何 方，王平云，李興華，常偉偉

(河北省秦皇島市第二醫(yī)院普外科，河北 秦皇島 066600)

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快速康復外科理念對結(jié)直腸癌合并糖尿病患者術后恢復及并發(fā)癥發(fā)生情況的影響①

何 方，王平云，李興華，常偉偉

(河北省秦皇島市第二醫(yī)院普外科，河北 秦皇島 066600)

目的：觀察快速康復外科理念對結(jié)直腸癌合并糖尿病患者術后恢復及并發(fā)癥發(fā)生情況的影響。方法:選取2013年1月至2015年12月在本院行經(jīng)腹結(jié)直腸癌根治術的合并糖尿病的患者109例，將其隨機分為對照組(53例)和觀察組(56例)。對照組給予常規(guī)圍術期處理，觀察組給予快速康復外科理念指導下的圍術期處理。比較兩組患者術后首次肛門排氣時間、排便時間、進半流食時間、術后住院時間、總住院費用及術后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果:觀察組患者術后首次肛門排氣時間、排便時間、進半流食時間、住院時間均較對照組縮短，住院費用較對照組減少，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后對照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組[32.1(17/53)與7.1%(4/56)]，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論:采用快速康復外科理念對結(jié)直腸癌合并糖尿病患者進行圍術期處理，可以盡快促進患者康復，并減少并發(fā)癥發(fā)生率。

結(jié)直腸癌； 糖尿病； 快速康復外科； 圍術期

近年來，隨著人們生活方式的改變，糖尿病發(fā)病率逐漸增加，使得結(jié)直腸癌合并糖尿病的發(fā)病率也相應提高。那么，F(xiàn)TS能否在結(jié)直腸癌合并糖尿病患者圍術期治療中也起到很好的效果呢？本研究對此問題進行探討，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例入選標準:納入標準：①結(jié)直腸癌患者，術前經(jīng)結(jié)直腸鏡取組織標本行病理學檢查確診，CT檢查未見遠處器官轉(zhuǎn)移，擇期行經(jīng)腹結(jié)直腸癌根治術；②合并2型糖尿病，經(jīng)糖尿病科醫(yī)生詢問病史、血糖控制情況及血糖檢測確診，診斷標準參考1999年世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷標準；③術前未行放療、化療等抗腫瘤治療；④無貧血、營養(yǎng)不良；⑤患者及家屬對本研究知情同意。排除標準：①年齡>80歲；②有嚴重心、腦、腎功能障礙者；③伴結(jié)腸梗阻者；④姑息或急診手術者，需要聯(lián)合切除脾臟、胰腺、膀胱或子宮者；⑤其他原因如藥物引起的血糖升高以及其他類型的糖尿病患者。

1.2 一般資料:選取2013年1月至2015年12月在本院行經(jīng)腹結(jié)直腸癌根治術的合并糖尿病的患者109例，其中男60例，女49例；年齡為32～79歲；糖尿病病程為3～11年，平均8.4年；腫瘤部位：升結(jié)腸28例，橫結(jié)腸13例，降結(jié)腸15例，乙狀結(jié)腸24例，直腸29例。根據(jù)隨機數(shù)字表，將患者隨機分為兩組：對照組53例，觀察組56例，兩組患者的一般資料間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究已經(jīng)過本院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為χ2值，△為t值，▲為u值

1.3 方 法

1.3.1 術前:兩組患者入院后完善相關檢查，了解患者各器官功能及有無并發(fā)癥，評估其身體狀況是否適合行擇期手術。然后給予糖尿病飲食，早餐、午餐、晚餐熱量分布分別為1/5、2/5和2/5。如果患者入院前口服藥物能控制好血糖，則可繼續(xù)服藥至術前，但必須嚴密監(jiān)測FPG；如果患者血糖控制不好，則可在術前1周靜脈滴注或皮下注射胰島素治療。術前2～3d停用長效胰島素，改用短效胰島素皮下注射，并根據(jù)三餐前后的血糖水平調(diào)整胰島素劑量。對照組患者在術前進行常規(guī)清潔準備，如口服瀉藥及清潔灌腸，并于手術日晨放置胃腸減壓管和留置導尿管(術后留置3～5d)；而觀察組患者術前不進行腸道準備，不放置胃腸減壓管，并在麻醉生效后放置導尿管，術后1～2d拔除。

1.3.2 術中:兩組患者根據(jù)患者腫瘤部位，分別施行右半結(jié)腸切除術、橫結(jié)腸切除術、左半結(jié)腸切除術、乙狀結(jié)腸切除術、直腸前切除術。手術當日早晨，胰島素用量為前一日的一半，術中嚴密監(jiān)測患者血糖，按照葡萄糖與胰島素比例為3:1進行持續(xù)靜脈滴注短效胰島素，并根據(jù)血糖水平調(diào)整補液速度和葡萄糖與胰島素的比例。術中對照組患者采用氣管插管全身麻醉并常規(guī)輸液，不刻意控制液體量；而觀察組患者采用硬膜外麻醉，并給予保溫措施(如采用輸液溫度控制和提高室內(nèi)溫度)，以防止患者的體溫過低；另在術中限制補液量(<3000mL)，避免過度補液；術中給予地塞米松5mg、5-HT拮抗劑，以預防性止吐。

1.3.3 術后:監(jiān)測患者血糖、尿糖及尿酮體，并根據(jù)血糖變化情況決定胰島素靜脈滴注的劑量和間隔時間。同時要防止低血糖和糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生?；颊呋謴驼ｏ嬍澈螅挠每诜堤撬?。對照組患者術后常規(guī)放置腹腔引流管，視引流情況拔管(一般在術后5d左右拔除)；疼痛時，肌肉注射阿片類藥物；由家屬對其進行下肢按摩，以預防下肢靜脈血栓形成；待肛門排氣后才可飲水并進流食，進食期間給予靜脈補充營養(yǎng)及靜脈滴注胰島素；患者可自愿進行早期活動。觀察組患者術后不放置腹腔引流管；采用硬膜外或靜脈自主控制的鎮(zhèn)痛泵進行鎮(zhèn)痛；術后12h開始用低分子肝素抗凝，高?；颊卟捎猛炔块g歇性充氣加壓；術后第1天即可飲水、進流食，并改用口服降糖藥治療，隨后逐漸過渡到半流食及普通飲食；術后第1天鼓勵患者下床活動，并完成活動目標；心率若>100次/min，可給予β-受體阻滯劑治療。

1.4 觀察指標:記錄兩組患者術后首次肛門排氣時間、排便時間及進半流食時間，以判斷腸功能恢復情況；記錄術后住院時間及總住院費用；統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生情況。出院標準：患者已經(jīng)可以完全經(jīng)口進食，體溫正常，口服降糖藥物或者應用胰島素能將血糖控制平穩(wěn)，無需靜脈輸液；口服止痛藥可控制疼痛，達到無痛；無任何引流或者減壓導管；切口愈合好，可以下床自由行走；患者愿意出院后回家康復。

2 結(jié) 果

2.1 觀察指標比較:兩組患者術后肛門排氣時間、排便時間、進半流食時間、術后住院時間及住院費用比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者觀察指標比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率:結(jié)直腸癌合并糖尿病患者術后并發(fā)癥主要是吻合口瘺、切口感染、消化道不適、尿潴留、肺部感染、咽部感染、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成等(見表3)。觀察組患者無一例發(fā)生吻合口瘺、肺部感染、咽部疼痛、泌尿系感染及下肢深靜脈血栓形成。對照組患者有的出現(xiàn)兩種或三種并發(fā)癥，其總的并發(fā)癥發(fā)生率[7.1%(4/56)]與觀察組患者[32.1(17/53)]比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.8824，P<0.05)。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率n(%)

3 討 論

FTS是采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的圍術期措施，最終達到患者快速康復的目的。國外多項研究已經(jīng)證實FTS在結(jié)腸癌圍術期中的應用是安全、有效的[1]，隨著我國糖尿病患者逐年增多，結(jié)直腸癌合并糖尿病的患者逐年增加。眾所周知，糖尿病會延緩結(jié)直腸癌患者的預后，影響其生存率[2]。結(jié)直腸癌合并糖尿病的患者圍術期應用FTS理念進行處理是否也能獲得很好的效果尚不明確。本研究中，觀察組的結(jié)直腸癌合并糖尿病患者接受的就是FTS理念指導的圍術期處理，與傳統(tǒng)圍術期處理相比，前者術后首次肛門排氣時間、排便時間、進半流食時間及住院時間縮短，術后并發(fā)癥發(fā)生率降低，治療費用減少。這充分體現(xiàn)了FTS在結(jié)直腸癌合并糖尿病患者圍術期治療中的優(yōu)勢。與傳統(tǒng)的圍術期處理措施對比，F(xiàn)TS圍術期處理要點及其作用如下。

3.1 FTS不推薦術前機械性腸道準備、長時間禁食禁水及放置胃腸減壓管:以往的消化道手術一般要進行機械性灌腸腸道準備，以便減少術后腹腔感染及吻合口瘺的發(fā)生率，但是機械性腸道準備有可能導致腸道細菌移位，反而會增加術后腹腔感染及吻合口瘺的發(fā)生率[3]。本研究中對照組患者術后6例發(fā)生泌尿系感染，懷疑與術前的腸道準備不足有關；而觀察組患者術后無一例發(fā)生泌尿系感染。另外，術前長時間禁食禁水，可能會導致患者術中血壓波動幅度變大或者發(fā)生低血糖，所以本研究中觀察組患者僅術前禁食6h，禁飲2h。

3.2 FTS理念提倡的麻醉方式及術中要求與以往手術不同:FTS理念建議術中采用硬膜外麻醉和術后采用硬膜外鎮(zhèn)痛，因為全身麻醉的應激反應會導致血糖升高，進而引起血漿滲透壓升高、酮癥酸中毒及脫水，所以關于麻醉的選擇，應該首選生理干預少、麻醉效果好的方式。另外，術后鎮(zhèn)痛可以減少手術引起的疼痛，從而避免刺激交感神經(jīng)使患者產(chǎn)生應激反應。本研究中觀察組患者術中采取保溫措施，如控制輸液溫度，腹腔沖洗采用溫的0.9%氯化鈉注射液，提高室內(nèi)溫度等，以防止患者體溫過低。傳統(tǒng)的結(jié)直腸癌手術，患者由于術中切口暴露，再加上輸注低溫液體，會導致其體溫過低，術后復溫過程會導致白細胞功能及凝血功能異常，影響了患者的預后。FTS要求限制術中補液量，因為大量補液會導致液體潴留和組織水腫，不僅影響胃腸蠕動，還會增加心血管負荷。

3.3 FTS強調(diào)患者術后24h內(nèi)下床活動及12h內(nèi)進食:術后患者早期活動能促進胃腸蠕動，減少肌肉消耗及下肢深靜脈血栓形成。本研究中觀察組患者無一例發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，而對照組患者有3例發(fā)生了下肢深靜脈血栓形成。另外，術后早期進食有利于保護腸黏膜屏障，保持胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整性，維持消化道的正常分泌。

[1] Nanavati AJ, Prabhakar S. Fast-track surgery: toward comprehensive peri-operative care[J].Anesth Essays Res, 2014, 8(2): 127～133.

[2] 薛翠娥. 糖尿病對結(jié)直腸癌患者病理因素及預后的影響[J].臨床醫(yī)藥文獻雜志，2015,2(34)：6955，6961.

[3] 郜永順，段小偉，張云飛，等.結(jié)直腸癌手術中快速康復外科理念的應用價值[J].鄭州大學學報：醫(yī)學版，2011,46(4)：593～596.

① 【基金項目】河北省秦皇島市科技計劃項目，(編號：201602A060)

1006-6233(2016)12-1989-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.12.021