石 云，張 利，楊 黎，羅國(guó)軍，蔡文科，陳 瑜，陳小波，楊寶升，于 杰

自體心包片在心臟血管直視手術(shù)中的應(yīng)用

石 云，張 利，楊 黎，羅國(guó)軍，蔡文科，陳 瑜，陳小波，楊寶升，于 杰

目的探討心包補(bǔ)片在心臟、大血管直視手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法收集醫(yī)院1999年3月～2015年8月應(yīng)用新鮮自體心包片作為修補(bǔ)材料完成的體外循環(huán)下心臟、大血管直視手術(shù)患者1757例的病例資料，其中室間隔缺損910例，房間隔缺損680例，法洛四聯(lián)癥117例，心房黏液瘤18例，胸主動(dòng)脈瘤32例，對(duì)手術(shù)治療結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果平均主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（110.10±37.96）min，平均體外循環(huán)時(shí)間（122.46±66.01）min。術(shù)后10～60 d死亡46例，病死率4.1%。死亡原因：低心排血量綜合征24例，感染心內(nèi)膜炎9例，呼吸衰竭9例，深低溫停循環(huán)致術(shù)后腎衰4例。死亡病例與應(yīng)用自體心包材料無(wú)關(guān)。其他1711例治愈出院，總手術(shù)成功率97.4%。結(jié)論自體心包補(bǔ)片在心臟、大血管直視手術(shù)中的應(yīng)用安全有效，成功率高，患者預(yù)后較好。

心臟；血管；直視手術(shù)；自體心包；補(bǔ)片

體外循環(huán)下的心臟、大血管手術(shù)是現(xiàn)階段解決復(fù)雜心臟、大血管疾病的主要手術(shù)方式。心臟大血管補(bǔ)片在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用廣泛，目前常用的人工補(bǔ)片往往由聚酯纖維滌綸、聚四氟乙稀（PTFE）等合成材料構(gòu)成。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，人工補(bǔ)片具有材料強(qiáng)度低、排異反應(yīng)重、遠(yuǎn)期預(yù)后不佳及費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)，而將術(shù)中取得的心包片進(jìn)行簡(jiǎn)單處理制成的補(bǔ)片，在滿足手術(shù)要求的同時(shí)，還具有材質(zhì)強(qiáng)度高、無(wú)排異反應(yīng)、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)。為進(jìn)一步研究自體心包補(bǔ)片在心臟、大血管手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值和應(yīng)用前景，本研究收集了應(yīng)用新鮮自體心包片作為修補(bǔ)材料完成的體外循環(huán)下心臟、大血管直視手術(shù)共1757例，對(duì)手術(shù)治療結(jié)果進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 病例資料 成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院心胸外科自1999年3月至2015年8月完成體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)共1757例，其中男1035例，女722例；室間隔缺損（VSD）910例，房間隔缺損（ASD）680例，法洛四聯(lián)癥（TOF）117例，心房黏液瘤（AMO）18例，胸主動(dòng)脈瘤（TAA）32例；年齡300 d～63歲，其中嬰幼兒892例；體重8～63 kg，10 kg以下276例；術(shù)前心胸比例0.43～0.86，平均（0.59±0.07），0.6以上219例。肺血多的390例中，183例有不同程度的肺動(dòng)脈高壓。除18例心房黏液瘤、32例馬凡氏綜合征外，其余均為先天性心臟病患者（表1）。

表1 1 7 5 7例心內(nèi)直視手術(shù)患者臨床資料

1.2 補(bǔ)片的制備 轉(zhuǎn)流前通過(guò)心臟彩超評(píng)估心臟、大血管缺損面積，剪取略大于評(píng)估面積的心包片，去除表面脂肪和結(jié)締組織，經(jīng)0.5%戊二醛溶液10～20 min浸泡后，再用生理鹽水反復(fù)沖洗后備用。1.3 手術(shù)方法 全身低溫麻醉，體外循環(huán)下使用高鉀冷血液主動(dòng)脈根部灌注后，進(jìn)行心內(nèi)畸形根治術(shù)，VSD（含TOF的VSD）由右心房?jī)?nèi)修補(bǔ)。如三尖瓣前隔瓣影響VSD顯露，均沿瓣根3 mm處行月牙形剪開(kāi)，充分暴露缺損，采用上述制備的心包補(bǔ)片，用4/0雙針帶墊片縫線間斷褥式縫合，留最后一針待排左心室氣體后打結(jié)，將切開(kāi)的三尖瓣前隔瓣間斷縫合。由肺動(dòng)脈瓣上切開(kāi)肺動(dòng)脈，重建右心室流出道后，使用跨瓣環(huán)自體心包補(bǔ)片117例，右室流出道補(bǔ)片31例，均用4～5/0 Prolene線全周連續(xù)縫合；使用心包片制作主動(dòng)脈根部心房隧道32例。術(shù)畢關(guān)胸前，連續(xù)縫合中上部分心包，右室前區(qū)及心尖、心底部心包因制作補(bǔ)片導(dǎo)致面積變小，不做強(qiáng)行吻合，根據(jù)患者一般情況及手術(shù)需要留取心包窗，注意將心包腔與胸膜腔隔離。經(jīng)由心包開(kāi)窗處放置引流管1～2根至心包腔中，充分引流心包積液。牽拉兩側(cè)胸膜翻折，覆蓋于心包開(kāi)窗處。

2 結(jié)果

平均主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（110.10±37.96）min，平均體外循環(huán)時(shí)間（122.46±66.01）min。術(shù)后10～60 d死亡46例，病死率4.1%。死亡原因：低心排血量綜合征24例，感染心內(nèi)膜炎9例，呼吸衰竭9例，深低溫停循環(huán)致術(shù)后腎衰4例。術(shù)后1 w行超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)，6例VSD有1～3 mm的殘余漏。死亡病例和術(shù)后殘余漏與應(yīng)用自體心包材料無(wú)關(guān)，殘余漏與術(shù)者縫合技術(shù)操作原因有關(guān)。其他1711例治愈出院，總手術(shù)成功率97.4%。術(shù)后隨訪0.5～3年，956例無(wú)心功不全或殘余漏，余755例因?yàn)槠h(yuǎn)山區(qū)或省外患者失訪。

3 討論

目前心內(nèi)畸形補(bǔ)片和流出道加寬手術(shù)中應(yīng)用的替代材料為滌綸織物，存在抗原性、組織排異性，與組織貼敷親和力差、織物柔度差，沾血后硬度增加，織物縫合后針孔有間隙，易漏血等缺點(diǎn)。心包組織作為修補(bǔ)材料在神經(jīng)外科、泌尿外科和眼科手術(shù)中得到一定的運(yùn)用[1-3]，而在心臟外科過(guò)去使用較少[4]。進(jìn)口心包材料主要來(lái)源于牛和羊，少數(shù)為人尸體心包。目前國(guó)際上使用的商業(yè)化同種心包是從人尸體上獲取，經(jīng)過(guò)處理后供臨床使用。人同種心包其供體和宿主的同源性遠(yuǎn)優(yōu)于牛、羊等異種心包，且抗原性低，避免潛在的人畜共患病傳播的可能。但是同種心包的供體來(lái)源受限，還需由人體上提取后專門制作后留置備用，因供體原因易造成來(lái)源少、保管不便、制作費(fèi)時(shí)費(fèi)力，還需倫理學(xué)上認(rèn)可，有的患者心理恐懼他人心包材料不易接受，所以，在使用上受到了較大限制。

自體心包是一種自身的致密結(jié)締組織，主要由膠原和彈性纖維組成，與心肌血管組織有一定的相似性、共融性，生物相容性好。不需特殊術(shù)前準(zhǔn)備和要求，手術(shù)中就可完成制備。術(shù)中剪下的自體心包在使用前以0.6%戊二醛固定浸沒(méi)10 min，可殺死上皮細(xì)胞，且患者的接受度高，省時(shí)方便，并可根據(jù)手術(shù)需要在術(shù)前進(jìn)行初步裁剪塑性，應(yīng)用柔度好，縫合后貼敷完整，為手術(shù)操作帶來(lái)方便。

相對(duì)于其他補(bǔ)片，自體心包補(bǔ)片有其明顯優(yōu)勢(shì)：（1）源于患者自身，無(wú)排異性，符合倫理學(xué)，無(wú)抗原性；柔韌度好，不卷曲，易于塑形，與組織貼附完整；（2）自體組織易于獲得，易取易得，隨用隨取，費(fèi)用低，適合于廣大患病群體；（3）彈性柔軟，可以自我塑性，貼附性好，結(jié)構(gòu)致密，縫合操作相對(duì)簡(jiǎn)單，漏血少；（4）遠(yuǎn)期隨訪效果較優(yōu)，不遜于生物補(bǔ)片[5]。在不影響手術(shù)效果下，為節(jié)約成本，特別適合于經(jīng)濟(jì)不佳的患者，有良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

然而自體心包補(bǔ)片的應(yīng)用也存在一定局限性，部分心臟、大血管疾病患者因接受分期手術(shù)、二次手術(shù)而導(dǎo)致心包多次被切開(kāi)、開(kāi)窗、縫合，少數(shù)患者因心包腔感染導(dǎo)致心包發(fā)生炎性粘連，上述患者均難以取得面積足夠、質(zhì)地光滑、性質(zhì)良好的自體心包片。隨著人造生物補(bǔ)片技術(shù)的不斷進(jìn)步，生物補(bǔ)片的抗原性、生物相容性、抗張強(qiáng)度、補(bǔ)片厚度、平整程度、抗卷曲性、抗血栓性等已逐步改善，這使得其在心臟和大血管手術(shù)中的應(yīng)用逐漸廣泛。

自體心包補(bǔ)片手術(shù)適合于心包未受損，且為第一次心血管手術(shù)的患者，要求心包完整、光滑，面積足夠大。但有部分學(xué)者認(rèn)為[6]，在自體心包的應(yīng)用上，遠(yuǎn)期心包片會(huì)產(chǎn)生硬變的可能。本研究隨訪病例彩超尚未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象，但因隨訪時(shí)間最長(zhǎng)未超過(guò)15年，故手術(shù)后效果尚需進(jìn)一步完善論證。

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R 654.2

A

1004-0188（2016）12-1501-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.12.049

2016-06-23）

650032昆明，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院心胸外科（石 云，張 利，羅國(guó)軍，蔡文科，陳 瑜，陳小波，楊寶升，于 杰）；解放軍59醫(yī)院（楊 黎）

于 杰，E-mail:345979362@qq.com