōu)，所對(duì)應(yīng)的綜合醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效綜合評(píng)價(jià)分值越高。

DRGs評(píng)價(jià)指標(biāo)的內(nèi)容

本研究從醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療安全和學(xué)科發(fā)展均衡性四個(gè)維度進(jìn)行綜合醫(yī)院服務(wù)績(jī)效的分析?；贒RGs評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)能力，采用DRGs組數(shù)和病例組合指數(shù)（CMI）值，分別代表該綜合醫(yī)院收治病例所覆蓋病例類型的范圍和收治病例的技術(shù)難度［3］。基于DRGs評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)效率，采用費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)，分別表示同類疾病花費(fèi)高低和住院時(shí)間的長(zhǎng)短。醫(yī)療安全采用低風(fēng)險(xiǎn)組病死率，用來(lái)反映那些在全市總體病例范圍內(nèi)病死率較低的DRGs組發(fā)生病死的概率。學(xué)科發(fā)展均衡性指標(biāo)，采用缺失專業(yè)和低分專業(yè)說(shuō)明綜合醫(yī)院臨床學(xué)科發(fā)展均衡性不佳。

研究方法

1．權(quán)重確定

本研究根據(jù)北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)支持項(xiàng)目《北京市醫(yī)院評(píng)價(jià)關(guān)鍵技術(shù)研究》的研究成果，通過(guò)相關(guān)政策文件和文獻(xiàn)研究選取最適宜的指標(biāo)，形成專家咨詢問(wèn)卷，采用德?tīng)柗品?，邀?qǐng)200名專家，開(kāi)展調(diào)查問(wèn)卷咨詢，最終確定一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)和三級(jí)指標(biāo)，請(qǐng)專家對(duì)指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行打分，然后對(duì)各指標(biāo)在醫(yī)院評(píng)價(jià)中的重要性進(jìn)行排序，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析計(jì)算，得出各個(gè)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，形成完整的指標(biāo)體系。

2．指標(biāo)處理

本研究中所采用的逆向指標(biāo)正向化方法；指標(biāo)無(wú)量綱化方法為均值化法。這兩種方法被認(rèn)為是綜合評(píng)價(jià)方法中指標(biāo)正向化和無(wú)量綱化比較科學(xué)的方法［4］。本研究中費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)是逆向指標(biāo)，采用正向化方法處理，DRGs組數(shù)采用指標(biāo)無(wú)量綱化處理，CMI值進(jìn)行標(biāo)化后調(diào)整，低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率和學(xué)科發(fā)展均衡性指標(biāo)進(jìn)行賦值正向化調(diào)整。

3．TOPSIS模型方法

本研究的TOPSIS模型方法采用SAS 9．2軟件編程的方式對(duì)各個(gè)DRGs的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行分析，計(jì)算研究對(duì)象的績(jī)效評(píng)價(jià)綜合分值與排序。

4．一致性驗(yàn)證分析

Kendall和諧系數(shù)用于評(píng)價(jià)3組或3組以上等級(jí)資料，常用于評(píng)價(jià)不同評(píng)價(jià)者對(duì)多個(gè)指標(biāo)的評(píng)分是否具有一致性［5］。Kendall和諧系數(shù)≥0．75，表明一致性較好；0．4≤Kendall和諧系數(shù)＜0．75，表明一致性一般；Kendall和諧系數(shù)＜0．4，表明一致性較差。

結(jié) 果

1．TOPSIS模型結(jié)果

采用TOPSIS模型方法對(duì)56家綜合醫(yī)院進(jìn)行住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效綜合評(píng)價(jià)，并對(duì)其績(jī)效評(píng)價(jià)綜合分值進(jìn)行排序，選取前20家綜合醫(yī)院的評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 TOPSIS模型方法對(duì)排名前20名綜合醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果

表1的結(jié)果顯示綜合醫(yī)院的績(jī)效分值排名前5名的均是三級(jí)甲等醫(yī)院。排名前20名的綜合醫(yī)院除H醫(yī)院和O醫(yī)院之外均為三級(jí)綜合醫(yī)院，評(píng)價(jià)結(jié)果與實(shí)際情況基本符合，具有一定的合理性和客觀性。

2．2014年DRGs指標(biāo)加權(quán)綜合評(píng)價(jià)結(jié)果

2014年DRGs指標(biāo)加權(quán)綜合評(píng)價(jià)方法對(duì)56家綜合醫(yī)院進(jìn)行住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效綜合評(píng)價(jià)，并對(duì)其績(jī)效評(píng)價(jià)綜合分值進(jìn)行排序，選取前20家綜合醫(yī)院的評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 2014年DRGs指標(biāo)加權(quán)綜合評(píng)價(jià)方法對(duì)排名前20名綜合醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果

表2的評(píng)價(jià)結(jié)果顯示綜合醫(yī)院的績(jī)效分值排名前5名醫(yī)院均是三級(jí)甲等醫(yī)院。排名前20名的綜合醫(yī)院除H醫(yī)院和O醫(yī)院之外也均為三級(jí)綜合醫(yī)院。

3．一致性驗(yàn)證分析

從表3中可見(jiàn)，Kendall和諧系數(shù)為0．92＞0．75，表明一致性較好，可以看出TOPSIS模型方法和2014年DRGs指標(biāo)加權(quán)綜合評(píng)價(jià)方法的評(píng)價(jià)結(jié)果具有高度的一致性。

表3 兩種綜合評(píng)價(jià)方法一致性檢驗(yàn)分析

4．方法驗(yàn)證

對(duì)加權(quán)TOPSIS和加權(quán)綜合評(píng)價(jià)結(jié)果的具體排序來(lái)看，兩種方法在E和P醫(yī)院之間排名差距過(guò)大。加權(quán)TOPSIS法中，E醫(yī)院排名第5，P醫(yī)院排名第16；而在加權(quán)綜合評(píng)價(jià)中，E醫(yī)院排名第12，P醫(yī)院排名第6。在實(shí)際中，E醫(yī)院在待評(píng)醫(yī)院中處于較高的衛(wèi)生服務(wù)水平，P醫(yī)院在待評(píng)醫(yī)院中處于較低的衛(wèi)生服務(wù)水平。從實(shí)際分析的結(jié)果來(lái)看，加權(quán)TOPSIS法更能充分利用原始數(shù)據(jù)的信息，相對(duì)于加權(quán)綜合評(píng)價(jià)法，其在醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)上更有實(shí)際利用價(jià)值。

討 論

1．DRGs評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的進(jìn)一步完善

DRGs作為醫(yī)療管理領(lǐng)域最為廣泛的病例組合系統(tǒng)，是一種相對(duì)合理地醫(yī)療費(fèi)用管理方法和相對(duì)客觀的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)方法［6］。DRGs指標(biāo)加權(quán)綜合評(píng)價(jià)方法為政府決策以及標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立提供了參考依據(jù)，在具體的評(píng)價(jià)實(shí)踐過(guò)程中，應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況，合理地解釋評(píng)價(jià)結(jié)果，褒揚(yáng)先進(jìn)，鞭策后進(jìn)，并且針對(duì)影響醫(yī)療服務(wù)績(jī)效水平的關(guān)鍵癥結(jié)，采取合理的措施，從評(píng)價(jià)方法上，不斷完善基于DRGs的住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，使得整個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系更加科學(xué)客觀。

2．TOPSIS模型方法的應(yīng)用

TOPSIS模型方法是醫(yī)院質(zhì)量管理及醫(yī)療控制中常用的分析工具，能充分利用原始數(shù)據(jù)信息對(duì)醫(yī)院工作進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，存在較高的應(yīng)用價(jià)值［7］，此方法是根據(jù)有限的評(píng)價(jià)對(duì)象與理想化目標(biāo)的接近程度進(jìn)行排序的方法，是在現(xiàn)有評(píng)價(jià)對(duì)象中進(jìn)行相對(duì)優(yōu)劣的評(píng)價(jià)，對(duì)樣本資料無(wú)特殊要求，使用靈活簡(jiǎn)便，與專家咨詢的德?tīng)柗品ㄏ嘟Y(jié)合，解決了TOPSIS方法中評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)的問(wèn)題。將TOPSIS模型方法在醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)中進(jìn)行綜合應(yīng)用，提高DRGs指標(biāo)加權(quán)綜合評(píng)價(jià)方法的可操作性和評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀性和準(zhǔn)確性，科學(xué)地平衡不同醫(yī)院、不同指標(biāo)所帶來(lái)評(píng)估結(jié)果的片面化和單一化，解決了評(píng)價(jià)結(jié)果缺乏實(shí)際性和可比性的問(wèn)題。TOPSIS法與2014版DRGs評(píng)價(jià)結(jié)果具有高度一致性，兩種方法相互驗(yàn)證評(píng)價(jià)結(jié)果的可靠性，結(jié)合多種影響因素進(jìn)行定量分析與檢驗(yàn)，通過(guò)DRGs指標(biāo)加權(quán)綜合評(píng)價(jià)方法為各省廳績(jī)效報(bào)告提供科學(xué)依據(jù)，同時(shí)為醫(yī)院管理者和衛(wèi)生管理部門加強(qiáng)醫(yī)院監(jiān)管提供有效地幫助與指導(dǎo)。

［1］簡(jiǎn)偉研，胡牧，崔濤，等．運(yùn)用疾病診斷相關(guān)組進(jìn)行臨床服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)初探．中華醫(yī)院管理雜志，2006，22（11）：736-739．

［2］孫振球．醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：515-518．

［3］簡(jiǎn)偉研，胡牧，張修梅．診斷相關(guān)組（DRGs）的發(fā)展和應(yīng)用．中華醫(yī)院管理雜志，2011，27（11）：817-820．

［4］葉宗裕．關(guān)于多指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)中指標(biāo)正向化和無(wú)量綱化方法的選擇．浙江統(tǒng)計(jì)，2003（4）：24-25．

［5］李洪興，羅慶，張榮，等．肯德?tīng)柡椭C系數(shù)W檢驗(yàn)及程序?qū)崿F(xiàn)．中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2013，20（3）：170-173．

［6］徐錫武，李瓏，陳彤，等．基于DRGs相關(guān)指標(biāo)的臨床科室醫(yī)療能力評(píng)估體系構(gòu)建與檢驗(yàn)．中華醫(yī)院管理雜志，2014，30（7）：506-510．

［7］唐藝榮，李?。畱?yīng)用TOPSIS法綜合評(píng)價(jià)我院2007－2011年醫(yī)療工作質(zhì)量．中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2013，30（1）：104-105．

（責(zé)任編輯：鄧 妍）

北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)支持“北京市醫(yī)院評(píng)價(jià)關(guān)鍵技術(shù)研究”課題（Z131100006113019）

△通信作者：白玲，E-mail：bailing1987＠126．com