南通市第二人民醫(yī)院（226002） 丁 淳

·方法介紹·

混沌理論在病案統(tǒng)計中的應(yīng)用思考

南通市第二人民醫(yī)院（226002） 丁 淳

1963年洛倫茲在其論文《確定性非周期流》中提出混沌的思想，之后作為一個科學術(shù)語被美國馬里蘭大學的李天巖與其導(dǎo)師約克所首先使用?，F(xiàn)在，混沌理論的應(yīng)用不只在數(shù)學學科，在氣象學、電力學、統(tǒng)計學、醫(yī)學及計算機應(yīng)用、房地產(chǎn)業(yè)、金融業(yè)等領(lǐng)域都發(fā)揮著作用?；煦缋碚撛卺t(yī)學領(lǐng)域的運用不僅存在于心血管活動、中醫(yī)學、病理學、超聲學，還存在于醫(yī)學統(tǒng)計之中。本文擬就混沌理論在病案統(tǒng)計方面的應(yīng)用作一探討，為實踐中病案分析預(yù)測的行為提供理論依據(jù)。

混沌理論和病案管理

1.混沌理論 混沌理論是對確定性非線性動力系統(tǒng)中的不穩(wěn)定非周期性行為的定性研究（Kellert，1993）。它是對運動系統(tǒng)為適應(yīng)環(huán)境的改變而作出的在一定范圍內(nèi)進行調(diào)整的動態(tài)描述，使系統(tǒng)內(nèi)的物質(zhì)不斷地進行自我重組、自我進化，使無序與有序，簡單與復(fù)雜，穩(wěn)態(tài)與突變相互依存［1］。最具影響的例子就是20世紀60年代美國氣象學家洛倫茲為檢驗上次長期氣象預(yù)報的計算結(jié)果，而對一個中間值降低小數(shù)點后的精度進行驗算，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，很小的差異竟然完全顛覆了模型結(jié)果。因而得出了著名的“蝴蝶效應(yīng)”，即一只蝴蝶在巴西扇動一下翅膀會在美國的得克薩斯州引起一場龍卷風。

2.混沌的基本特性 由于混沌本質(zhì)上是非線性動力系統(tǒng)在一定控制參數(shù)范圍內(nèi)產(chǎn)生的對初始條件具有極度敏感依賴性的回復(fù)性的非周期性行為狀態(tài)［2］。因此它具有確定性、非線性、對初始條件的敏感依賴性、非周期性、分叉與分形等特性。

3.病案管理中的混沌 高質(zhì)量的病案及其統(tǒng)計分析結(jié)果能應(yīng)用于教學與科研、醫(yī)療管理和服務(wù)，并為醫(yī)院及各科室正確、及時地做出現(xiàn)狀分析和制訂遠景目標發(fā)揮作用。因而，對作為病案統(tǒng)計基石的病案質(zhì)量管理成為醫(yī)院管理的重要方面，我院不僅實行了臨床三級質(zhì)控，還增加了病案室的終末質(zhì)控及醫(yī)院內(nèi)部的自查、互查，但各種控制的手段不能完全達到預(yù)期的效果。90年代末，我院就曾因一份病案缺少門診手術(shù)單而影響了等級醫(yī)院的評定。一份門診小手術(shù)的記錄單，甚至有醫(yī)生認為其可有可無，但在眾多病案中何以獨獨抽到它？又何以影響如此之大？透過混沌理論不難看出，小錯誤經(jīng)過一段時間的積累，不可預(yù)見地與其他現(xiàn)象相重疊，由量變發(fā)生質(zhì)變，將會產(chǎn)生嚴重的后果。因此，對于這種隨機性后果的發(fā)生，唯有繼續(xù)加強病案質(zhì)量的內(nèi)部控制，以期減少發(fā)生的機率。

病案統(tǒng)計中的混沌表現(xiàn)

1.統(tǒng)計數(shù)據(jù)的混沌特征 病案統(tǒng)計數(shù)據(jù)作為樣本數(shù)量的反映，介紹了樣本的數(shù)字特征及其概率分布，具有確定性和隨機性?；煦鐒t是“確定論系統(tǒng)的隨機性”（赫柏林語）。因而二者有著天然的聯(lián)系。

2.長期行為的不可預(yù)測性與短期行為可預(yù)測性的矛盾統(tǒng)一［3］醫(yī)院考核部門將部分效率指標納入考核范疇，筆者曾為此將出院病人的指標進行關(guān)聯(lián)，通過回歸模型觀察相互的影響程度。假定因變量為出院者病床周轉(zhuǎn)次數(shù)（Y），自變量為出院者平均住院日（X1）和出院者平均病床工作日（X2），具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 2006－2011年醫(yī)院出院者部分工作效率指標

運用SPSS軟件建立回歸方程：Y＝－0.233X1＋0.057X2＋7.446。根據(jù)該方程，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)每增加一次，平均住院日減少0.233天，平均病床工作日增加0.057天。此方程在預(yù)測2012年周轉(zhuǎn)次數(shù)時結(jié)果相近，2013年時則誤差了1.2次，2014年誤差達3次。

這表明通過線性機制不可能長期準確地預(yù)測結(jié)果，賦值條件稍有變動，在運動過程中就會被逐步放大，計算結(jié)果不能完全反映模型所預(yù)測的狀態(tài)。如同混沌的不可預(yù)測一樣，病情變化是一種非常不確定的臨床現(xiàn)象，不斷出現(xiàn)的新情況會使周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院日和平均病床工作日等指標出現(xiàn)不規(guī)則波動。這種普遍存在的現(xiàn)象，符合混沌在系統(tǒng)中的運動行為。統(tǒng)計分析時應(yīng)根據(jù)實際情況不斷調(diào)整賦值，適時運用非線性系統(tǒng)增加確定性因素，重新建立新的回歸方程，并通過顯著性檢驗來進行短期預(yù)測，才會達到更好的效果。

3.系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)與失穩(wěn)交替［1］混沌是發(fā)生在確定性系統(tǒng)中的貌似隨機的不規(guī)則運動，不規(guī)則運動加劇則形成失穩(wěn)。病案在其形成過程中，秉承著客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的要求，卻不斷地受到醫(yī)護人員及病員和規(guī)章制度的影響，通過各種反饋來完善。雖然不能保證完全達到預(yù)期的效果，但通過質(zhì)控的調(diào)節(jié)，卻能增加對病案質(zhì)量的控制能力，使病案的形成、整理、分析、利用遵循一個相對穩(wěn)定的秩序，使病案質(zhì)量管理、統(tǒng)計分析及醫(yī)院管理三者維持在一個較為穩(wěn)定的狀態(tài)。

4.對初始數(shù)據(jù)高度敏感［4］《病歷書寫規(guī)范》則對原始數(shù)據(jù)的客觀性、真實性提出很高的要求，對病歷各部分的書寫都有明確的時間限制。而病案統(tǒng)計是一個確定性過程，其是否是一個有效的統(tǒng)計還取決于病案的初始賦值，正所謂“失之毫厘，差之千里?！碑敳“傅脑加涗涘e誤，這些人為的或不可預(yù)測的隨機性行為將影響病案統(tǒng)計的客觀性、真實性、準確性，影響到醫(yī)院的考核與決策、教學與科研，甚至成為引發(fā)醫(yī)患矛盾的導(dǎo)火索。這種對病案原始數(shù)據(jù)初值的高度敏感性符合混沌的敏感依賴性特征。

混沌中保持病案統(tǒng)計數(shù)據(jù)正確的對策

1.強化病案質(zhì)量PDCA循環(huán)管理 PDCA即計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、處理（action），這是個廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理標準化、科學化的循環(huán)體系。病案從記載到收集、整理、歸檔、利用，涉及多個科室、人員、環(huán)節(jié)，引入PDCA循環(huán)管理方法，有利于發(fā)現(xiàn)、查找問題，制訂整改措施，有計劃地按照《病歷書寫規(guī)范》與質(zhì)量控制標準和病案管理制度進行操作，并及時總結(jié)，對各項管理制度和規(guī)章、流程與質(zhì)控體系進行完善，給病案數(shù)據(jù)的正確產(chǎn)生提供了制度上的保障。

2.規(guī)范培訓(xùn)、全程參與、持續(xù)改進［5］由于疾病的多樣性及臨床的不斷細化，醫(yī)師對本專業(yè)以外的疾病名稱和手術(shù)名稱、ICD編碼不太熟悉，容易出現(xiàn)不規(guī)范的記錄，加之部分臨床醫(yī)護人員責任心欠缺，導(dǎo)致病案中出現(xiàn)了很多問題。因此，醫(yī)院定期以醫(yī)務(wù)科、科教科、護理部為主分別對醫(yī)務(wù)人員、病案室工作人員進行職業(yè)道德、崗位職責教育，學習《病歷書寫規(guī)范》、《江蘇省手術(shù)分級管理規(guī)范》、國際疾病分類（ICD-10）編碼等相關(guān)知識，定期舉行病案書寫的講座并穿插資深專家的評點和病案的評比，從各方面來提高他們的專業(yè)水平；支持臨床開展病人病情的例行討論、危重病例討論，培養(yǎng)自主意識、敬業(yè)精神、危機意識，激勵人人參與管理，調(diào)動每個人的積極性，并促成這是“我的病人，我的科室，我的醫(yī)院”的全局意識，提高其工作主動性，從主觀上保證基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準確。

3.建立病案統(tǒng)計指標體系 建立病案統(tǒng)計的一套指標體系，不僅需要高質(zhì)量的病案作為數(shù)據(jù)支撐，還要有切實可靠的載體。醫(yī)院實行了住院電子病歷系統(tǒng)、病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)、國家衛(wèi)生計生統(tǒng)計信息網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，使醫(yī)院、科室、醫(yī)師三級醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計和指標體系的建立有了堅實的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，進而可以根據(jù)需要統(tǒng)計病床使用率、手術(shù)前后診斷符合率、醫(yī)院感染率、醫(yī)師人均每日擔負診療人次等指標進行分析，并綜合運用統(tǒng)計方法，適時檢驗?zāi)Ｐ托Ч粩喔拢档皖A(yù)測非正確率，為醫(yī)院及各科室的現(xiàn)狀分析與制訂遠景目標提供可靠保障。

4.加強保密意識，促進醫(yī)患溝通 病案信息的不確切，不僅影響到病案的完整性，更影響到治療效果。因此要求臨床醫(yī)師把握正確的問診技巧，并告知病人信息的安全性，打消病人的顧慮，爭取第一時間獲取病情的最原始資料。同時，臨床醫(yī)師、病案室工作人員在病案的保存、借閱、復(fù)印過程中嚴格遵守保密規(guī)定，并簽署保密協(xié)議，杜絕非相關(guān)人員的接觸。

混沌理論認為：我們不能依靠內(nèi)部控制來預(yù)防重大事故的發(fā)生。美國911恐怖襲擊事件、上海外灘擁擠踩踏事件，似乎都印證了這種說法。這種理論認為病案的管理與統(tǒng)計中無論如何加強內(nèi)部控制也不能阻止錯誤的發(fā)生，無法阻止醫(yī)師的粗心或病員的病情隱瞞，無法阻止丙級病歷的出現(xiàn)或治療延誤，實行PDCA的循環(huán)管理和反饋改進措施也無必要。但實際上，風險的不確定是相對的，采取的種種措施雖不能杜絕風險的發(fā)生，但卻能使風險發(fā)生的概率降到可接受的水平，如同人們可以接受海嘯、臺風、地震等自然災(zāi)害的不可抗拒一樣。病案質(zhì)控體系的增強，可最大限度地使病案統(tǒng)計工作在確定性基礎(chǔ)上正常進行，發(fā)揮應(yīng)有的指導(dǎo)性作用。

［1］彭如心，苗偉力，周世今．混沌醫(yī)學、穩(wěn)態(tài)與猝死．中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2008，12（15）：2956-2960．

［2］包和平．混沌、隨機性與決定論．內(nèi)蒙古大學學報：哲學社會科學版，2001（5）：57-59．

［3］李崇陽．統(tǒng)計數(shù)據(jù)開發(fā)的混沌思考．統(tǒng)計研究，2001（10）：57-59．

［4］李桂俠，洪蘭，呂學玉，等．中醫(yī)心理學的非線性混沌理論．世界中醫(yī)藥，2013，8（4）：367-370．

［5］夏磊，曾慶，陸洋，等．實施PDCA持續(xù)改進提高醫(yī)院患者滿意度．中國醫(yī)院，2014，18（11）：51-53．

（責任編輯：郭海強）