潘 莉

(海南省中醫(yī)院，海南 ?？?570203)

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腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎臨床治療中的效果及護(hù)理方法探討①

潘 莉

(海南省中醫(yī)院，海南 ?？?570203)

目的：觀察腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)在重癥急性胰腺炎(SAP)臨床治療中的效果，探討相關(guān)護(hù)理方法。方法：選擇2012年1月至2015年5月我科收治的SAP患者46例作為本次研究對象，依照入科就診順序?yàn)樗谢颊呔幪枺瑢⒒颊唠S機(jī)分為兩組，PN組(n=23)患者給予腸外營養(yǎng)支持，PN+EN組(n=23)患者給予腸外營養(yǎng)支持+腸內(nèi)營養(yǎng)支持；對比分析兩組患者的血生化指標(biāo)、CRP(C反應(yīng)蛋白)水平、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：出科時(shí)，相對于PN組，PN+EN組患者在總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)、白蛋白(ALB)、CRP水平、血鈣(Ca)、血糖(BS)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義﹙P<0.05﹚；相對于PN組，PN+EN組在ICU停留時(shí)間縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在并發(fā)癥發(fā)生率方面，PN+EN組低于PN組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎臨床治療中的效果顯著，相對于腸外營養(yǎng)支持，其效果更加明顯、更加可靠，是首選的重癥急性胰腺炎(SAP)營養(yǎng)治療方案。

腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)； 腸外營養(yǎng)(PN)； 重癥急性胰腺炎(SAP)

本文分析了腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)與腸外營養(yǎng)(PN)在重癥急性胰腺炎(SAP)臨床治療中的效果，現(xiàn)將有關(guān)資料整理報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2012年1月至2015年10月我院外科收治的SAP患者46例作為本次研究對象，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會胰腺外科學(xué)組制訂的《重癥急性胰腺炎診治指南》的相關(guān)診斷[2]。其中，男性32例，女性14例；年齡22～84歲，平均(44.5±10.5)歲；病因分類：膽源性22例(47.8%，22/46)，胰管阻塞3例(6.5%，3/46)，高血脂4例(8.7%，4/46)、暴飲暴食5例(10.9%，5/46)、酒精性8例(17.4%，8/46)，其他4例(8.7%，4/46)；46例患者中包括4例妊娠胰腺炎患者，均是緊急行剖宮產(chǎn)或終止妊娠后轉(zhuǎn)入外科治療。依照入院就診順序?yàn)樗谢颊呔幪枺捎秒S機(jī)分層分組法將患者隨機(jī)分為兩組，PN組(n=23)和PN+EN組(n=23)，兩組患者在性別、年齡、病因等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。PN+EN組(n=23)患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持+腸外營養(yǎng)支持，PN組(n=23)患者給予腸外營養(yǎng)支持；對比分析兩組患者的血生化指標(biāo)、CRP(C反應(yīng)蛋白)水平、并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除排除:納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合SAP診斷；②患者及其家屬同意并簽署知情同意書；③轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科者未接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕完成相關(guān)項(xiàng)目檢查或者無法配合完成相關(guān)試驗(yàn)項(xiàng)目；②復(fù)蘇失敗或者瀕臨死亡；③發(fā)病處于妊娠期或者哺乳期；④存在腸道出血、腸梗阻等不適宜進(jìn)行EN者；⑤中途退出無法完成試驗(yàn)者。

1.3 治療方法:所有SAP患者在入科之后均進(jìn)行常規(guī)治療。治療標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格遵照《重癥急性胰腺炎診治指南》(中華醫(yī)學(xué)會胰腺外科學(xué)組制訂)。治療內(nèi)容為：維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，早期液體復(fù)蘇，常規(guī)進(jìn)行胃腸減壓，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，抑制胰酶分泌以及抑酸；對于高脂血癥胰腺炎患者，為了快速降脂需要進(jìn)行血漿置換或者血液過濾。PN組(n=23)患者給予腸外營養(yǎng)支持。在入科之初給予氨基酸溶液、葡萄糖溶液，同時(shí)根據(jù)實(shí)際情況給予適量脂肪乳劑。確定患者的能量目標(biāo)攝入量：入院第1天，400Kcal/d；入院第2d，800Kcal/d，入院第3天，達(dá)到總目標(biāo)攝入量2000Kcal/d。監(jiān)測患者血糖水平，使其控制在正常范圍內(nèi)，依照實(shí)際需求給予維生素和微量元素。PN+EN組(n=23)患者給予腸外營養(yǎng)支持+腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腸外營養(yǎng)支持方法同PN組。腸內(nèi)營養(yǎng)支持內(nèi)容如下：在入科之初便留置螺旋形鼻空腸營養(yǎng)管，緩慢滴入250mL5%葡萄糖氯化鈉，密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征變化、重要器官功能以及是否存在腹瀉、腹痛、腹脹等情況。如果未發(fā)現(xiàn)異常情況且患者生命體征平穩(wěn)，則采用輸液增溫器勻速、緩慢泵入短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，泵入起始速度為10mL/h，而后逐漸增大至100mL/h，泵入總量控制在1000～1500mL/d。觀察患者的腸道功能恢復(fù)情況，并據(jù)此酌情調(diào)整為整蛋白纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，患者恢復(fù)正常經(jīng)口進(jìn)食之后停止?fàn)I養(yǎng)支持。監(jiān)測患者血糖水平，使其控制在正常范圍內(nèi)，依照實(shí)際需求給予維生素和微量元素。

表1 兩組患者入科與出科時(shí)的血生化指標(biāo)和CRP指標(biāo)對比

注：兩組出科時(shí)ALB、TB、TLC、BS、Ca、CRP對比，ΔP<0.05

2 結(jié) 果

出科時(shí)，相對于PN組，PN+EN組患者在總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)、白蛋白(ALB)、CRP水平、血鈣(Ca)、血糖(BS)均顯著好轉(zhuǎn)(P<0.05)，見表1；相對于入科時(shí)，出科時(shí)PN組的CRP水平顯著好轉(zhuǎn)(P<0.05)；PN+EN組在ICU停留時(shí)間(47.5±2.2d)顯著短于PN組(52.5±4.1)d(P<0.05)；在并發(fā)癥發(fā)生率方面，PN+EN組總發(fā)生率(52.1%)顯著低于PN組(95.5%)(P<0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比n(%)

3 討 論

3.1 營養(yǎng)支持:急性胰腺炎(Acute Pancreatitis，AP)是病發(fā)于胰腺的炎性疾病，根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)[1]，約有4/5的輕度AP和中度AP患者經(jīng)過積極治療能夠快速康復(fù)，但是仍有1/5的AP患者依然會進(jìn)展為重癥急性胰腺炎。SAP的臨床病死率較高，需要給予積極治療和細(xì)致護(hù)理。SAP患者的機(jī)體長期處于高分解代謝和負(fù)氮平衡，腸胃功能受到損傷，容易導(dǎo)致內(nèi)毒素與細(xì)菌易位。在傳統(tǒng)上，臨床治療AP主要采用足量禁食、靜脈補(bǔ)液支持治療、給予預(yù)防性抗生素、給予生長抑素或者類似物。因?yàn)闋I養(yǎng)支持不需要經(jīng)過患者胃腸道，能夠讓胰腺獲得良好的“休息”，因而成為了治療AP的必要方法。數(shù)量眾多的臨床研究和動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，長時(shí)間的PN不利于SAP患者的康復(fù)，它會對患者的腸道免疫系統(tǒng)以及全身免疫系統(tǒng)造成一定的破壞作用，損傷患者的腸道粘膜屏障功能；而EN則與機(jī)體的生理作用方式更加接近，可以降低腸道內(nèi)毒素與細(xì)菌的移位發(fā)生，維持良好的腸道生態(tài)環(huán)境，為腸道粘膜屏障作用提供有效保護(hù)，進(jìn)而減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 護(hù)理方法：①妥善固定螺旋形鼻空腸營養(yǎng)管，是防止?fàn)I養(yǎng)管移位、脫出的重要措施，測量外露部分的長度，做好記錄，4h檢查一次營養(yǎng)管的位置，并回抽液體，確定營養(yǎng)管無脫出方進(jìn)行鼻飼。②置入螺旋形鼻空腸營養(yǎng)管之后在當(dāng)日或者次日給予勻漿膳或者要素膳進(jìn)行EN。在配制營養(yǎng)配方時(shí)，注意無菌技術(shù)、做到現(xiàn)配現(xiàn)用，配制完后以無菌紗布過濾，以防大顆粒物質(zhì)堵塞管腔，并注意勻漿膳應(yīng)用前以微波爐消毒，勻漿膳在冰箱內(nèi)保存時(shí)間不宜超過12h，防止細(xì)菌滋生。③遵循量由少到多，濃度由低到高，間隔時(shí)間由長至短，循序漸進(jìn)，次數(shù)不超過2～3次/d為宜。開始時(shí)滴速不宜超過30滴/min。注意控制溫度在37℃左右，不宜過冷、過燙，以免造成患者胃腸道黏膜損傷或不適。防止輸入過快發(fā)生腹脹、腹瀉、惡心嘔吐，如有不適，應(yīng)停止EN并注意觀察病情變化。加強(qiáng)巡視，及時(shí)處理故障。每天觀察大便的顏色、性狀及量，及時(shí)了解患者營養(yǎng)改善情況，準(zhǔn)確記錄24h出入量。④加強(qiáng)與患者的交流和溝通，解釋置管的重要性，取得患者的配合。做好口腔護(hù)理及霧化吸入，保持口腔清潔、濕潤，注意口腔內(nèi)有無潰瘍、霉菌感染等，必要時(shí)給予制霉菌素液漱口。

[1] 朱維銘.腹部外科患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持適應(yīng)癥與手術(shù)時(shí)機(jī)[J].中國實(shí)用外科雜志，2012，32(2)：165～166.

[2] 許劍峰，石志習(xí)，劉合春，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2005，6(8)：66～67.

① 【基金項(xiàng)目】海南省自然科學(xué)基金項(xiàng)目，(編號：811192)

1006-6233(2016)12-2111-02

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.12.074