姜艷萍，張印星，殷旭光

不同促排方案對(duì)PCOS不孕患者治療效果的比較

姜艷萍，張印星，殷旭光

目的探析不同促排方案治療多囊卵巢綜合征(PCOS)不孕患者的臨床療效。方法選擇我科收治的PCOS不孕患者93例作為研究對(duì)象，根據(jù)就診先后順序編號(hào)分為A組、B組與C組，各31例。A組應(yīng)用來(lái)曲唑片治療，B組應(yīng)用人絕經(jīng)期促性腺激素治療，C組聯(lián)合應(yīng)用來(lái)曲唑片與人絕經(jīng)期促性腺激素，3組在此基礎(chǔ)上均行宮腔內(nèi)人工授精術(shù)。比較3組優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、排卵數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度、妊娠結(jié)局[包括臨床妊娠率、流產(chǎn)率、卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)、多胎妊娠、異位妊娠]。結(jié)果A組優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、排卵數(shù)均低于C組(P＜0.05)，B組與C組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。3組治療前子宮內(nèi)膜厚度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；手術(shù)當(dāng)日A組與C組子宮內(nèi)膜厚度大于B組(均P＜0.05)。3組妊娠結(jié)局也均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。結(jié)論來(lái)曲唑片側(cè)重增加患者子宮內(nèi)膜厚度，但缺點(diǎn)為卵泡成熟率不高；注射用人絕經(jīng)期促性腺激素有較高促卵泡成熟率，但對(duì)子宮內(nèi)膜厚度增加作用較弱。二者聯(lián)合應(yīng)用既可增加子宮內(nèi)膜厚度，又可提高卵泡成熟率，可能有助于促進(jìn)臨床妊娠率的提高，為PCOS不孕患者理想治療方案之一。

多囊卵巢綜合征；不孕；來(lái)曲唑；人絕經(jīng)期促性腺激素

多囊卵巢綜合征(polycysticovarysyndrome，PCOS)在育齡婦女中發(fā)病率較高，約為6.6%～8.0%[1]。其為生殖內(nèi)分泌紊亂性疾病，也是導(dǎo)致女性無(wú)排卵性不孕的重要病因，患者以閉經(jīng)、持續(xù)性無(wú)排卵、高雄激素血癥為主要特征[2]。目前，該病的治療以促排卵方案聯(lián)合宮腔內(nèi)人工授精為主，可有效改善患者子宮功能，進(jìn)而促進(jìn)妊娠。但隨促排方案的不同，PCOS治療效果也存在較大差異。有研究提出[3]，聯(lián)合促排方案與單一促排方案相比效果更佳。本研究以我院收治的PCOS不孕患者93例為例，比較不同促排卵方案治療PCOS患者的臨床療效，以期篩選出最優(yōu)促排卵方案。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）PCOS符合荷蘭鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）未避孕且未孕時(shí)間≥1年；（3）輸卵管碘油造影結(jié)果示至少一側(cè)輸卵管通暢；（4）配偶精液檢查結(jié)果無(wú)異常；（5）月經(jīng)周期第1～3 d的性激素檢查結(jié)果無(wú)明顯異常；（6）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿配合研究，簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）免疫、輸卵管、宮頸、子宮扥因素所致不孕者；（2）有卵巢手術(shù)史；（3）合并子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連；（4）對(duì)治療藥物過(guò)敏者。

1.2 病例資料 選擇我科2011年2月～2014年2月收治的符合以上標(biāo)準(zhǔn)的PCOS不孕患者93例作為研究對(duì)象，根據(jù)患者就診先后順序用“1”、“2”、“3”進(jìn)行輪回編號(hào)，所有“1”號(hào)納入A組、所有“2”號(hào)納入B組、所有“3”號(hào)納入C組，各31例。A組年齡26～34（29.3±3.3）歲；體重指數(shù)21.3～24.5（22.8±1.1）kg/m2；不孕年限2～5（3.5±0.7）年。B組年齡27～36（29.6± 3.5）歲；體重指數(shù)21.0～24.8（22.6±1.3）kg/m2；不孕年限2～6（3.3±0.6）年。C組年齡25～35（29.7±3.0）歲；體重指數(shù)20.9～25.0（23.0±0.9）kg/m2；不孕年限在1～5（3.2±0.8）年。3組年齡、體重指數(shù)、不孕年限等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。1.3 治療方法

1.3.1 A組 應(yīng)用來(lái)曲唑片(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991001)治療：月經(jīng)周期第5 d或撤藥性出血第5 d后開(kāi)始口服，5 mg/d，連用5 d。

1.3.2 B組 應(yīng)用注射用人絕經(jīng)期促性腺激素(商品名樂(lè)寶得，麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H10940097)治療：溶于1～2 ml氯化鈉注射液進(jìn)行肌肉注射，75 U/次，1次/d，連用5 d。

1.3.3 C組 聯(lián)合應(yīng)用來(lái)曲唑片與注射用人絕經(jīng)期促性腺激素，方法及用量同上。

3組均于用藥5 d后行陰道B超檢查，結(jié)合卵泡發(fā)育情況對(duì)用藥劑量進(jìn)行調(diào)整，繼續(xù)用藥至人絨毛膜促性腺激素(hCG)日，結(jié)合卵泡生長(zhǎng)發(fā)育情況與宮頸黏液Insler評(píng)分，確定宮腔內(nèi)人工授精(IUI)手術(shù)時(shí)間。精子的收集采取上游法或密度梯度法，處理后前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)≥10×106/ml。

1.4 觀察指標(biāo) （1）優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、排卵數(shù)，于hCG日用陰道B超進(jìn)行檢測(cè)；（2）子宮內(nèi)膜厚度：分別在治療前及IUI手術(shù)當(dāng)日行陰道B超檢查測(cè)量；（3）妊娠結(jié)局：包括臨床妊娠率、流產(chǎn)率、卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)、多胎妊娠、異位妊娠。妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)：于IUI后2 w返院檢測(cè)血清hCG；hCG(+)者3 w后再行陰道B超檢查，如見(jiàn)宮內(nèi)孕囊或原始心管搏動(dòng)，則可判定為臨床妊娠?；颊逫UI后均定期回醫(yī)院檢查，記錄患者流產(chǎn)、OHSS、多胎妊娠、異位妊娠等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例和率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、排卵數(shù)的比較 A組優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、排卵數(shù)均低于B組和C組(P＜0.05)，而B(niǎo)組與C組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、排卵數(shù)比較(個(gè))

注: 與A組比較,①P＜0.05

2.2 3組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較 3組治療前子宮內(nèi)膜厚度的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；手術(shù)當(dāng)日A組與C組子宮內(nèi)膜厚度均大于B組 (P＜0.05，表2)。

表2 3組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較(mm）

2.3 3組妊娠結(jié)局比較 3組臨床妊娠率、流產(chǎn)率、OHSS、多胎妊娠與異位妊娠發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表3)。

表3 3組妊娠結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

PCOS為婦產(chǎn)科常見(jiàn)病，對(duì)育齡期女性造成較大困擾。目前臨床應(yīng)用的促排卵藥物敏感性不一，且各有優(yōu)缺點(diǎn)，探索一種臨床妊娠率較高且多胎妊娠與OHSS發(fā)生率較低的治療方案，對(duì)治療PCOS不孕患者意義重大[4-5]。

本研究結(jié)果顯示，在優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)與排卵數(shù)方面，B組與C組效果均優(yōu)于A組(P＜0.05)，提示注射用人絕經(jīng)期促性腺激素的促排卵作用優(yōu)于來(lái)曲唑片。有研究提出[6-7]，來(lái)曲唑片半衰期短，僅為48 h左右，具有較高單卵泡發(fā)育成熟率。因而應(yīng)用來(lái)曲唑片并出現(xiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡后，體內(nèi)雌激素水平大幅升高，會(huì)啟動(dòng)負(fù)反饋調(diào)節(jié)，最終使得卵泡刺激素釋放受到抑制，減少卵泡發(fā)育。

受精后5～6 d，受精卵發(fā)育成晚期囊胚，定位、黏附、侵入并著床。而子宮內(nèi)膜過(guò)薄則對(duì)受精卵的著床有不利影響，因而子宮內(nèi)膜厚度可在一定程度上反映子宮功能。經(jīng)治療后，A組與C組子宮內(nèi)膜厚度增加幅度均大于B組，提示來(lái)曲唑片的應(yīng)用有利于患者子宮內(nèi)膜的增厚。研究顯示[8-10]，來(lái)曲唑片在增大子宮內(nèi)膜增厚方面具有較佳效果，且其不阻斷雌激素受體，不會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜發(fā)育造成影響。有國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)[11]，來(lái)曲唑周期種植窗口子宮內(nèi)膜形態(tài)正常，子宮內(nèi)膜接受性的吞飲泡發(fā)育充分。本研究中應(yīng)用來(lái)曲唑進(jìn)行治療的A組與C組子宮內(nèi)膜厚度改善幅度均優(yōu)于僅采用注射用人絕經(jīng)期促性腺激素進(jìn)行治療的B組，與上述研究結(jié)論保持一致。但也有研究提出[12-13]，來(lái)曲唑片雖然利于子宮內(nèi)膜增厚，但由于卵泡成熟率低，因而臨床妊娠率難以提高，認(rèn)為在來(lái)曲唑片治療基礎(chǔ)上，促進(jìn)卵泡成熟非常關(guān)鍵。

在妊娠結(jié)局方面，3組臨床妊娠率、流產(chǎn)率、OHSS、多胎妊娠與異位妊娠發(fā)生率之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，我們認(rèn)為，這一結(jié)果的出現(xiàn)與所納入病例數(shù)較少有關(guān)，尚未凸顯出聯(lián)合用藥后再行IUI對(duì)患者妊娠率提高的潛在可能性。但本研究證實(shí)聯(lián)合組優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、排卵數(shù)大于A組，子宮內(nèi)膜厚度改善幅度大于B組，提示聯(lián)合用藥與單一用藥相比，可在促進(jìn)患者排卵的同時(shí)，增加子宮內(nèi)膜厚度，積極意義顯著。

綜上所述，來(lái)曲唑片側(cè)重增加患者子宮內(nèi)膜厚度，但缺點(diǎn)為卵泡成熟率不高；注射用人絕經(jīng)期促性腺激素有較高促卵泡成熟率，但對(duì)子宮內(nèi)膜厚度增加作用較弱。二者聯(lián)合應(yīng)用既可增加子宮內(nèi)膜厚度，又可提高卵泡成熟率，可能有助于促進(jìn)臨床妊娠率的提高，可作為PCOS不孕患者首選治療方案。

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Efficacy of different ovulation promotion plans on PCOS infertile patients

Jiang Yanping,Zhang Yinxing,Yin Xuguang Department of Gynecology,Huangshi Central Hospital,Huangshi,Hubei,435000, China

Objective To explore the efficacy of different ovulation promotion plans on polycystic ovary syndrome(PCOS) infertile patients.MethodsA total of 93 PCOS infertile patients admitted to our department were selected and numbered and divided into group A,group B and group C(n=31,respectively)according to their clinic sequences.Group A was treated with letrozole tablets, group B with human menopausal gonadotropin therapy,and group C with letrozole tablets combined with human menopausal gonadotropin therapy.Besides,all of the three groups received intrauterine insemination.The number of dominant follicle,number of eggs ovulated,endometrial thickness and pregnancy outcome [including clinical pregnancy rate,abortion rate,ovarian hyperstimulation syndrome(OHSS),multifetation and eccyesis]in the three groups were compared.ResultsThe number of dominant follicle and that of eggs ovulated in group A were significantly lower than those in group C(P＜0.05),but there was no significant difference between groups B and C(P＞0.05).There was no significant difference in endometrial thickness among the three groups before the treatment(P＞0.05);the endometrial thickness in groups A and C on the operation day were significantly greater than that in group B(P＜0.05).There was no significant difference in the pregnancy outcome in the three groups(P＞0.05).ConclusionLetrozole tablets focuses on increasing the endometrial thickness of patients,but the drawback is that the follicular maturation rate is not high;human menopausal gonadotropin therapy for injection has a higher follicle maturation rate,but its increasing effects on endometrial thickness are weak.The combined application of the two methods can increase the endometrial thickness and increase follicular maturation rate,may be helpful in promoting the improvement of clinical pregnancy rate,thus it is one of the ideal treatments for PCOS infertile patients.

PCOS;infertility;letrozole;human menopausal gonadotropin therapy

R 711

A

1004-0188（2016）12-1457-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.12.032

2016-06-14）

435000湖北 黃石，黃石市中心醫(yī)院婦科

姜艷萍，E-mail：1307988701@qq.com