向衛(wèi)

摘要：當(dāng)前我國公立醫(yī)院在經(jīng)濟管理方面還存在一些問題，不利于成本的控制、效率的提高和公共利益的實現(xiàn)。文章闡述了公立醫(yī)院經(jīng)濟管理的含義，對經(jīng)濟管理的相關(guān)理論依據(jù)進行了介紹，并在充分的理論依據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)實問題，提出了經(jīng)濟管理組織架構(gòu)選擇的策略。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；經(jīng)濟管理；問題；組織架構(gòu)；選擇

我國大部分公立醫(yī)院是設(shè)備、技術(shù)、資金密集型機構(gòu)，資金往來、財務(wù)核算等經(jīng)濟行為是維持醫(yī)院運行的血脈，因此，經(jīng)濟管理在公立醫(yī)院管理體系中具有重要地位。而決定經(jīng)濟管理水平的重要因素是組織架構(gòu)的設(shè)置。當(dāng)前，我國公立醫(yī)院改革不斷深化，醫(yī)藥管理體制與過去相比發(fā)生了巨大的變化，公立醫(yī)院的發(fā)展面臨較為嚴(yán)峻的形勢，公立醫(yī)院運用科學(xué)、合理、適用的經(jīng)濟管理于適應(yīng)形勢變化，維護醫(yī)院高效運轉(zhuǎn)，增強醫(yī)院發(fā)展創(chuàng)新的動力，具有重要的意義。

一、公立醫(yī)院經(jīng)濟管理的含義

公立醫(yī)院經(jīng)濟管理是一個宏觀的概念，它涉及到醫(yī)院資金往來、財務(wù)活動、收費經(jīng)營、藥械采購等多個方面的內(nèi)容。從其含義上來講，主要指醫(yī)院管理者按照管理學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、醫(yī)學(xué)等理論，通過經(jīng)濟手段和貨幣價值論的應(yīng)用，對醫(yī)院的各項活動進行規(guī)劃、部署、組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和控制，從而科學(xué)合理地統(tǒng)籌各類資源，使資源投入利用與效益保持在一個合理的配比內(nèi)。按照衛(wèi)計委的有關(guān)規(guī)定，公立醫(yī)院的經(jīng)濟管理的主要內(nèi)容有以下幾個方面：一是對計劃和定額進行管理，這是公立醫(yī)院進行經(jīng)營的基礎(chǔ)所在。二是對藥品進行管理，因為藥品在醫(yī)藥運行的普遍性以及其資金占用額度較大，因此是經(jīng)濟管理的重要內(nèi)容。三是對財務(wù)活動進行管理，其具體內(nèi)容包括預(yù)算、收入、支出、成本、流動資產(chǎn)、固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)、對外投資、負(fù)債、凈資產(chǎn)、財務(wù)分析、財務(wù)清算、財務(wù)監(jiān)督等。

二、公立醫(yī)院經(jīng)濟管理的理論依據(jù)

（一）有限理性理論

經(jīng)濟管理的目的是實現(xiàn)經(jīng)濟效益的最大化。這一目標(biāo)的實現(xiàn)很大程度上取決于管理主體的思想意志和行為規(guī)范，要求管理主體要具備完全符合要求的專業(yè)知識，掌握所需的所有信息，對未來的預(yù)期要科學(xué)合理，在此基礎(chǔ)上形成最優(yōu)化的決策。這一理論是建立在假設(shè)基礎(chǔ)之上的，在現(xiàn)實中不可能完全實現(xiàn)，其原因一是管理主體的知識能力不可能完全符合要求，其掌握的信息也必然受到現(xiàn)實條件的限制，不能確保充分和正確；二是效益最大化要求管理者對所有商品的全部信息要完全掌握，并且對效益最大化要有具體的量化標(biāo)準(zhǔn)，顯然這在現(xiàn)實中是不可能達(dá)到的。在現(xiàn)代經(jīng)濟管理中，人們逐漸認(rèn)識到，建立在完全理性基礎(chǔ)上的理論過于理想化，在現(xiàn)實中沒有指導(dǎo)決策的價值。20世紀(jì)50年代，美國管理學(xué)家赫伯特·西蒙提出了有限理性模型，這種理論認(rèn)為，通常情況下，管理者不可能獲取決策所需的所有的信息，所以任何一名管理者通常情況下只能是有限的理性，由此也不存在最優(yōu)的決策，而只能是滿意的決策?；谟邢蘩硇岳碚摚诠⑨t(yī)院的經(jīng)濟管理中，為避免“有限理性”對決策科學(xué)性合理性的影響，要健全和完善對經(jīng)濟管理的監(jiān)督機制，同時在組織架構(gòu)的設(shè)置上，應(yīng)以專家型管理主體為核心，盡量增強信息知識獲取的全面性。

（二）委托代理理論

在傳統(tǒng)的經(jīng)濟管理尤其是企業(yè)管理中，所有者同時也是經(jīng)營者，這種模式存在著很大弊端。對此，美國人伯利提出了委托代理理論，即將所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)進行分離，所有者將經(jīng)營權(quán)通過契約的方式讓渡給專業(yè)化的經(jīng)營者。這樣，就需要在信息非對稱的情況下對契約進行最優(yōu)設(shè)計，達(dá)到對代理人進行約束和激勵的目的。這一理論非常適合于我國公立醫(yī)院的管理。因為公立醫(yī)院的出資人是政府，而醫(yī)院院長是經(jīng)營者，二者的關(guān)系即為委托代理的關(guān)系。二者信息不對稱之處在于，作為出資人的政府，其目標(biāo)是最大程度上實現(xiàn)公共利益；而作為代理人的醫(yī)院院長，其目的還包括個人事業(yè)的發(fā)展及個人價值的實現(xiàn)等。彌合二者的關(guān)鍵是通過對契約的合理設(shè)計，充分引導(dǎo)代理人將目標(biāo)統(tǒng)一到實現(xiàn)公共利益上來。在此理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前實際，推行公立醫(yī)院總會計師制有利于使不對稱的雙方實現(xiàn)目標(biāo)的平衡。

（三）公共意志理論

公共意志說是盧梭提出來的，這一學(xué)說認(rèn)為，每一個個體都要服從和服務(wù)于公共意志，個體也是公共利益不可或缺的一部分?；谶@一認(rèn)識，任何權(quán)力的使用，都應(yīng)該體現(xiàn)公共的意志。我國公立醫(yī)院承擔(dān)著維護公眾生命健康的重要職責(zé)，其經(jīng)濟管理權(quán)力的行使，也必須體現(xiàn)公共意志，即實現(xiàn)公共利益的最大化。為實現(xiàn)這一目標(biāo)，在公立醫(yī)院經(jīng)濟管理組織架構(gòu)的設(shè)置上，應(yīng)引入多個部門共同參與的機制，避免醫(yī)院出于自身利益而背離公共意志的行為。

三、我國公立醫(yī)院經(jīng)濟管理問題梳理

一直以來，我國的公立醫(yī)院在經(jīng)濟管理的組織架構(gòu)設(shè)置上，一般為垂直式管理模式，即主要負(fù)責(zé)人由上級政府任命產(chǎn)生，代表政府對醫(yī)院進行全面管理；各位副院長按照醫(yī)院功能、職能和科室進行分工；副院長負(fù)責(zé)所分管科室和職能的管理，依次類推，直到一線人員。經(jīng)濟管理相關(guān)部門有財務(wù)處，財務(wù)處下設(shè)置會計科、收費處等。財務(wù)處對全院的財務(wù)活動進行統(tǒng)一管理，包括收費、賬務(wù)處理、編制和上報報表、財務(wù)支付等。這種管理模式下，導(dǎo)致出現(xiàn)以下問題。

（一）管理模式陳舊

近年來，我國在企業(yè)管理方面有了較快的進步，現(xiàn)代企業(yè)管理理念與模式被普遍采用，但公立醫(yī)院由于其事業(yè)單位的屬性，在經(jīng)濟管理模式上較為滯后，如缺少相對獨立的管理機構(gòu)與高層次人才等。公立醫(yī)院的經(jīng)濟管理事項一般由財務(wù)部門來完成，管理內(nèi)容也限于日常性的財務(wù)核算，預(yù)算、無形資產(chǎn)、風(fēng)險防范等方面的管理不同程度地缺失。

（二）監(jiān)督職能弱化

業(yè)務(wù)職能與經(jīng)濟管理職能并行，有關(guān)科室同時負(fù)責(zé)核算和管理，事權(quán)和財權(quán)混合，導(dǎo)致部門之間的職能條塊分割，使核算不細(xì)致，管理作用難發(fā)揮，一定程度上導(dǎo)致了成本失控的問題。

（三）財務(wù)部門工作難度大

在公立醫(yī)院中，財務(wù)部門是經(jīng)濟管理的主體部門，但其也其他科室處于平行位置，使其在進行經(jīng)濟管理工作時難以形成對其他部門的有效監(jiān)督與約束。如在編制預(yù)算時，有的科室存在多報經(jīng)費的現(xiàn)象，對此財務(wù)部門難以一一審核，造成了資金的浪費。

四、公立醫(yī)院經(jīng)濟管理組織架構(gòu)選擇

（一）推行總會計師委任制

所謂總會計師委派制，指為了保障國有資產(chǎn)保值和增值，監(jiān)督會計核算的真實性和準(zhǔn)確性，維護相關(guān)出資人的相關(guān)合法權(quán)益，出資人向所轄單位委派總會計師，參與單位有關(guān)財務(wù)問題的決策，并對財務(wù)工作進行管理和監(jiān)督的制度。在公立醫(yī)院中，總會計師是領(lǐng)導(dǎo)班子成員，有相當(dāng)?shù)臋?quán)限，并對經(jīng)濟管理負(fù)有直接責(zé)任。其一方面代表出資人對醫(yī)院的經(jīng)濟活動進行監(jiān)督，一方面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)濟管理方面的工作，一方面參與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的決策，對經(jīng)濟管理參與重要意見，既有利于維護出資人的利益，也有利于醫(yī)院的科學(xué)健康發(fā)展。

（二）建立多部門介入的管理機制

對公立醫(yī)院來說，其職能是為公眾健康服務(wù)，使其公益價值最大發(fā)揮，科學(xué)的經(jīng)濟管理機制應(yīng)有利于這一目的的實現(xiàn)。在醫(yī)院中，經(jīng)濟活動涉及到各個方面，如儀器藥品的購置與收費、醫(yī)療服務(wù)的價格、醫(yī)保政策的落實等，如果單純依靠財務(wù)部門進行管理，則有關(guān)經(jīng)濟管理決策的依據(jù)、執(zhí)行的效果、監(jiān)督職能的實現(xiàn)、問題改進的效果等都面臨著難以推行的情況。因此，一方面要提高財務(wù)部門在管理中的地位，并進一步賦予其一定的管理權(quán)限。在此基礎(chǔ)上組織相關(guān)部門共同參與，形成有利于決策執(zhí)行、互相監(jiān)督、集體協(xié)調(diào)的管理格局。

四、結(jié)語

當(dāng)前，我國公立醫(yī)院改革不斷深化，公立醫(yī)院的發(fā)展面臨復(fù)雜的形勢，公立醫(yī)院運用科學(xué)、合理、適用的經(jīng)濟管理，對于適應(yīng)形勢變化，維護醫(yī)院高效運轉(zhuǎn)，增強醫(yī)院發(fā)展創(chuàng)新的動力，具有重要的意義。但當(dāng)前醫(yī)院在經(jīng)濟管理方面還存在著模式陳舊、監(jiān)督弱化、主管部門難以開展工作等問題。依據(jù)有限理性理論、委托代理理論和公共意志學(xué)說，結(jié)合當(dāng)前公立醫(yī)院存在的問題，在組織架構(gòu)的選擇上，宜推行總會計師委派制，并建立以財務(wù)部門為核心、多個部門參與的的管理機制。

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（作者單位：汶上縣人民醫(yī)院）