胥延良

(平度市人力資源和社會(huì)保障局，山東 青島 266700)

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我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)研究

胥延良

(平度市人力資源和社會(huì)保障局，山東 青島 266700)

在全民醫(yī)保的大背景之下，人們對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的需求不斷增大，這也給社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展提出了巨大的難題。對(duì)多地市的調(diào)差分析并不難看出，大多數(shù)地區(qū)的合作項(xiàng)目目前尚不完善，商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)之中的優(yōu)勢(shì)并不能充分的體現(xiàn)出來(lái)。通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)可以使醫(yī)院的醫(yī)療方法和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)變得更加合理化，凸顯出醫(yī)療保險(xiǎn)為人民帶來(lái)的利益。在經(jīng)辦模式的基礎(chǔ)之上，不斷對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行完善和改進(jìn)，對(duì)于更好發(fā)揮政府的調(diào)節(jié)作用有著非常明顯的作用，還可以為發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)提供制度保證。本文對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性分析，闡述了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要經(jīng)辦模式，提出了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要做法，以供參考。

商業(yè)保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)；研究

1.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性分析

改革開(kāi)放以來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展以及社會(huì)的巨大進(jìn)步，我國(guó)人民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求也在不斷增多，在眾多促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)增多的因素中，醫(yī)療科學(xué)的進(jìn)步、政府政策的大力支持以及我國(guó)人口老齡化占據(jù)了主導(dǎo)地位。現(xiàn)階段，醫(yī)療需求日益增加，僅僅依靠社會(huì)醫(yī)療保很難滿(mǎn)人們的需求。對(duì)醫(yī)療保障體系進(jìn)行不斷的完善，真正保證每個(gè)公民都能享受到醫(yī)療保險(xiǎn)，滿(mǎn)足各個(gè)層次的人民對(duì)醫(yī)療的需求，是現(xiàn)階段實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的重中之重。

商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用效果顯著，占據(jù)著重要的地位，他能借助自身的優(yōu)勢(shì)很好的對(duì)我國(guó)龐大的醫(yī)療市場(chǎng)進(jìn)行調(diào)節(jié)和管理，因此得到了政府的高度重視。將商業(yè)保險(xiǎn)逐步發(fā)展為社會(huì)醫(yī)療保障體系之中的重要支柱，是現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保障所要達(dá)到的目標(biāo)之一。除此之外，商業(yè)保險(xiǎn)還能夠很好的對(duì)國(guó)家治理進(jìn)行輔助，充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，解決現(xiàn)在看病難、看病貴的難題，緩解醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，是構(gòu)建政府為主導(dǎo)、社會(huì)各界共同參與醫(yī)療保障體系的必由之路。新的制度經(jīng)濟(jì)學(xué)就認(rèn)為，制度應(yīng)該歸為一類(lèi)較為稀缺的資源，若是制度在某種程度上達(dá)到均衡，則會(huì)促進(jìn)國(guó)內(nèi)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速增長(zhǎng)，推動(dòng)人民生活質(zhì)量的提高。在國(guó)內(nèi)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)充分發(fā)揮其基本功能作用，通過(guò)國(guó)家制度上的協(xié)調(diào)，使商業(yè)保險(xiǎn)與國(guó)內(nèi)基本的醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行完美的銜接，共同服務(wù)于醫(yī)療大眾，推進(jìn)全民醫(yī)保的進(jìn)程。在政府部門(mén)的支持下，保險(xiǎn)公司參與到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之中，通過(guò)相關(guān)制度的制約，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療創(chuàng)新的目標(biāo)，在各種制度的安排之下來(lái)合理化的選擇，能夠促進(jìn)制度朝著更加合理、更加均衡的防線(xiàn)發(fā)展，確保醫(yī)療保險(xiǎn)落到實(shí)處。

2.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要經(jīng)辦模式

商業(yè)保險(xiǎn)參與到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之中的主要經(jīng)辦模式有基金管理模式、保險(xiǎn)合同模式以及混合模式三種?；鸸芾砟Ｊ较?，保險(xiǎn)公司收取一定的經(jīng)辦費(fèi)用，基金透支風(fēng)險(xiǎn)由政府承擔(dān)，是保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的常用模式。由于保險(xiǎn)公司控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)手段有限，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)凸現(xiàn)，是保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)的常用模式?；旌夏Ｊ较碌幕鹜钢эL(fēng)險(xiǎn)由政府和保險(xiǎn)公司分擔(dān)，實(shí)際操作中容易發(fā)生責(zé)任難以區(qū)分，行動(dòng)難以協(xié)調(diào)。在辦公形式上保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)常采用合署辦公。堅(jiān)持政府主導(dǎo)下的合署辦公模式有利于整合經(jīng)辦資源，更好發(fā)揮政府作用，保證經(jīng)辦工作不偏離社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公益性。在政府醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦公地點(diǎn)設(shè)立相對(duì)獨(dú)立的商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)中心，自主運(yùn)營(yíng)，是明確商業(yè)保險(xiǎn)獨(dú)立的經(jīng)辦主體地位，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用的前提。

3.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要做法

3.1 設(shè)置駐院代表

針對(duì)不同地方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，設(shè)置駐院代表，這樣可以實(shí)時(shí)掌握定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的動(dòng)態(tài)信息。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的駐院代表主要負(fù)責(zé)對(duì)參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員身份以及病患情況進(jìn)行仔細(xì)的審核，確保病人在醫(yī)院就診期間可以接受合理化的有效治療。同時(shí)還要檢查參保人員住院是否符合醫(yī)保的規(guī)章制度，避免一些定點(diǎn)醫(yī)療的機(jī)構(gòu)為了滿(mǎn)足自己的利益而降低病人入院的標(biāo)準(zhǔn)，為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)巨大的損失。其次要在病人治療的過(guò)程中加強(qiáng)監(jiān)督和管理，確保病情較為嚴(yán)重的患者能夠得到合理有效的治療，為患者提供良好的康復(fù)咨詢(xún)服務(wù)，致力于改善當(dāng)前形勢(shì)下緊張的醫(yī)患關(guān)系。

3.2 對(duì)異地就醫(yī)的行為進(jìn)行規(guī)范化處理

就目前的情況來(lái)看，異地就醫(yī)由于種種因素的影響，道德風(fēng)險(xiǎn)十分之高。因此商業(yè)保險(xiǎn)內(nèi)部成立巡視和檢查小組是非常有必要的，這樣可以對(duì)病人從住院到治療再到康復(fù)出院整個(gè)流程進(jìn)行透明化的監(jiān)督和管理。第一，本地參保人員轉(zhuǎn)向外地就醫(yī)，應(yīng)該提前向所投保的商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行報(bào)備，確保后期工作流程的順利進(jìn)行。轉(zhuǎn)向外地就醫(yī)的條件是本地參保人員的病患較為嚴(yán)重，本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法進(jìn)行有效的治療，當(dāng)本地院方開(kāi)具證明之后方可轉(zhuǎn)入異地醫(yī)院進(jìn)行治療。第二，商業(yè)保險(xiǎn)巡視小組要對(duì)患者是否真正轉(zhuǎn)入對(duì)異地就醫(yī)住院進(jìn)行核對(duì)，與所接受治療院方取得聯(lián)系。第三對(duì)與在外地就醫(yī)之后所申請(qǐng)的報(bào)銷(xiāo)憑證，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要進(jìn)行認(rèn)真審查，仔細(xì)認(rèn)真的完成目錄所對(duì)應(yīng)工作，保證報(bào)銷(xiāo)票據(jù)憑證的真實(shí)性。

3.3 構(gòu)建家庭醫(yī)生制度

通過(guò)家庭醫(yī)生制度的建立能夠?qū)⒈Ｈ藛T進(jìn)行健康管理，并且根據(jù)參保人員性別、年齡以及病史等資料對(duì)其進(jìn)行分級(jí)的診療。雖然最近的幾年之中，中央財(cái)政加大了對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的投入資金，但是看病難、看病貴這種現(xiàn)象在我國(guó)各地非但沒(méi)有減少，反而大大增加。究其原因主要是群眾對(duì)一些小的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不太信任，比如對(duì)農(nóng)村的合作醫(yī)療信任程度就相對(duì)較低，一旦患病都紛紛涌入當(dāng)?shù)厝?jí)醫(yī)院接受治療，由于就醫(yī)趨向的高度集中，導(dǎo)致一些醫(yī)療資源的浪費(fèi)，但這與基層醫(yī)療設(shè)施的不完善也有著密切的聯(lián)系。目前采用家庭醫(yī)生的制度能夠在很大程度上緩解目前形勢(shì)下看病難、看病貴的情況。保險(xiǎn)公司可以與地方三級(jí)醫(yī)院建立合作關(guān)系，聘請(qǐng)三級(jí)醫(yī)院內(nèi)的著名醫(yī)生為參保人員進(jìn)行檢查，并根據(jù)自身病史、性別、年齡以及工作環(huán)境等建立與自身健康狀況高度相符的健康檔案，并為參保人員提供健康教育，不定期看展健康講座，讓他們明白日常性行為習(xí)慣對(duì)于健康的重要性，并能簡(jiǎn)單了解一些病癥的臨床表現(xiàn)以及應(yīng)對(duì)突發(fā)病癥的方法，從養(yǎng)成健康習(xí)慣開(kāi)始，再到病人的康復(fù)治療，家庭醫(yī)生制度在這其中都發(fā)揮著不可或缺的作用。

3.4 采取新的辦法進(jìn)行審核和監(jiān)管

隨著我國(guó)全民醫(yī)保政策的實(shí)施，許多公民都參與到醫(yī)療保險(xiǎn)中來(lái)，醫(yī)療基金與過(guò)去相比大幅度增加，這也對(duì)醫(yī)療審核提出了巨大的挑戰(zhàn)。由于數(shù)據(jù)的龐大，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須要引入先進(jìn)的系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核算，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)備性。商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)用智能的審核系統(tǒng)，可以使審核與監(jiān)管的效率得到大幅度的提升。智能的審核系統(tǒng)是根據(jù)醫(yī)院臨床的過(guò)程設(shè)計(jì)而成的，與過(guò)去傳統(tǒng)的人工分析和審核制度相比，數(shù)據(jù)的精確性大幅度提升，失誤率明顯減少?？梢宰龅骄驮\數(shù)據(jù)的全部審核，減少不必要的損失。

3.5 對(duì)醫(yī)保支付制度進(jìn)行完善

醫(yī)保支付制度在很大程度上影響著全部醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的收入和支出，而且還能夠間接的影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，對(duì)醫(yī)療支付制度不斷進(jìn)行完善可以在很大程度上減輕醫(yī)療保險(xiǎn)的工作負(fù)擔(dān)。在支付制度上進(jìn)行總額管理能夠精確控制醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。在新的醫(yī)療改革的大前提之下，要求病人按照自己患病的種類(lèi)進(jìn)行付費(fèi)是當(dāng)前支付改革的重中之重，現(xiàn)階段大多數(shù)地區(qū)的試點(diǎn)醫(yī)院不認(rèn)同、不遵守商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的按病種收費(fèi)的新收費(fèi)措施，往往就會(huì)造成病人住院費(fèi)用過(guò)高。借助市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)制對(duì)醫(yī)療價(jià)格進(jìn)行平衡，可以迫使接受新的支付制度，在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，減少患者的負(fù)擔(dān)。

4.小結(jié)

就當(dāng)前的形式來(lái)看，我國(guó)新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度還存在著許多缺陷，比如說(shuō)供給不足和供給過(guò)剩相互矛盾和沖突，制度的供給不足僅僅是相對(duì)于新制度的總體需求來(lái)說(shuō)的，制度過(guò)剩則是說(shuō)明了目前現(xiàn)有的一些醫(yī)療保險(xiǎn)制度不能落到實(shí)處，不能為參保人員帶來(lái)切身利益，實(shí)施起來(lái)相對(duì)困難。根據(jù)國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)可以獲知，充分發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置過(guò)程中所起到的決定性作用，是非常有利于醫(yī)療保險(xiǎn)水平向著更高層次發(fā)展的，頂層設(shè)計(jì)支持商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，旨在實(shí)現(xiàn)管辦分開(kāi)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦效率。因此政府和市場(chǎng)應(yīng)分工明確，政府保證公平，市場(chǎng)實(shí)現(xiàn)效率，效率促進(jìn)公平，最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)更加公平可持續(xù)發(fā)展。

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